麻醉科護士參與咽喉手術術中麻醉管理的實踐探索

□ 王晨WANG Chen 宗邵杰ZONG Shao-jie 李駿LI Jun 宋赫SONG He 王明亞WANG Ming-ya 鄭虹彩ZHENG Hong-cai 張靜ZHANG Jing

耳鼻咽喉頭頸外科因其咽喉手術特殊性，常需要與麻醉科共用氣道，同時因手術方式、手術部位、氣管插管等原因造成患者氣道局部組織水腫或炎癥反應，術后發生喉痙攣、急性喉阻塞等危急情況幾率增加，氣道并發癥風險極高[1]。充分的圍手術期麻醉管理可減少患者術后發生氣道并發癥的風險、縮短患者住院時間、減少再入院風險，節約醫療資源。麻醉護理是配合現代麻醉學發展的一個嶄新的護理分支學科[2]，氣道管理也是臨床護理重點關注領域。近年研究表明，麻醉科護士配合麻醉醫生開展圍手術期麻醉管理工作，既可提高麻醉工作效率，又可減少麻醉醫生工作負擔[3]。國家連續頒布政策性文件支持有條件的醫療機構設立麻醉護理崗位，在麻醉醫師的指導下從事圍手術期護理、疼痛患者管理等麻醉護理工作[4-5]。但手術間麻醉科護士的工作內涵尚無統一標準，本研究擬探討麻醉科護士進入手術間協助參與行咽喉手術患者麻醉配合的安全性和可靠性，為拓展麻醉科護士在手術間內的工作內容提供依據。

資料與方法

1.一般資料。選擇2022 年1—6 月在我院住院行咽喉手術的患者為研究對象。納入標準：年齡18～70 歲，初次接受手術治療；美國麻醉醫師協會(ASA)分級?-∥級；神志清楚，具備正常的表達與溝通能力；行動自如，知情同意參與本研究。排除標準：排除語言功能障礙或患有精神系統疾病患者或者查證資料信息不全的患者。手術間參與麻醉的人員配合由麻醉住院總醫生隨機排班確定，此研究將2022年1—6 月在耳鼻喉科手術間一線為麻醉學住院醫師參與管理的80 例患者作為對照組，一線為手術間麻醉科護士參與管理的78 例患者為觀察組，其中麻醉科護士均具備5 年以上臨床工作經驗，接受過系統性護理學和麻醉學專科知識、麻醉監測、急救技術和相關操作技能的專科培訓并取得資格認證。

2.干預方法。(1)對照組。手術前一天，由麻醉醫生訪視患者，進行麻醉風險評估及麻醉術前準備指導，指導患者簽署麻醉同意書、術后鎮痛方案同意書，同時告知患者麻醉方案及面臨的麻醉風險。手術日由麻醉學住院醫師完成麻醉前準備工作，配合麻醉主治醫生完成麻醉誘導過程，進行手術過程麻醉記錄，手術結束后完成麻醉拔管過程及患者蘇醒期評估，送回病房。(2)觀察組。在對照組術前一天麻醉醫生訪視基礎上，手術日由一名經系統培訓的麻醉科護士配合麻醉醫生完成患者咽喉手術圍術期麻醉管理，但不行獨立麻醉操作或麻醉決策，不進行超出護士條例的操作。具體工作內容如下：①與患者有效溝通。在手術日患者進入手術間后，連接心電監護，與患者充分溝通。如口頭宣教全身麻醉的過程、氣管導管的作用、蘇醒期咽喉不適感以及配合氣管拔除的注意事項，告知患者減輕術后咽喉不適措施，緩解患者圍手術期存在的緊張焦慮情緒。囑患者張口、仰頭，評估患者張口度、頭頸部活動，尤其詢問患者有無活動性牙齒、或合并過敏性鼻炎、哮喘等既往病史。②麻醉前用物準備。與麻醉醫生、手術醫生充分溝通患者氣道相關疾病史及氣道狀況，充分用物準備。常規準備硬鏡喉鏡、注射器、口咽通氣道、吸痰管、負壓吸引系統、氣管導管(經口氣道插管的患者，根據患者體重身高盡可能選用配合手術需要小型號氣管導管，如6.0#，6.5#；經鼻氣管插管的患者，根據患者鼻孔大小盡可能選用5.5#，6.0#氣道導管)、奧布卡因凝膠、2%利多卡因。如評估為困難氣道患者，還應準備可視喉鏡、視可尼等插管用具；如有哮喘病史患者，準備硫酸沙丁胺醇噴劑。③插管時密切配合。麻醉前由麻醉醫生使用2%利多卡因行鼻咽部表面麻醉，后行麻醉誘導，期間配合麻醉醫生調整麻醉機控制通氣模式、呼吸頻率、潮氣量等，充分麻醉后，為麻醉醫生準備奧布卡因凝膠潤滑氣管導管，麻醉醫生再行氣管插管。待氣管導管前端進入聲門后，麻醉科護士拔出導絲，麻醉醫生調整導管位置，置于合適深度，麻醉科護士行氣囊充氣，監測氣囊壓力并上報麻醉醫生，注意確保氣管導管的氣囊完全封閉氣道，防止術中血液或分泌物掉落入氣管內。配合麻醉醫生再次聽診檢查氣管導管位置，并妥善固定。注意對經鼻氣管插管患者，麻醉前與患者評估鼻腔通暢情況，并強調經鼻氣管插管前局部麻醉注意事項，一般使用1%鹽酸丁卡因20mg 與麻黃堿注射液10mg混合后浸潤棉簽，再將棉簽逐支插入浸潤鼻腔，起到鼻部黏膜局部麻醉、收縮血管等作用，注意動作輕柔，勿損傷鼻甲。再次與麻醉醫生確定手術中患者機械通氣呼吸相關參數。④手術中觀察、監測與保溫措施。參與圍麻醉手術過程，就需關注手術醫生手術方式及切除病變部位，因為喉部手術切除范圍的大小對呼吸道的影響不一樣，此外還應關注手術醫生使用低溫等離子射頻技術還是使用二氧化碳激光類技術。特別是使用二氧化碳激光類手術時，吸入氧濃度調整至30%以下，避免氧濃度過高發生燒傷氣道不良事件，有建議氣管導管氣囊改為水囊，便于觀察激光有無破壞氣囊[6-7]。在不同技術基礎上再通過應用支撐喉鏡使視野清晰，達到微創手術的目的。注意支撐喉鏡放入過程極其容易引起迷走反射，嚴密監測患者心率的變化，避免出現嚴重心血管反應。如發現患者心率突然下降至45 次/分以下時，及時遵醫囑靜脈推注阿托品，保持足夠麻醉深度。手術過程中還需要嚴格為患者保暖措施，避免低體溫發生，并記錄手術時長及出血情況，研究表明手術時間長于3小時，發生氣道炎癥及肺部并發癥的可能性大[6]。手術結束時，由手術醫生在可視狀態下，吸凈口咽部分泌物。⑤拔管時配合。等待患者肌力、意識、呼吸均恢復方可拔管，拔管前配合麻醉醫生再次吸凈患者口腔內分泌物。由麻醉醫生拔除氣管導管，備用口咽或鼻咽通氣道，拔管后立即給予患者面罩吸氧。特別是有阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者在蘇醒后先行漏氣試驗，保證患者氣道通暢，并且無出血或血液、分泌物潴留，符合要求再行拔管；對于不能確保患者拔管后有良好的通氣或患者口咽部水腫明顯患者，可預先放置氣管導管引導導管再行拔管，并做好再插管及氣管切開準備；對于咽喉部水腫嚴重患者還建議帶氣管導管轉入ICU 繼續觀察治療。⑥手術后蘇醒期管理。在麻醉復蘇期為患者提供病情監測與治療護理，直至患者達到轉回病房標準。拔除氣管導管后，麻醉科護士觀察識別并協助醫生處理早期麻醉/手術并發癥、復蘇后患者轉運護送與交接等護理服務。特別對于咽喉部手術患者手術后應避免仰臥位，建議側臥位或床頭抬高30 度半臥位，一是保持上呼吸道通暢，二是患者可以及時吐出口腔內分泌物，避免產生分泌物下滑至咽喉部引起異物感、惡心等不適。加強患者離室前脈搏氧飽和度與分泌物觀察，避免存在低氧血癥、出現活動性出血等。⑦緊急氣道反應處理。合并哮喘、可疑哮喘患者因受手術和麻醉的影響發生氣道高反應幾率大，可術前使用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑吸入2 撳。如術中突發氣道高反應，應去除誘發因素(暫停刺激操作)、加深麻醉（增大七氟烷的吸入濃度）、高流量純氧通氣和改變機械通氣的吸呼比1 ∶2～3，以保證足夠的時間呼氣，必要時可行手法通氣。聯合藥物治療，可緊急靜脈或聯合吸入糖皮質激素及支氣管舒張劑。若氣管拔管后出現喉痙攣或喉鳴音，麻醉科護士立即輕托患者下頜，面罩加壓吸氧，通知麻醉科醫生，遵醫囑處理。

3.評價方法。(1)總結158 例患者麻醉時長、出血量、氣管拔管后手術室內停留時長。(2)發生如喉痙攣、舌后墜、急性氣道梗阻等并發癥及不良事件發生率。術后靜息疼痛情況以視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale,VAS)進行評估，以VAS 評分0 分為無痛，1～3 分為Ⅰ級疼痛，輕微疼痛，可忍受，4～6 分為Ⅱ級疼痛，疼痛可影響睡眠，尚可忍受，7～10 分為Ⅲ級疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。當患者評分≥4 分時，需要麻醉醫生使用止痛藥物緩解疼痛。(3)麻醉醫生對助手工作滿意度，分別從物品準備充分性、病情觀察能力、醫囑處理及時性、溝通能力等方面進行總體評價，采用Likert 5級評分，從1～5進行評分，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意。

4.統計學方法。采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數和百分率表示；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗進行分析，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者基本資料。兩組患者在年齡、性別、ASA分級、手術類型方面不存在統計學差異，詳見表1。

表1 患者基本情況

2.兩組患者圍手術麻醉期相關指標。兩組患者在麻醉時長、出血量以及患者手術結束后停留時長方面差異無統計學意義(p＞0.05)。從兩組患者麻醉結局比較，158 例手術過程順利，對照組出現1 例喉痙攣和舌后墜，觀察組出現2 例舌后墜，均在麻醉醫生指導下及時處理，未再出現急性呼吸道梗阻等嚴重并發癥，兩組患者生命體征平穩，均順利轉回病房。比較兩組蘇醒時靜息下咽喉部疼痛(VAS)評分(小于4 分)以及麻醉醫生對助手配合滿意度評分(滿分為5 分)p＞0.05，差異無統計學意義。但主管麻醉醫生對手術間麻醉科護士助手工作非常滿意評價為71 人次，占比91%，肯定麻醉科護士工作配合溝通及時，有效提高手術麻醉效率，保障患者手術安全，詳見表2。

表2 圍手術期兩組患者相關指標比較

討論

1.麻醉科護士參與咽喉部手術麻醉管理的前提和優勢。參與手術間麻醉管理的麻醉科護士必須是具備充足臨床護理經驗、經過系統麻醉知識與麻醉臨床實踐培訓的。研究顯示[8-9]手術間麻醉科護士觀察細致、遵從醫囑性強、應急處理到位等護理特性受到麻醉醫生認可，對于異常情況的及時反饋以及配合麻醉醫生處理，保障患者圍手術期麻醉的安全與有效。如結合手術特點，采用針對性管理措施，因為耳鼻喉咽喉科手術的特殊性，手術中嚴密監測患者氣道壓力控制在20cmH2O 以內，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者可控制在30cmH2O 以內，盡可能減少機械通氣產生的氣道壓力，同時手術中盡可能減少吸入純氧的時長，減少肺部損傷[6]。OSA 患者是高危人群，需協助麻醉醫生充分對手術后患者蘇醒程度、肌松狀態的評估，充分吸引患者口腔分泌物，保障呼吸道通暢；發現拔管后有舌根后墜明顯的患者通知醫生及時給予口咽通氣道、抬高上半身或側臥，繼續給氧等方式保證氣道通暢[10-11]；加強患者出手術室前口腔分泌物的觀察，及時發現有無出血風險。在患者返回病房后，應用ERSA 最新理念，同病房護士溝通給予舒適臥位，增加患者術后舒適度，并重點宣教加強對患者注意呼吸頻率及胸廓起伏的觀察，完成圍手術期連續性護理。在研究中發現麻醉科護士對于患者術后并發癥觀察優于年輕麻醉學住院醫師，可能與其長期訓練、積累臨床經驗有關，在由麻醉科護士參與的咽喉部圍手術期麻醉并發癥與麻醉學住院醫師參與的不存在統計學差異。

2.麻醉科護士參與圍手術期麻醉管理的迫切需要。國家衛生健康委員會醫療應急司司長郭燕紅曾指出，在我國對麻醉學發展及麻醉專科護士的培養和崗位設置的問題到了非實施不可的階段，這既是醫療發展的需要，也是護理學發展的需要，更是保障患者生命安全的需要[12]。近年來隨著手術量持續增長與患者對麻醉醫療需求增加，麻醉醫生面對巨大壓力，麻醉科護士出現極大緩解麻醉醫生臨床工作壓力。研究發現麻醉科護士在協同麻醉醫生管理ASA?-∥級患者配合默契，也可提升麻醉效果[8]，與本研究結論一致。護理特色應用到圍手術期過程中，實現護理連續性，將氣道管理、蘇醒前護理、人文關懷等護理理念及時應用與圍手術期麻醉管理，同時能將護理與麻醉實踐結合。良好溝通能力與共情能力緩解患者情緒，能正確評估患者手術前焦慮緊張情緒，針對患者不同表現進行溝通化解[13]；復蘇期針對患者的咽喉部不適的有效指導、深呼吸訓練等可以緩解患者恐懼情緒。快速反應能力協助麻醉醫生針對困難氣道采取不同措施、準備用物及時。麻醉科護士是更專業更系統的專科護士，也促進護理向新領域的探討。當然根據相關政策規定[4-5]，手術間麻醉科護士在麻醉醫生指導下開展圍手術期護理工作，記錄患者生命體征及其他相關指標，并遵醫囑處理，但研究發現這樣配合方式不影響患者手術時長、麻醉時長以及患者術后蘇醒時間，相較于麻醉學住院醫師，麻醉科護士對麻醉醫生的麻醉計劃執行力更強，溝通更有效，反饋更及時，也是麻醉醫生對麻醉科護士參與圍手術期麻醉管理工作滿意度高的因素，與孫貴芝研究結論相似[14]。

結論

近年來為滿足日益增長的手術需求和緩解麻醉醫生短缺問題，國家衛生健康委等相關管理部門關于加強麻醉醫療服務建設等政策性文件，鼓勵支持麻醉護理發展。麻醉科護士行麻醉前準備、協助麻醉誘導和氣管插管、麻醉操作等配合工作，可有效緩解麻醉科醫生工作壓力，積累豐富的麻醉護理經驗協助麻醉醫生管理圍手術期患者，提高麻醉效果，保障患者安全。特別是在耳鼻咽喉頭頸外科的咽喉部手術中，麻醉科護士自身觀察細致、遵醫囑性強、判斷反應能力，有效配合麻醉科醫生做好圍手術期的麻醉管理工作，包括患者交流、麻醉前物品準備、氣管插管配合、手術中觀察監測以為拔除氣管導管以及麻醉蘇醒期的繼續監測與病房護理人員交接溝通等工作。熟悉麻醉相關流程及注意事項，必要時配合麻醉醫生進行搶救等任務，保證患者圍手術期麻醉管理的安全性與高效性。