振幅整合腦電圖聯合NSE、S100B、BAEP及NBNA對新生兒高膽紅素血癥腦損傷的診斷價值*

何 柳,談麗菊,鄭 迪,劉新梅,張 瑤,王 莎,唐 民,李玉仙,石 浩△

(成都市金牛區婦幼保健院:1.新生兒科;2.檢驗科,四川 成都 610031)

新生兒高膽紅素血癥是發展中國家新生兒最常見的疾病之一。目前,該病在我國的發病率為50%～80%,但發達國家中仍有65%的發病率[1-2]。目前,早期發現的高膽紅素血癥一般表現為良性,如果發現不及時,游離的膽紅素可透過血腦屏障在腦內沉積,導致神經系統受損,從而導致膽紅素腦病,嚴重影響新生兒的生存率[3]。如何有效控制風險因素,提前早期膽紅素腦病的診斷率一直是國內外兒科醫生重點關注的問題。美國《兒科學2022年指導方案》中指出,超過80%的新生兒會有一定程度的黃疸,鑒于高膽紅素血癥可導致急性膽紅素腦病和核黃疸,對所有新生兒進場仔細檢測并愿意適當的治療至關重要[4]。我國于2014年也提出了《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》,其中明確表示血清總膽紅素對于個體的危害性受多種因素影響,不能用一個固定值作為干預標準[5]。但也有研究表明,此指導意見對降低嚴重高膽紅素血癥患兒的發生率起到作用,而膽紅素腦病的發生率無明顯下降,提示高膽紅素血癥患兒除了總膽紅素水平過高以外或可有其他危險因素的存在[6]。早期診斷和及時有效干預是減少后遺癥的關鍵。目前,典型癥狀的新生兒急性膽紅素腦病診斷并不困難,困難之處在于出現癥狀之前進行預測及對警告期癥狀的甄別[7]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇成都市金牛區婦幼保健院2020年8月至2021年8月新生兒科收住院的胎齡≥35周,出生體重≥2 500 g的重度、極重度及危險性高膽紅素血癥患兒。且排除嚴重先天遺傳代謝性疾病、其他神經系統疾病及有永久性耳聾家族史、耳廓或外耳道畸形者。

1.1.1納入標準 需同時具備以下條件:(1)胎齡≥35周;(2)體重≥2 500 g;(3)小時膽紅素水平超過95%百分位(高危區間)定義為高膽紅素血癥,且以間接膽紅素升高為主,直接膽紅素/總膽紅素<0.2;(4)血清總膽紅素峰值≥342 μmol/L(第1天20 mg)。

1.1.2排除標準 滿足以下任何一條:(1)未達到膽紅素腦病的血清膽紅素閾值,即血清總膽紅素峰值<342 μmol/L(第1天20 mg);(2)自動出院或死亡者;(3)患遺傳代謝性疾病,如遺傳性球形紅細胞增多癥、甲狀腺功能減退、染色體病等;(4)患神經系統疾病,重度缺氧缺血性腦病、顱內出血、顱內感染等導致神經損害;(5)有永久性耳聾家族史、耳廓或外耳道畸形。

1.2方法

1.2.1振幅整合腦電圖(aEEG)檢查聯合神經元烯醇化酶(NSE)、S100鈣結合蛋白B(S100B) 入選患兒均于入院時及入院后72 h分別2次抽取血清標本5 mL,4 ℃離心10 min,收集血清。收集的血清保存在-80 ℃的冰箱中以備后用。 根據試劑盒說明書使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)測定血清中NSE和S100B的含量,并根據吸光度值和標準曲線測定細胞因子的濃度。所有樣品重復3次檢測。ELISA試劑盒用于研究 NSE 和 S100B 蛋白水平(上海生工,貨號:D711158、D711181)。入院后48 h內于暖箱內進行aEEG 監測。新生兒aEEG結果分為3個等級。(1)正常:連續跟蹤時,最小幅度高于5 mV,最大幅度在10～25 mV;或間歇跟蹤時,最小幅度低于5 mV,最大幅度高于10 mV;(2)輕微異常:正常背景下預期胎齡(胎齡>30周)新生兒的睡眠-覺醒周期不在正常睡眠-覺醒周期范圍內;(3)發育異常背景跟蹤伴突然抑制模式,最小幅度在0～2 mV,最大幅度大于25 mV,以及在低壓跡線中,最小幅度低于5 mV,最大幅度低于<10 mV。

1.2.2腦干聽覺誘發電位(BAEP)監測 由兒保科醫生在不知患兒臨床病史的情況下,使用丹麥MADSEN AccuScreen聽力檢測儀在小兒自然入眠后進行,電極常規放置,進行檢測。單耳輸入疏波短聲,常規強波75 dB聽力級(nHL),波寬0.1 ms,重復率為11.4/s,帶通濾波150～300 Hz,疊加2 000次,解析時間15～20 ms,對側耳施于35 Db nHL白嗓音掩蔽。BAEP 異常判斷標準:(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良,重復性差;(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對潛伏期(PL)及潛伏期(IPL)大于對照組+2.5 s;(3) 雙側V波左右耳的PL和IPL的耳間潛伏期差(ILD)>0.4 ms;(4)(Ⅲ-Ⅴ)/(Ⅰ-Ⅲ)>1;(5)同側Ⅴ波與Ⅰ波波幅比<0.5。其中任意一項異常,則為異常。

1.2.3新生兒行為神經評定(NBNA)評分 NBNA評分由1名兒保科醫生及1名新生兒科具有NBNA評分資質副主任醫師2人同日內分別按鮑氏方法在環境安靜、溫暖的室內于喂奶后1 h進行。NBNA包括行為能力(6項共12分)、主動肌張力(4 項共8分)、被動肌張力(4項,共8分);原始反射(3項,共6分);一般估價(3項,共6分)。每項評分為3個分度,即0、1、2分,滿分為40分。正常新生兒≥37分,評分≤35分為異常。

1.2.4診斷價值分析 分析aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA在兩組新生兒之間的差異,然后利用受試者工作特征(ROC)曲線分析對新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價值。

1.3統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析,分類變量采用χ2檢驗,并使用χ2檢驗比較比例。 連續性變量采用雙樣本等方差檢驗,并采用獨立樣本t檢驗。應用ROC曲線分析相關指標的診斷效能。 采用Pearson相關分析探討aEEG結果與NSE、S100B的相關性。P<0.05為差異有統計學意義,相關系數越接近1表示相關性越強。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 腦損傷組和非腦損傷組在性別、年齡及出生體重方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組新生兒aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA結果 腦損傷組新生兒具有更高水平的NSE和S100B(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組NSE和S100B水平比較

兩組aEEG結果顯示,腦損傷組中正常比例顯著低于非腦損傷組(P<0.05),而腦損傷組中的中度異常新生兒顯著多于非腦損傷組(P<0.05)。此外,BAEP分析結果顯示,腦損傷組中的異常BAEP新生兒更多,而非腦損傷組中全部正常(P<0.05)。NBNA評分顯示,腦損傷組中1例新生兒異常,而非腦損傷組中無一例異常(P<0.05)。見表2。

表2 兩組主要結局比較

2.3aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA對腦損傷的診斷價值 ROC曲線分析,aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA對新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價值。見表3。

表3 診斷價值分析

aEEG、S100B、NSE及BAEP單獨診斷新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價值都較高,曲線下面積(AUC)分別為0.896、0.734、0.720、0.750。相比之下,NBNA的診斷價值較差,AUC為0.550。此外,聯合5種因素的AUC為0.993。見圖2。

2.4aEEG、NSE和S100B之間的相關性 腦損傷組中S100B與NSE呈顯著正相關(r=0.686,P=0.028),而在S100B和aEEG及NSE和aEEG之間也呈正相關,但差異無統計學意義(P>0.05)。見圖3。

圖3 腦損傷組中aEEG、NSE、S100B之間的皮爾森相關性

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥致腦損傷一般主要由于膽紅素改變血腦屏障的通透性,進入腦組織,從而抑制相關的氧化和能量代謝等途徑[8]。臨床上多以血清總膽紅素水平制定新生兒高膽紅素血癥的治療和干預方案,輔以腦干聽覺誘發電位及頭顱磁共振成像檢查作為膽紅素腦病的診斷手段[9]。但是該方法存在檢查結果滯后、成本較高等缺點[10]。而且,早期的低膽紅素水平也可能會誘發腦損傷。因此,通過對一些神經學指標的檢測有助于早期識別腦損傷。NSE和S100B作為腦組織損傷的特異性指標,能夠反映腦損傷的程度,已得到廣泛認可[11-12]。

本研究中,新生兒高膽紅素血癥致腦損傷后,其aEEG的結果會出現顯著性異常。因此,aEEG可能是新生兒膽紅素腦病的一個重要預測指標。此外,還觀察到新生兒腦損傷組NSE和S100B的水平也呈現顯著性上升,可能是由于游離的膽紅素穿透血腦屏幕,破壞了神經系統所致。這一結果提示針對新生兒膽紅素腦病的治療不應僅僅局限于總膽紅素水平,還應注意是否出現神經系統方面的功能障礙。BAEP的變化是膽紅素急性毒性作用的最早期表現,同時也是患兒聽力損傷的靈敏指標[13]。因此,BAEP對急性膽紅素腦病的診斷具有較高價值,同時也能準確反映神經系統損傷的情況[14]。本研究發現,相對于非腦損傷組,腦損傷組具有更高的BAEP異常率。但考慮到急性膽紅素腦病患兒病情常極其危重,需持續給予藍光治療等。因此,該方法難以在早期進行床邊及時檢測,BAEP也不能作為單一的檢測方式對急性膽紅素腦病進行早期診斷。NBNA評分是鮑秀蘭醫生20世紀80年代根據BREAZELTON和TISON的方法,結合自己的經驗,創立的一套便于我國開展并已被普遍接受的新生兒行為神經檢查評價方法[15]。NBNA可早期發現新生兒腦功能異常并預測預后[16]。但存在檢測環境(安靜、半暗)、專業知識要求高及結果易受檢查人員主觀因素影響等特點[17]。因此,NBNA不能作為單一的檢測方式進行早期膽紅素腦病的診斷。本研究結果表明,NBNA異常在腦損傷組出現更多。此外,ROC曲線分析顯示,aEEG的AUC為S100B、NSE、BAEP。當其單獨作為診斷指標時,AUC為0.896,靈敏度為80.00%,特異性為98.21%;S100B分別為0.734、60.00%、80.36%;NSE分別為0.720、50.00%、87.50%;BAEP分別為0.750、50.00%、100.00%。提示這些指標在單獨診斷時具有一定的診斷價值。而NBNA的診斷價值較小(AUC為0.550,靈敏度為10.00%,特異性為100.00%)。但是,當聯合5個指標進行分析時,AUC為0.993,靈敏度為100.00%,特異性為98.21%,說明聯合5個指標對診斷新生兒高膽紅素血癥致腦損傷具有較高的診斷價值。此外,相關性分析顯示腦損傷組NSE和S100B之間呈顯著正相關。

然而,這項研究存在著一些局限性。首先,本研究缺乏健康的新生兒進行對照,需要在未來的研究中進一步探討。其次,考慮本研究納入的腦損傷患者人數有限,需要更大樣本量的實驗來進一步增加該項研究結果的說服力。此外,對于相關性分析,仍然缺乏進一步的機制研究,有待未來進一步探索。

綜上所述,aEEG聯合NSE、S100B、BAEP及NBNA對新生兒高膽紅素血癥所致的腦損傷具有較好的診斷價值。