DRG/DIP形勢下病案首頁對信息化技術的新需求*

李光應,唐 琦,龍姿沖,鄭博文,趙煥敏,慕華橋

(重慶市婦幼保健院/重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院,重慶 401147)

近年來,隨著醫療費用支付方式的改革、醫院績效考核的不斷推進及主要診斷正確率納入醫療質量安全目標任務之一,作為目前醫療信息中具有全國統一接口標準的病案首頁[1-2],其重要性不言而喻。因此,如何提高病案首頁的質量成為工作的重點。病案首頁的信息系統包括兩部分:臨床醫生錄入端和病案首頁管理端,其中每個環節分別包含錄入及質控模塊等。以醫院績效考核為例,病案首頁的字段多達800多條,其中包含大量的邏輯規則,相關質控條件可以達到成百上千條,僅僅依靠人工填寫及質控已不能滿足醫院病案質量管理的需求。因此,在新形勢下病案首頁急需智能質控及信息化技術的支持。本文就如何利用信息化提高病案首頁質量進行探討,以期進一步提高病案首頁質量。

1 病案首頁質量可以通過信息化手段來實現

病案首頁的質量包括及時性、真實性、準確性、完整性、規范性、標準性、邏輯性等[3],這“七性”相互交融,密不可分,且均可通過網絡信息化設置實現。病案首頁的及時性可以通過系統設定的時限,定時提醒醫生及時完成首頁;其真實性、準確性可以通過提取醫院相關信息系統數據進行質控,保證填寫的數據與事實真實、準確一致;其完整性可以通過設置首頁相關字段必填及非必填來保障實施;規范性和標準性可按照國家相關規定設置相應的字段及值域范圍,保證數據與國家相關要求保持一致;邏輯性可以通過系統按照本身內容及相關字段間設定邏輯判斷條件自動進行判定,來提高病案首頁數據質量。

2 利用信息化提升病案首頁質量的具體措施

2.1病案首頁字段的設定 隨著醫院及上級各個部門對病案首頁的重視,病案首頁的字段數量接連不斷地增加,造成了現在很多病案首頁軟件系統設定的字段已經不能滿足醫院及國家規定的相關需求,存在字段不夠或者不準確的現象。同時病案管理相關軟件公司[4]為了便于維護,系統字段都是固定的,醫院不能根據需求進行修改或者添加,只能通過軟件公司進行維護。這樣通過軟件公司維護就存在不及時、程序繁瑣、溝通不便甚至難以落地實施等情況,因此需要能讓醫院根據實際情況修改及增加字段的功能,以保證病案首頁質量的完整性。

2.2病案首頁字段值域范圍的維護 國家對病案首頁所有字段都有一個統一的值域范圍規定,在很多病案首頁的系統中,病案首頁相關字段的值域范圍與國家最新標準的值域范圍差距很大,甚至未按照國家最新值域范圍進行設定,因此需要首頁相關字段的值域范圍必須及時與國家的值域范圍保持一致,這樣才能保證數據質量的規范性及標準性。

2.3醫療衛生機構相關系統的交互 現在不少醫生端錄入病案首頁僅僅與HIS進行部分數據連接,不能與其他醫療軟件進行數據交互,不僅造成其他系統中已有的信息資源浪費,還需要臨床醫生手工填寫。這就導致醫生工作量巨大,完成一份病案首頁需要長達0.5 h,還不能通過醫院其他相關系統對首頁數據進行驗證。北京某院開展了病案首頁操作信息自動提取工作,“其他手術/操作”填報準確率提高至100%[5]。因此從醫院相關系統如電子病歷[6]、手麻系統、醫院信息系統(HIS)[7]、醫學影像系統(PACS)和實驗室信息系統(LIS)等[8]直接提取相關數據非常必要,這樣才能保證病案首頁數據的真實性和邏輯性。

2.4病案首頁的智能質控 病案首頁的智能質控是提高病案首頁質量最為重要的一環,完整準確的病案首頁智能質控功能非常關鍵。病案首頁數據涉及幾百個不重復的字段,各種需求的質控條件成百上千條,臨床醫生或病案管理人員只能對其中一部分進行準確質控,做不到對病案首頁信息進行全面、不遺漏的質控,所以必須加強對病案首頁內容的智能質控功能。

2.4.1質控內容 智能質控的內容包括:(1)字段值域范圍;(2) ICD編碼規則;(3)醫保結算清單要求;(4)數據間邏輯校驗規則;(5)通過提取醫囑進行判斷;(6)通過費用進行判斷;(7)通過檢驗檢查結果進行判斷;(8)通過電子病歷進行判斷;(9)國家醫院質量監測系統(HQMS)接口要求;(10) DRG或DIP相關需求。質控條件醫院根據需求可以自行修改、增加和刪減,不用完全通過軟件公司升級程序,增加醫療機構自主性,能根據相關規定實時調整質控條件,不再受制于軟件公司,因此需要病案首頁相關軟件設計要求性更高,開放性更高,功能更完善。

2.4.2質控環節與流程 現在很多單位都忽略了作為數據源頭的醫生錄入端,病案首頁醫生錄入端只有一些簡單的邏輯質控功能,只起到錄入作用。雖然病案管理端的質控功能相對多一些,但距離更高規范化要求差距很大。病案首頁智能質控需要加強并前移,增加醫生錄入端的質控,因此需要分為事前質控及終末質控。

2.4.2.1事前質控 將質控過程前移到病案首頁醫生錄入端中,由臨床醫生在進行填寫及提交病案首頁時進行質控,通過完整性、邏輯性、相關醫療系統數據判斷、DRG或DIP預分組、編碼相關等規則全面審核病案首頁質量,隨時能發現病案首頁問題,提示糾正并及時修改,做到問題病案首頁不出科。

2.4.2.2終末質控 病案管理端對提交的病案首頁再次進行智能質控,對病案首頁進行監督管理,統計質控問題,在病案科(室)末端形成閉環,將病案首頁問題進行循環審核,將多次質控的問題進行對比分析,直至首頁問題內容全部得以改正,保證病案首頁數據的質量。

2.4.2.3質控工作流程的改進 現在很多醫院的病案首頁都是由臨床醫生填寫打印出來經科室人工質控后,電子病案首頁隨紙質病案首頁一起提交到病案科(室),病案管理人員(編碼員、質控醫師等)經過人工質控發現問題后再將問題反饋給臨床醫生進行修改,病案管理人員更多的是進行事后質控。因此需要信息化改進流程,讓病案管理人員參與到事前質控,臨床醫生填寫完病案首頁后提交給病案科(室),經病案管理人員審核后方可打印病案首頁,再歸檔紙質病案首頁到病案科(室)。

2.4.3DRG或DIP預分組 隨著醫療保險支付改革的推進,醫院將不可避免地施行按DRG或DIP進行醫保費用支付[9-10],為了保障醫療保險支付改革的順利推進,在病案首頁醫生端及管理端進行DRG或DIP預分組十分必要,讓醫生及病案管理人員及時了解預分組情況,這樣才能保證醫院實際產生的費用與醫保報銷的費用差別不至于過大。

2.5病案首頁的統計 病案首頁管理系統的統計報表基本上都是程序固定的,不能查看其報表的統計口徑及具體的統計過程,統計口徑因軟件公司的不同,理解也不同,造成軟件間數據差異較大[11-12]。并且存在如果統計口徑根據實際需求一旦有變化,就很難及時得到修改的情況。另外,病案首頁的數據查詢統計功能雖然很多公司的軟件都能實現復合查詢功能,但大部分公司的軟件只能滿足一些簡單的統計,一些復雜的復合查詢就很難做到。這就給信息化提出了更高的要求,需要信息化的軟件包容程度更高,功能交互考慮更全面。

2.6病案首頁的上報 醫院不僅需要統計查詢病案首頁數據,還兼向相關上級部門進行上報任務。目前需要上報的首頁接口種類就有國家直報衛生系統、公立醫院績效考核、醫療成本監測、HQMS、醫保結算清單等[13]。這些上報存在以下問題:(1)不同的上報接口標準不盡相同,有的甚至差異很大,如疾病編碼要求,公立醫院績效考核和醫保結算清單的編碼差別很大,編碼庫的版本截然不同,需要通過映射對碼等方式才能完成數據的上報。(2)上報的接口標準不是一成不變的,隨時在更新調整,很多需要上報時進行調整修改。(3)不同的病案首頁軟件公司在開發接口時,存在理解上的差異,開發出的接口就可能存在問題。因此需要軟件公司在開發上報接口時,能讓醫院隨時查看并能修改,以滿足上報需求。

2.7病案無紙化 隨著醫療信息化技術的發展,目前不少醫院已上線病案無紙化管理系統,該系統利用信息化技術把患者全部的診療信息進行集成處理,實現病案的全流程無紙化閉環管理,將徹底改變病案的管理模式。實行病案無紙化需要多元化系統和技術的支撐[14],打破了醫院各軟件系統信息孤島的現狀,從而加強了病案首頁的數據獲取。

綜上所述,隨著對病案首頁質量的要求越來越多、越來越高,為了提高病案首頁質量,需要更多不斷更新的信息化進行支撐。借助于高度發展的信息化不斷加強病案首頁的智能質控,包含從前端醫生填寫到終端病案科(室)歸檔的全環節質控,以保障醫療衛生機構病案首頁的質量達到各方面的需求。