失效模式與效應分析在早產兒精細化護理中的應用研究*

張 歡,王新剛,丁玉燕

(酒泉市人民醫院,甘肅 酒泉 735000)

《全球早產兒報告(2012)》中指出:“全球每年有1 500萬早產兒出生,發生率為10%左右”,我國的發生率為7%～8%[1-2]。精細化護理通過程序化、標準化、信息化的手段使護理質量精準、高效、持續運行,在新生兒重癥監護室(NICU)應用精細化護理,有助于早產兒各系統穩定,避免外界不良刺激,促進其生長發育[3]。本院NICU在精細化護理的實施中,出現早產兒母乳喂養率低、手衛生依從性差等問題。失效模式與效應分析(FMEA)作為一種前瞻性分析管理模式,通過發現問題、優化流程并解決問題來提升醫療服務質量[4-5],為解決早產兒精細化護理存在的問題,嘗試將FMEA應用其中,利用團隊協作的方法,對現行早產兒精細化護理潛在失效模式、原因、影響因素進行分析,制定相應防范措施,從而達到前饋控制的目的,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年2月收治于本院新生兒科的1 120例早產兒作作為研究對象。納入標準:(1)胎齡<37周,出生體重<2 500 g;(2)生后24 h內收治新生兒科;(3)出院隨訪至矯正胎齡3個月;(4)家長知情并同意該研究。排除標準:(1)早產兒有先天性缺陷、遺傳代謝性疾病、畸形等情況;(2)住院期間要求提前出院或死亡者;(3)住院期間接受外科手術治療者。根據入院先后順序,將2022年1-7月符合納入標準的562例早產兒為對照組;2022年8月至2023年2月符合納入標準的558例早產兒為觀察組。本研究經醫院倫理委員會批準實施(JYKY-2022009),并簽署知情告知同意書。

1.2方法 對照組采用未經FMEA優化的早產兒精細化護理措施,包括實施宮內轉運及早期生命支持、個體性發育照顧及評估、管路集束化護理、腸內腸外營養支持管理、醫院感染防控措施落實、家庭參與式照護、出院管理等規范化措施,具體措施均出自《實用新生兒護理學》[6]。觀察組采用FMEA優化的早產兒精細化護理措施。

1.2.1成立早產兒精細化護理項目小組 由護理部主任1人、新生兒科主任1人、護士長1人、質控組長1人、新生兒專科護士3人,共7人組成,其中碩士研究生1人,本科6人,工作年限8～23年,小組成員均通過FMEA相關知識培訓及考核,考核均合格,能熟練掌握FMEA相關知識及臨床應用。以“早產兒精細化護理”為主題,回顧性收集相關資料,根據并發癥發生率,醫生、護士滿意度,通過頭腦風暴,利用根因分析法匯總出近端原因,包括26項失效原因。見圖1。

圖1 早產兒精細化護理根因分析

1.2.2計算風險優先指數(RPN) 使用RPN量化每項失效模式對患兒造成的風險,影響的嚴重程度(S)表示問題的嚴重度,發生的可能性(O)表示發生頻率,檢測(D)表示偵測難度,RPN=S×O×D,S、O、D的等級分均為1～10分,取值在1～1 000,1分表示沒影響,不可能發生,非常容易檢測,10分表示嚴重影響,極易發生,非常難檢測,RPN分值越大,表示風險越高,對RPN>125的關鍵環節優化并落實改進措施[1,7]。早產兒精細化護理失效模式前7位分析結果。見表1。

表1 早產兒精細化護理失效分析結果

1.2.3根據得出的風險點及失效模式,基于FEMA的對策與持續改進措施 運用頭腦風暴法分析討論,擬定行動計劃并實施。(1)開展家庭參與式照顧,護士由照護者轉變為教育咨詢者,重視認識和意識的矯正,提高人文素養和工作主動性,與父母建立合作關系,安排經驗豐富的護士床旁授課,向父母講述早產兒日常照護技能和知識,并使其參與其中,如換尿布、喂奶、沐浴、撫觸、擺放體位等,優化病區家屬使用通道、休息區和就餐區,2個溫箱之間屏風遮擋,在床旁設置舒適的靠椅,讓家長參加醫生查房,參與制訂照護計劃,在注重早產兒疾病治療的同時,關注父母心理及出院后居家護理能力及康復能力的訓練[8]。(2)有針對性地做好母親認知和心理干預,定期開展健康大講堂,強化母乳喂養宣教,教會正確吸奶、儲奶,送奶的方法,讓家長體驗喂奶[9],提供泵奶母乳采集的器具和場所,營造輕松家庭氛圍,動員家庭成員共同參與,鼓勵母親學會袋鼠式護理,獲取早產兒母親的初乳用于口腔免疫療法。如無明確腸道病變,出生后第1天開始腸道微量喂養,正確評估患兒攝入奶量與母乳吸乳量。(3)加強體位管理的培訓,采用PPT教學,在床旁進行一對一指導,基于個體化需求選擇體位,提供最少干擾的治療性體位,出生后第1周內均為平臥位,保持中線體位,頸下墊水枕,鼻吸氣體位,肩膀向內,雙手靠近臉頰,髖關節向內,雙腿向內彎、及時更換體位。制作三階梯擺位卷,側臥墊體位等體位輔助工具,頭中線/頭高腳低位(床頭抬高≤30°),頸/軀干下墊水枕(階梯式),手靠近嘴邊,更換體位時平托起,平放下。(4)建立手衛生知-信-行鏈條,修訂完善手衛生管理制度,增設腳踏式洗手池,干手紙,護手霜,制定手衛生執行質量控制標準,擠壓免洗手消毒凝膠時,一手擠壓,一手接免洗手消毒凝膠,保持手與出液口安全距離,將各病房手消出庫量作為考核指標,現場隨機或定期督查,并及時反饋。同時,患兒區域粘貼手衛生策略海報和標識,做好超聲、放射、聽力篩查等相關科室人員的手衛生監督,定期考核正確率。(5)早產兒放置于早產兒室,蓋好遮光布,控制燈光強度,房間呈“暗室”,調低監護儀、呼吸機報警音量,降低說話及用物時聲音分貝,專人接觸患兒,懸掛“閑人免進”標識。及時查看皮膚情況,每日更換身下襯墊棉布(提前放入暖箱預熱),暖箱監測體溫,保持膚溫傳感線正確貼合,維持體溫在36.5～37.2 ℃,若膚溫不在此范圍時需耳溫儀復測體溫。(6)加強護理人員疼痛意識的建立及愛傷觀念,日常操作時動作規范、輕柔,使用鳥巢護理,撫觸護理,減少應激反應,穩定早產兒情緒,及時與醫生溝通疼痛評分結果,按照分值給予藥物鎮痛。

1.2.4評定指標

1.2.4.1并發癥發生情況 責任護士統計患兒住院期間喂養不耐受、支氣管肺發育不良(BPD)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、顱內出血、敗血癥[10]等并發癥發生情況。

1.2.4.2生長發育指標 觀察患兒出院時及出院1、3個月體重、身長及頭圍變化。

1.2.4.3精細化護理策略滿意度調查 根據相關文獻[11-12]并結合臨床工作實際,經過小組討論,征詢專家意見制作醫生、護士精細化護理策略滿意度調查問卷表,該問卷的信度Cronbach′s α系數為 0.856,內容效度CVI為0.820,使用微信公眾平臺發布,出院當天進行調查,問卷包括宮內轉運及早期生命支持(8個條目)、個體化發育照顧及評估(10個條目)、管路集束化護理(5個條目)、腸內腸外營養支持管理(6個條目)、醫院感染防控(10個條目)、家庭參與式照護(11個條目)6個維度進行賦分,每個條目從非常滿意到不滿意分別賦分2～0分,根據滿意度自行選擇,滿分100分,非常滿意:80～100分;基本滿意:60～<80分;不滿意:0～<60分;總滿意率=(非常滿意+基本滿意)/n×100%。

2 結 果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒性別、胎齡、出生體重等基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2兩組患兒生長發育指標比較 觀察組患兒出院時生長發育指標與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05),出院1、3個月生長發育指標均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒生長發育指標比較

2.3兩組患兒并發癥發生情況比較 觀察組患兒喂養不耐受、BPD、NEC、顱內出血、敗血癥發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組患兒醫生、護士滿意度比較 觀察組患兒醫生、護士滿意度均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒醫生、護士滿意度比較

3 討 論

3.1FEAM在早產兒精細化護理的應用能最大限度地滿足生長發育需要 觀察組患兒出院3個月體重、生長、頭圍指標均明顯優于對照組(P<0.05)。FEAM優化的精細化護理通過程序化、標準化手段使得護理措施精準、高效實施,實施中要求醫務人員主動思考,把握每一個與患兒及醫療質量相關的細節,從點滴處入手,通過提供盡可能最小刺激化的措施,維持各系統穩定,患兒各項生長發育指標穩步增長,同時,也逐漸成為醫護人員潛意識行為。

3.2FMEA精細化護理能有效降低早產兒相關并發癥發生率 該研究根據26個失效模式,計算匯總各潛在原因的RPN值,查找到7個分值大于125分的高危環節,并通過RPN值顯示的問題制定預防和改進措施,并發癥的發生率由13.35%下降至5.38%。隨著新生兒急危重癥醫學的日益發展,早產兒生存率大大提高,但由于早產兒各系統器官功能發育不完善,極易發生BPD、NEC、晚發型敗血癥等并發癥,嚴重者影響早產兒生存率和遠期預后[13-14]。FEAM利用數據確定和評估潛在的問題,通過糾正風險因素以及優化流程達到改進目標[15],其強調“事前預防”而非“事后彌補”,改進后,整個精細化護理過程更加專業化、細致化,顯著降低了早產兒并發癥的發生,NICU護士對早產兒護理的信心和照護能力也隨之增加。

3.3FMEA在早產兒精細化護理中的應用有效提升了醫護滿意率 該研究中,醫護滿意度由95.02%提升至99.64%。作為早產兒的守護者,預見性地避免對早產兒的各種刺激是護理工作的重心,護士在參與該研究時,通過團隊成員共同確定失效因素,制定并實施改進方案,提高了護理人員發現風險、解決問題的能力,還增強了團隊協作氛圍,容易被醫護人員接納,適應優質護理服務不斷落地的需求,對高質量落實精細化護理服務有積極影響。

總之,FMEA被美國醫療風險管理協會2002年推薦為醫療機構最佳風險指南[11],其通過及時發現精細化護理中存在的風險,采取防范措施,持續改進流程,保證優質護理質量,是對“瞬時質量”管理的最好詮釋,通過臨床實施,更好地促進了早產兒生長發育,降低并發癥,在提高早產兒護理質量上有積極作用,值得臨床推廣應用。但該研究對患兒的生長發育指標只追蹤至矯正胎齡3個月,后期小組成員將不斷應用PDCA循環,提升精細化護理內涵,優化護理服務質量。