合并心包積液及胸腔積液的血液病患兒行胸腔鏡手術1例報道

王 祥,余 帥,鐘 良,杜藝敏

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院:1.麻醉科;2.心胸外科;3.護理部,湖北 武漢 430000)

對于合并大量心包積液和胸腔積液的患者往往需要行胸腔鏡手術治療,在胸腔鏡下行心包切開引流時,圍手術期麻醉需要警惕:麻醉誘導期間出現心動過緩和低血壓、圍手術期血流動力學劇烈波動,術后復張性肺水腫等。圍手術期超聲可以觀察心包積液量和胸腔積液量、床旁監測心肺功能,評估術后肺部并發癥等。麻醉醫生在圍手術期需要根據患者情況,制訂個體化的麻醉方案,與外科醫生緊密配合,確保患兒圍手術期生命安全。

1 臨床資料

患兒,男,16歲,體重47 kg,身高174 cm。主訴為:確診急性淋巴細胞性白血病2年余,返院輸血。現病史:患兒于2019年12月在外院診斷為急性淋巴細胞性白血病,然后按序開始化療,化療期間予以抗感染、輸血、提高白細胞水平等治療,期間仍有反復發熱等不適,患兒于2022年8月26日在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院血液內科門診復查,門診以“急性淋巴細胞性白血病”收入院。入院后完善體格檢查:體溫36.4 ℃、呼吸21次/分、脈搏109次/分,血壓102/61 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患兒發育良好,營養中等,神志清楚,面色蒼白,呼吸音正常,雙肺未聞及干濕性啰音,心律整齊,心音正常,心臟雜音未聞及,腹部外形正常,肝脾肋下未觸及,脊柱及四肢活動正常,病理征陰性。入院后完善實驗室檢查,血常規提示紅細胞計數2.32×1012L-1、血紅蛋白73 g/L、白細胞計數1.68×109L-1、血小板43×109L-1,C反應蛋白14.95 mg/L,肝功能提示總蛋白62.3 g/L、白蛋白45g/L。心電圖提示:竇性心律,正常心電圖。心臟彩色多普勒超聲提示:左室稍大、左室功能正常、心包積液(建議復查)。肺部CT(圖1)提示:雙肺肺炎、右肺部分實變,右側胸腔積液及心包積液、氣管性支氣管。急診床旁胸部超聲提示:雙側胸腔積液,右側量較大(坐位時,右側胸腔腋后線至肩胛線可見無回聲區,最大前后徑4.5 cm,其內可見肺葉飄動),右下肺呈實樣變。患兒目前偶訴胸悶,存在多漿膜腔積液,有縱隔壓迫致呼吸困難、心臟壓塞等風險,遂請心胸外科醫生會診,會診意見為:建議完善術前檢查,擇期在全身麻醉下行胸腔鏡探查術。

圖1 肺部CT

麻醉及手術經過:患兒入手術室后常規吸氧、行心電監護,開放靜脈通道。在局部麻醉下行右側橈動脈穿刺并連接動脈換能器持續監測動脈血壓,麻醉誘導藥物為依托咪酯10 mg、芬太尼0.2 mg、順勢阿曲庫銨12 mg,3 min后行氣管插管,置入6.5號單腔氣管導管,深度固定在22 cm。調整呼吸機通氣模式為PCV-VG模式,潮氣量設置為300 mL,呼吸頻率16次/分,根據血氣分析及呼氣末CO2調整通氣參數。術中持續泵注異丙酚6 mg/(kg·h)復合瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min),同時吸入七氟醚1%維持麻醉,術中間斷追加肌松劑。麻醉誘導平穩后,取左側臥位,常規消毒鋪巾,建立人工氣胸,期間麻醉機提示氣道壓力最高至30 cm H2O,血氣分析提示CO2分壓高至60 mm Hg,調整吸入氧濃度為100%,術中氧飽和度維持在90%以上。胸腔鏡下可見血性胸腔積液,吸引器吸引約1 000 mL,同時可見右肺與前胸壁廣泛粘連,分離胸膜粘連后檢查心包,可見心包顯飽滿,提起并打開心包,吸引心包積液約200 mL。術畢沖洗胸腔,逐層縫合胸壁。術中輸注林格液體1 500 mL,術中出血50 mL,手術時間1.5 h,尿量300 mL。術畢將患兒調整為平臥位,麻醉醫生進行膨肺、吸引口腔及氣管內分泌物,停麻醉藥后,待患兒呼吸平穩后拔除氣管導管送入心胸外科監護室。術畢床旁超聲提示胸腔積液、心包積液術后。于次日隨訪,患兒無并發癥,病情平穩后擇期轉入血液內科繼續治療。

2 討 論

兒童白血病主要以急性淋巴細胞性白血病為主,其次為急性髓細胞性白血病[1]。臨床表現主要為貧血、發熱、感染、肝脾淋巴結腫大等,有部分患兒髓外的臨床表現為多漿膜腔積液如心包積液[2]。白血病的治療主要以化療為主,治療期間需要注意化療藥物的不良反應,尤其是蒽環類化療藥如柔紅霉素,可以造成心電圖異常、心肌酶及心功能的異常。對于擬行手術的白血病患兒,術前需要回顧病史,了解病程進展及治療效果。對于化療的患兒其免疫力往往較低下,臨床麻醉操作過程中需要嚴格無菌操作,避免院內感染和多重耐藥菌感染。其次要關注患兒血常規檢查及凝血功能,避免在臨床穿刺操作過程中或有創操作時,由于血小板及凝血功能異常造成血腫及相關并發癥。

正常情況下,心包的臟壁兩層之間有少量的漿液。心包積液的病理生理改變為:當心包積液量較大時,會影響心臟舒張功能,限制右心血液回流,進而出現低心排和代償性心率增快,而靜脈回心血量減少時,血液則瘀滯在腹腔及門靜脈系統。相應的臨床癥狀為心音遙遠低鈍、靜脈壓升高、頸靜脈怒張、奇脈(吸停脈)等。對于擬行心包切開術的患者,麻醉及圍手術期需要警惕:術前合并呼吸困難、入室時低氧及低血壓、心房/心室壓迫是心包積液患兒圍手術期發生不良事件的危險因素[3]。其次,在麻醉誘導時,由于大多數全身麻醉藥具有心血管系統抑制作用,對于心包填塞的患兒,全身麻醉藥應選擇對循環抑制輕的藥物如依托咪酯、咪唑安定、氯胺酮、泮庫溴銨等。氯胺酮可以激活交感系統而增加心輸出量,從而減少低血壓的發生。泮庫溴銨可使心率輕度增快,配伍使用其他全麻藥時對循環系統抑制輕。此外,還需要注意:在麻醉誘導期正壓通氣有時可能是致死性的,因為正壓通氣會使靜脈回流進一步減少,而出現低血壓及休克的危急情況。術前需要維持足夠的血容量以維持前負荷,必要時使用心血管活性藥物來維持心輸出量。術中剝離心包時,可能發生大出血、心律失常、急性右心衰等危急情況[4],必要時使用體外循環技術(CPB)或體外膜肺氧合技術(ECMO)。若合并心包縮窄或粘連,需注意術中術者的操作步驟,警惕手術相關的并發癥,如心包剝脫后回心血量驟增引起的循環衰竭。心包剝脫后維持出入量平衡即可,術畢仍需警惕復張性肺水腫的發生。對于行胸腔鏡手術的患者,麻醉醫生需要掌握剖胸和側臥位對呼吸和循環的影響,根據術者要求決定是否需要行單肺通氣(OLV),如需行單肺通氣,要盡量減少圍手術期低氧血癥及急性肺損傷(ALI)的發生,合理的通氣參數設置能有效降低低氧血癥和高碳酸血癥的發生[5]。術畢需要綜合評估,待患者的血流動力學穩定及自主呼吸恢復良好后,可酌情拔除氣管導管。

圍手術期床旁超聲(POCUS)對于合并心包積液及胸腔積液的患兒行胸腔鏡手術有重大應用價值。在術前,床旁超聲可用于評估心包積液量和胸腔積液量。通過經胸壁超聲心動圖(TTE)檢查,選擇心尖四腔心切面或劍突下四腔心切面可見整個心包腔內積液量[6]:心包積液量較少時(<100 mL),心包積液常聚集在左心室后壁及房室瓣環遠端;大量心包積液(>500 mL)時,除左心室后壁,其他部位如左房后壁也可見液性暗區,甚至出現心臟擺動。心臟超聲除了評估心包積液量外還可觀察心臟的瓣膜、心室腔、心室壁等結構,評估心臟的收縮及舒張功能,也可在心臟超聲實時引導下行心包穿刺術。此外,術中還可使用經食道超聲檢查(TEE)評估心功能狀態[7],經食道超聲相對于體表超聲的優勢是可以實時連續的監測心功能,術中能在直視下觀測心臟泵血情況,尤其是心包填塞時可能會出現心率減慢及心臟射血無力的情況,還可以通過評估下腔靜脈(IVC)及下腔靜脈變異率來評估中心靜脈壓及血容量狀態。

近年來,床旁肺超聲(LUS)在圍手術期的應用有了極大的進展,常見的肺超聲征象為A線、B線、肺實變、窗簾征、蝙蝠征、肺組織肝樣變等。當出現胸腔積液時,胸腔內可見無回聲區,壁胸膜和臟胸膜分開[8]。少量胸腔積液(<500 mL)表現為仰臥位液體寬度<20 mm,或者坐位液體不超過膈頂。當液體寬度>40 mm或坐位液體超過第6肋間隙時,提示大量胸腔積液(>1 000 mL)。床旁肺超聲除了評估胸腔積液量外,也可在超聲引導下行胸膜腔穿刺術。此外,可根據術中不同時點的肺超聲圖像的異常改變,指導呼吸機參數的設置,比如通過肺復張手法,可使肺部超聲征象從肺實變(碎片征或支氣管充氣征)改變至肺充氣狀態(碎片征減少或消失),也可對胸前區各部位進行肺超聲掃查后進行綜合評分,對肺內通氣狀態進行半定量評估,從而指導呼吸機參數的設置[9]即實施保護性肺通氣策略(LPVS)、行個體化的呼氣末正壓(PEEP)的滴定、實施肺復張策略(RMs)。術畢,通過床旁超聲綜合評估心、肺、膈肌等器官的功能狀態,可有效預測術后能否拔出氣管導管,評估術后是否出現呼吸困難的情況[10],通過測量不同時間點膈肌厚度(吸氣末和呼氣末)、膈肌移動度并計算出膈肌厚度變化率(DTF),用以指導臨床上拔管撤機的時機。

結合該病例,術前已通過心臟超聲檢查和肺超聲檢查評估心包積液量和胸腔積液量,在麻醉誘導前即進行了橈動脈穿刺,如此能快速評估圍手術期血流動力學的變化。在麻醉誘導時,既要避免因為麻醉過淺造成心動過速而出現低心排的狀況,又要避免麻醉過深造成心臟抑制出現心動過緩及低血壓休克的情況。術中合理設置呼吸機參數,進行合理的液體管理,控制適當的麻醉深度,維持圍手術期血流動力學穩定,通過與外科醫生、護士的緊密配合,順利完成該例胸腔鏡手術,術畢再次行床旁超聲檢查評估積液量,避免術后肺水腫的發生,確保患兒圍手術期生命安全。