基于PERMA 模式的護理干預對中青年腦卒中病人病恥感和日常生活能力的影響

鄭子秀，宋潤珞，高 焱，趙云肖，康 靜，李舒鑫，于 從*

1.河南科技大學護理學院,河南 471000；2.內蒙古包鋼醫院；3.河南科技大學第一附屬醫院；4.深圳市第二人民醫院

腦卒中是中青年致殘的首位病因[1]，全球腦卒中的發病呈現年輕化趨勢[2-3]。中青年作為社會的中堅力量，承擔著重要的社會和家庭責任，約80%的腦卒中病人有輕度至中度的病恥感[4]，病恥感導致病人孤獨、封閉，與社會隔離[5]，對康復治療的積極性和主動性下降[5]，成為病人康復的主要障礙因素[6]，同時也給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，降低中青年腦卒中病人的病恥感、提高病人的日常生活獨立性是腦卒中后康復的主要目標[7]。目前，腦卒中病恥感的研究主要是降低負性情緒[8]，但收效甚微。PERMA 模式[9]起源于積極心理學，由積極情緒（P）、投入（E）、關系（R）、意義（M）和成就（A）5 個要素組成，是一種基于個人力量、優勢、潛力、興趣、特征和差異的實踐模式，通過挖掘病人自身潛力、提升積極情緒，該模式在住院病人[8]、醫護人員[10-11]、護理教育[12]和個案護理[13]等應用效果顯著。本研究以PERMA 模式為理論基礎，構建護理干預方案，探索該方案改善中青年腦卒中病人病恥感和日常活動能力的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法，選取2022 年2 月—8 月在深圳市某三級甲等綜合醫院康復科住院且符合標準的中青年腦卒中病人為研究對象。通過查閱文獻，根據腦卒中病恥感病人類試驗性研究結果[14]，設β=0.1，把握度(1-β)=90%，顯著性水準雙側α=0.05，采用G*power3.1軟件計算后總樣本量為120 例，按10%的脫落率計算，應納入132 例，干預組和對照組各66 例。其中2022 年2 月—5 月 住 院 的66 例 病 人 為 對 照 組，2022 年6 月—8月住院的66例病人為干預組。納入標準：1）年齡18～＜65 歲[15]；2）符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019[16]；3）病 情 穩 定 者；4）腦 卒 中 病 人 病 恥 感 量 表(Stroke Stigma Scale,SSS)總分≥31.25 分（病恥感中度及以上水平）；5）認知正常；6）知情同意參加本研究。排除標準：1）并發其他重大疾病者，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、嚴重外傷等其他危重癥病人；2）正在參與其他研究的病人。退出標準：1)因疾病轉歸，無法參與課題研究的病人；2)因個人原因主動要求退出研究的病人；3)失訪病人。本研究已通過深圳市第二人民醫院臨床科研倫理委員會審核通過（倫理審批號：20220328004-FS01），病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組接受常規的康復治療和常規護理，常規護理包括腦卒中疾病知識宣教、腦卒中后常見并發癥的預防、抗痙攣體位的擺放、用藥指導、康復依從性教育、出院指導、飲食指導、心理疏導等。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 成立課題小組

所有成員均接受統一培訓，并進行職責分工。包括研究生導師2 人（均為慢性病領域的護理專家）、國家二級心理咨詢師1 人、康復專科護士2 人（中級及以上職稱）、康復醫師1 人、康復治療師1 人、在讀研究生2 人。其中導師負責方案整體指導、協調受調查科室；心理咨詢師參與調查指導語的培訓、PERMA 方案設計和實施；康復醫師負責病情評估；康復治療師負責康復指導；康復專科護士負責常規護理；研究者負責（研究者是在讀研究生，具有國家二級心理咨詢師資質）實施方案、收發問卷、數據錄入及統計分析，另一名研究生協助研究。

1.2.2.2 構建干預方案及應用

通過前期現狀調查結果、結合文獻回顧以及PERMA模式理論的學習，形成干預方案初稿。為了保證干預方案的科學性和可行性，邀請7 名專家通過面對面會議的方式進行咨詢，根據專家的建議完善和修改方案的條目和內容。為了確保方案的實用性和有效性，選取10 例符合標準的中青年腦卒中病人進行預試驗，分析和整理預試驗中出現的問題并且及時修改，形成基于PERMA 模式的護理干預方案終稿，見表1。干預組病人在常規護理的基礎上予以PERMA 護理干預方案，以一對一的方式進行，從入院第1 周開始，每周2次，連續4 周，每次定1 個主題，主題順序根據病人的掌握情況靈活調整，每次30～45 min（根據病人需求靈活調整），兩次間隔時間為2～4 d。

表1 基于PERMA 模式的護理干預方案

1.3 評價工具

兩組病人干預前、干預后即刻、干預后1 個月、干預后3 個月通過量表進行評價，住院病人在康復醫學科病房評估，出院病人通過電話或復診的形式（地點在腦卒中隨訪門診）評估。

1.3.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括人口社會學資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、居住地、月收入、醫保類型、吸煙、飲酒、主要照顧者）及疾病相關資料（合并慢性病、腦卒中次數、家族遺傳史）兩部分。

1.3.2 SSS

SSS 是評估腦卒中病人病恥感的特異性量表，由朱敏芳等[17]研制，包括4 個維度，共16 個條目，采用Likert 5 級 評 分，“從 不”計1 分，“偶 爾”計2 分，“有 時”計3 分，“經 常”計4 分，“總 是”計5 分，總 分 為 16～80分，總分越高，病恥感水平越高。該量表Cronbach's α系數為0.916[18]。

1.3.3 Barthel 指數（Barthel Index,BI)

BI 是國際康復醫學界評定病人的日常生活活動能力方法[19]，由Mahoney 等[20]設計，共 10 個條目，對病人進食、洗漱、修飾、穿衣、控制排便、排尿、如廁、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯的自理情況進行評分。得分越高獨立性越強，總分80～100 分說明日常生活活動能力是獨立的，61～79 分需要幫助，40～60 分為部分依賴，20～39 分為非常依賴，＜20 分為完全依賴[21]，Cronbach's α 系數為 0.90[22]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

共納入132 例研究對象，其中對照組66 例，干預組66 例。對照組5 例研究對象因自身原因退出，1 例因失訪退出；干預組1 例因疾病惡化退出，2 例因失訪退出，3 例因自身原因退出；最終120 例研究對象完成隨訪，其中對照組60 例、 干預組60 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 兩組病人干預前后SSS 得分比較

兩組病人干預前SSS 得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組各時間點SSS 得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），對兩組病人不同時間點SSS 得分進行重復測量方差分析，兩組病人SSS 得分時 間 效 應（F=974.173，P＜0.05）、組 間 效 應（F=17.447，P＜0.05）及交互效應（F=311.469，P＜0.05）差異均有統計學意義，表示兩組病人SSS 得分隨時間變化而降低，且干預組優于對照組，見表3。

表3 兩組病人干預前后SSS 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后SSS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組干預組t 值P例數60 60干預前46.12±9.18 46.53±12.20-0.205 0.838干預后即刻45.15±9.11 40.53±12.10 2.361 0.020干預后1 個月41.47±9.86 30.70±12.43 5.256＜0.001干預后3 個月39.58±10.38 21.57±12.47 8.603＜0.001

2.3 兩組病人干預前后Barthel 指數得分比較

兩組病人干預前Barthel 指數得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組各時間點Barthel 指數得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），對兩組病人不同時間點Barthel 指數得分進行重復測量方差分析，兩組病人Barthel 指數得分時間效應（F=1 284.613，P＜0.05）、組間效應（F=7.262，P＜0.05）及交互效應（F=93.672，P＜0.05）差異均有統計學意義，表示兩組病人Barthel 指數得分隨時間變化而增加，且干預組優于對照組，見表4。

表4 兩組病人干預前后Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后Barthel 指數得分比較（±s） 單位：分

組別對照組干預組t 值P例數60 60干預前56.02±24.05 58.05±18.17-0.518 0.605干預后即刻62.00±23.84 73.08±18.02-2.873 0.005干預后1 個月66.83±23.42 80.67±15.88-3.668＜0.001干預后3 個月74.08±23.28 86.08±14.62-3.382 0.001

3 討論

3.1 基于PERMA 的護理干預方案可以降低中青年腦卒中病人的病恥感水平

病恥感是由美國社會學家Goffman 等提出，是指因罹患某種疾病被他人歧視、隔離而在內心產生的一種羞恥體驗[23]。中青年腦卒中群體擔任著重要的個人、家庭和社會責任，是實現自我價值、創造財富的最佳時期，對于腦卒中突發性疾病心理打擊較大，承擔的社會角色也隨之發生變化，中青年腦卒中病人病恥感水平較高[24]。本研究結果顯示，干預前兩組SSS 得分均處于較高水平，與侯佳坤等[14]研究結果一致；干預后3 個月干預組病人病恥感水平明顯降低。可能原因為：首先，干預組以PERMA 模式五要素為基礎，通過攝入性會談技術了解病人的心理狀況，分析腦卒中事件給病人帶來的心理問題，通過分析事情的積極一面，挖掘病人的潛在積極品質，進一步培養病人的積極思維，提高對腦卒中事件的積極態度；其次，在病人的康復活動中，康復治療師、心理咨詢師一起與病人制定康復處方，與病人一起進行投入鍛煉，進入“福流”狀態，分散對疾病的注意力，有利于病人的積極心理變化，減輕病恥感；最后，干預重視培養積極的人際關系，在康復治療師和心理咨詢師的指導下與家屬、病友進行小游戲活動，邀請恢復較好的腦卒中病人交流溝通，良好的家人和病友關系有助于病人病恥感的降低。

3.2 基于PERMA 的護理干預方案可以提高中青年腦卒中病人日常生活能力

PERMA 護理干預方案可以提高病人的日常生活活動能力，與朱婷等[25]對63 例腦卒中后傷殘病人的研究結果一致。Barthel 指數被認為是腦卒中后有效的預后工具，特別是作為腦卒中后恢復、所需護理水平、和所需康復時間的預測指標[26]。本研究結果顯示，干預后兩組各時間點Barthel 指數得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），隨著病人疾病的康復，病人的生活活動能力會有一定的提高，但干預組效果明顯優于對照組。可能原因為：第一，在干預中讓病人參與康復處方的制定，在投入練習活動中，通過優勢利用練習，調動病人康復鍛煉的積極性，幫助病人充分認識到自己的優勢并學會在日常活動中如何運用優勢，提升日常活動的信心和興趣；第二，及時肯定和鼓勵病人取得的小成就，與病人一起進行撿豆子、扣扣子、擰螺母等手功能的康復活動，讓病人體會成就帶來的身心愉悅感，提高病人的積極情緒，促進病人在日常活動中的參與，如自己扣扣子、擦臉等，提高日常生活活動能力；第三，在感悟意義的活動中，圍繞人生意義、生命的意義、生活的意義、親人的意義和健康的意義等展開討論，引導病人建立正確的意義觀，促使病人以樂觀的心態對待人生起伏，理解學會在逆境中成長就是人生的意義，積極的意義觀有助于提升病人在日常活動中的主動性。

4 小結

基于PERMA 的護理干預方案對中青年腦卒中病人的應用效果良好，本研究在干預過程中以提高中青年腦卒中病人的積極情緒為主線，并貫穿于整個干預過程，且緊密圍繞PERMA 模式的五要素展開干預，有效降低了病人的病恥感，提高了病人的日常生活活動能力。本研究的不足之處是采用方便抽樣法，建議以后進行隨機對照試驗及大樣本量的研究，提高結果的精準性。