基于共享經濟視角的區域醫療資源分配問題思考

秦思思，李 棟，郭穎婕，李 穎，韓博琴，郭 邈

（天津醫科大學總醫院 天津 300040）

1 區域醫療資源共享的必要性及實現要素

1.1 區域醫療資源共享的邏輯必要性

市場機制出現“失靈”時會導致資源供需失衡，在同一地域、同一時段內，資源冗余和資源緊缺并存。醫療資源屬于社會生產要素范疇，必然受市場經濟“供需”規律的影響［1］。

從供給側看，醫療資源的供給者是政府及其引導的公立醫療機構。由于醫療資源是有限的，各層級醫療機構所擁有的醫療資源極度不均，并且其獲取該資源的能力不同，所以該資源會產生定向集中的現象。其次，政府的選擇可能由于政績導向和執行力偏差而“走形”。因此，醫療資源在供給側存在市場與政策雙重失靈的可能性［2］。

從需求側看，醫療資源的需求者主要是基層醫療衛生服務機構和患者。首先，大型醫療機構擁有的平臺、資金、科研等一系列優勢將極大地限制醫療資源流向基層醫療機構。其次，患者出于對自身健康考慮的“思維慣性”和對低層級醫院的“不信任”，會首先前往大醫院進行“過度醫療”，而對基層醫療機構視而不見。

以上從供給側和需求側2個方面闡述了醫療資源冗余和資源緊缺并存的情況，解釋了醫療資源共享的邏輯必然性。

1.2 區域醫療資源共享的實現要素

1.2.1 醫療資源錯配

統計顯示，2009—2021年，我國醫療床位數增長113.95%，但使用率卻長期在75%左右。2009—2019年，我國萬元以上診療設備臺數從252.88萬臺增加到819.57萬臺，增幅達224.09%，但是多數醫院診療設備的有效利用率卻低于90%［3］。

以上數據表明，我國醫療資源配置同需求之間存在明顯的錯配，為醫療資源的共享創造了實現要素。

1.2.2 集中性與可及性的矛盾

伴隨著經濟的不斷發展，我國整體的城鎮化水平不斷提升，鄉村人口逐步向城市集中，總人口中城市人口所占的比例不斷增長，且部分“不適宜居住”地區的居民整體搬遷至周邊自然條件較好的定居點等一系列舉措的實施將分散的人口集中了起來，為區域醫療資源共享提供了更多的服務對象、創造了更大的消費市場。

對于部分偏遠地區而言，“整體搬遷”和“撤鄉并鎮”等一系列措施在推進鄉鎮治理現代化的同時，客觀上擴大了基層衛生院的服務范圍，但居住于偏遠鄉村的居民獲取其提供的醫療服務的可及性降低，導致缺醫少藥的風險增加。

由此可見，為了緩解人口的不斷集中所導致的健康需求集中與偏遠地區居民就醫可及性降低之間的矛盾，醫療資源共享勢在必行。

1.2.3 基礎設施逐步完善

醫改內容中的衛生信息化板塊是影響醫改進程的重要組成因素。用信息化手段搭建起來的醫療資源共享平臺具有可及性、及時性、豐富性等多重優勢，可顯著提升醫療資源的配置和使用效率［4］。

“任務型教學法”（Task-based Teaching,簡稱 TBT）是從20世紀80年代在交際教學法的基礎上逐漸發展起來，以交際任務為核心，強調“做中學”和“以學生為主體”的教學思想。Nunan（1989）認為，任務型教學將語言教學真實化，其主要目的是讓學生不僅在運用中學，而且為了運用而學，直接通過課堂教學讓學生去用英語完成各種情景中真實的任務，從而培養學生綜合應用英語的能力。

此外，鄉村地區交通條件的改善大幅提升了鄉村居民就醫可及性和時效性，已成為突破醫療資源物理流通障礙的關鍵要素。

衛生信息化和交通網絡等一系列基礎設施建設則為開展區域間醫療資源共享提供了必要的物質基礎［5］。

1.2.4 醫院降成本困難

醫院的成本大致分為人力成本和運營成本兩大類。人力成本包含醫務人員成本和非醫護人員成本（管理崗和服務崗），運營成本包含藥品成本、耗材成本、能耗成本、維護成本（設備維護和房屋維護）、醫院再發展成本等。

在醫院的日常經營中所投入的藥品、耗材、水電、燃氣等費用均由政府定價，人員工資需按照國家政策規定發放，且增幅上限有政策限制，設備購置上具有一定的議價空間，而在銷售方面，醫療服務價格由政府規定。因此，不能提高“客戶單價”，只能靠病人數量增多來提高“銷售收入”。

在降低成本難度增加的同時，提高效率成為目前醫院的行政工作重點，區域間醫療資源共享既可以提升高層級醫院的工作效率，又可以使基層醫院增加收入來源。

2 區域醫療資源共享的實踐

2.1 醫療聯合體的建設

醫療聯合體建設促進了城市內不同級別的醫療機構分工協作與雙向轉診，提升了偏遠和欠發達地區醫療資源可及性［6］。

2.2 信息化平臺的搭建

我國政府頒布的《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》及其一系列的配套文件為信息化平臺在醫療系統內的搭建、醫療行業信息化水平的提升提供了政策支持。互聯網醫院、線上診療和E-Health等一系列實踐隨之展開。

3 區域醫療資源共享存在的問題

3.1 引導者和承載者間的信息不對稱

醫療服務是政府為居民提供的社會基礎服務的一種，前文所述的醫療資源共享的引導者和責任主體是政府，不但希望醫療資源能夠在區域內各級醫療機構之間得到有效的配置和合理使用，并且要為其主導的醫療資源共享的行為結果負責。醫院是此共享行為的承載者和實施主體，其在政府的指導下負責對醫療資源進行合理的調配和使用。

由于信息不對稱，導致政府無法完全掌握進行中的醫療資源共享每個環節的真實情況、醫院采取的所有真實行動和對政府指定要求的落實情況，雙方從各自立場出發，極易產生矛盾和沖突，或出現醫院在執行政策時打折扣，采取“非暴力不合作”等。

政府指導醫院開展醫療資源共享，但醫院作為獨立法人主體，基于自身的利益考量，尤其是醫聯體中的核心醫院，其很難有動力去將自身的優質醫療資源分享給下級醫療機構。展開醫療資源共享需要耗費大量的時間精力，由于水平參差不一，其未必可以產生所預期的效果，很容易“受累不討好”，并且核心醫院也會擔心自身扶持的下級醫療機構在醫療水平壯大后反噬自身的病人群體、侵占原先自身的市場份額、威脅自身利益。

基于以上論述，由于區域醫療資源共享中的引導者和承載者之間存在信息不對稱，導致政府很難完全掌握醫療資源共享的實際情況，從而不能更“理性”地指導工作展開；醫院出于對自身利益的考量，有可能向政府提供不完整的信息，也有可能在政策的執行上打折扣。

3.2 醫療市場的馬太效應

依照設計初衷，一二三級醫療機構本應是相互分擔、相互配合緩解壓力的關系，但實際上，三級醫院有意或無意地吸引了大多數病人，甚至很多輕微癥、慢性病人也會先前往三甲醫院就診［7］。如圖1所示，三級醫院的門診份額不斷增加，從2005年的不足30%增加至2020年的超過50%，即使在2017年國務院宣布全面啟動醫聯體建設后，三級醫院所占市場份額只是增速放緩，仍未下降。如圖2所示，三級醫院醫生日均診療人次遠高于下級醫院，負擔亦較重。

圖1 各級醫療機構門診人次占比Fig.1 Proportion of outpatient visits in medical institutions at all levels

圖2 各級醫療機構醫生日均負擔患者人次Fig.2 Number of patients per day borne by doctors at all levels of medical institutions

由此可見，我國的醫療市場存在馬太效應，強者愈強格局凸顯。三級醫院因為擁有良好的醫療資源，吸引了大量的病人前來就診，病人創造的大量收益可以為醫院所用，從而可以繼續加強人才建設和硬件更新，能夠豐富自身的醫療資源，最終產生良性循環。相比之下，較低層級的醫院則易陷入到醫療資源匱乏和患者不足的惡性循環之中。

在此效應存在的情況下，即使政府推行區域內醫療資源共享，患者出于對自身健康的考量，也會率先來到三級醫院就診，即便要承受長時間的等待，也要享受更好的醫療資源。

3.3 三級醫院的虹吸效應

每個醫院都是獨立的法人機構，即便組成醫聯體也不例外。因為各醫院均為獨立的治理法人和獨立的資產歸屬，機構間的人財物全部獨立運行，所以各機構之間均有背離合作，以便達到自身利益最大化。獨立法人也使得他們有權力按照符合自身利益的指令完成行動。

在此大背景下，三級醫院行政級別高、聲譽好、影響力大，在對病人的招攬中處于絕對強勢地位，站在自身利益最大化的角度，三級醫院極有可能做出虹吸下級醫院患者的行為，特別是那些對醫院創收有利的病人。

因此，為減少虹吸效應和使醫療資源共享回歸初衷，醫療機構間的利益分配機制設計變得非常關鍵。

4 舉措建議

4.1 設計合理的激勵契約和機制

區域醫療資源共享中存在引導者和承載者信息不對稱的問題，類似于委托代理關系中的矛盾，即指委托人授權代理人某些決策權，代理人則需要提供有利于委托人利益的行為或服務，由于兩者之間信息不對稱，導致代理人很可能產生道德風險。在醫療資源共享中，核心醫院如果完全且徹底地執行政府的指令，則有可能威脅自身利益，造成“上有政策，下有對策”的現象。這就需要政府依據自身掌握的信息制定相應的激勵機制，甚至是讓渡部分利益，以促使醫院能夠按照政府的期望付出相應的努力，從而使得雙方受益最大。

政府也應該為醫療機構之間的行為設立合理的契約和機制，以此來平衡醫療機構之間的關系，弱化甚至規避在醫療資源共享中存在的馬太效應和虹吸效應。只有這樣，區域內醫療資源共享才不會背離原有的初衷［8］。

4.2 完善病人分流（轉診）機制

完善病人轉診機制包含向上和向下雙向轉診。對于向上轉診，應建立綠色通道，即對下級醫院向上級醫院轉診的病人，上級醫院應優先診療。此舉措有助于提升病人初次就診選擇低級別醫院的意愿，能夠使低級別醫院獲得較先前更多的病人，也能夠提高高級別醫院的效率，對各級別意愿均有吸引力。對于向下轉診，要明確疾病對應醫院的范圍，高級別醫院不得將患有嚴重疾病但對醫院創收貢獻差的病人轉到下級醫院，也不能留存所患疾病不嚴重但卻對醫院創收高的病人，各層級醫院應切實做到各司其責［9］。此舉有助于優化整體醫療資源的配置和提高使用效率，但可能導致高層級醫院利益受到侵害，應匹配平衡各層級醫院的利益協調機制共同推進。

4.3 補足基層人才資源

由于上文所述的馬太效應存在，高層級醫院擁有更多的醫療人才，且由于平臺規模及薪資待遇等因素，他們不愿意前往低層級醫院工作。對此，可以通過建立定期坐診、階段性派駐等制度，在保留高層次人才在高層級醫院編制的基礎上讓其交流到低層級醫院，此舉可在短時間內提升低層級醫院的醫療服務水平。另外，還可以通過高層級醫院組織學術講座、定期培訓、師徒結對等方式輔助低層級醫院培養自身的醫療人才。

4.4 醫療體制改革

前文所述的馬太效應、虹吸效應和“囚徒困境”等問題的根本癥結在于區域醫療資源共享的表現模式中（醫聯體）醫院上級管轄部門的不同，會出現一個“共享體”（醫聯體）內出現多個獨立法人的情況，如果能在一定范圍內將其“集團化運營”，將高層級醫院同低層級醫院變為同一個法人主體，人財物所屬權統一，則會使各層級醫院成為利益共同體，共享體內的臨床和行政人員統籌支付薪資、科室經費。只有這樣，高層級醫院才會為提高診療效率將輕癥、慢性病病人轉診至低層級醫院，并且有動力讓渡部分本院經費至低層級醫院去采購醫療設備和應用于人才培訓，因為低層級醫院的水平提升有助于其提高自身診療效率。低層級醫院在做好本職工作的同時，要積極承接上級醫院轉診病人，加強人才隊伍建設，為整個共享體做出貢獻［10］。

4.5 研究低層級醫院聲譽提升機制

醫療服務是一項能夠帶來聲譽的服務，很多患者會習慣性地選擇聲譽好的醫院就醫。醫療機構的聲譽有可能是其長期服務帶來的口碑，也可能是政府根據醫療機構規模形成的排名，亦或是第三方服務機構公布的排名，甚至是媒體宣傳等。

大多數情況下，三級醫院擁有的聲譽遠高于低層級醫院，但是當三甲醫院和其他低層級醫院組成醫聯體時，低層級醫院的醫生水平、硬件水平很可能會隨著同三甲醫院的不斷交流而逐步提升。因此，應在適當的情況下研究醫院聲譽共享或建立提升低層級醫院聲譽的機制。