基于古今醫案云平臺探討中醫藥治療青光眼的用藥規律

彭麟景，袁安琪，杜紅彥

青光眼是一組以視網膜神經節細胞及其軸突數目進行性丟失、視野逐漸喪失和視神經萎縮為特征的常見致盲性眼病，截止2020 年，在50 歲以上老齡人口致盲的主要原因中位居第二[1]，預計2040 年將增加到1.12 億[2]。未被發現的青光眼會增加視力受損的風險，該情況在亞洲常見[3]。因此，亞洲地區國家需加強青光眼的檢測和診治研究。臨床將常見青光眼分為閉角型和開角型兩大類。中醫藥在青光眼的視神經保護方面有較為突出的優勢[4]，而受限于檢查技術的不足，中醫多將青光眼分為急性、慢性兩類，兩者在辨證用藥上多有不同。數據挖掘技術可以納入文獻的數據中發現疾病的隱含知識[5]。本研究基于古今醫案云平臺析探討名老中醫治療急、慢性青光眼的辨證用藥特點。

1 資料與方法

1.1 數據來源

納入1970 年1 月—2022 年10 月收錄于古今醫案云平臺、中國知網、萬方醫學數據庫、維普中文科技期刊數據庫中使用中醫藥治療青光眼的病例分析、醫案及文獻。

1.2 納入標準

（1）選擇記錄治療青光眼的文獻、期刊、著作等；（2）中、西醫診斷齊全；（3）納入經過辨證論治有明確療效的醫案；（4）使用中藥治療，且以初次就診基礎方為主。

1.3 排除標準

（1）正在接受其他眼病治療的患者；（2）正在參加其他藥物臨床研究的患者。

1.4 研究方法

以“青光眼”“開角型青光眼”“閉角型青光眼”“青風內障”“綠風內障”“中醫藥”“驗案”為主題詞在上述數據庫中進行檢索，將所得方藥按“處方組成”“治法”等條目分別進行整理，錄入Excel 軟件建立資料數據庫，參照2020 年版《中華人民共和國藥典》[6]，對處方中的藥物名稱進行規范處理，如“當歸尾”統一為“當歸”，“草決明”統一為“決明子”，“川椒”統一為“花椒”等。特殊用法的藥物，如“制何首烏”“炒酸棗仁”“生石膏”“炒谷芽”等均用原名。統一后使用軟件進行統計分析。

1.5 統計學方法

采用古今醫案云平臺（V2.3.5）軟件作為分析工具，利用數據挖掘模塊進行數據分析。

2 結果

2.1 一般情況

急性青光眼共納入103首方劑，涉及中藥206味，累計頻次為1,128 次。四氣以寒性最多（圖1A），共61 味（29.61%），其次為溫性藥41 味（19.90%）、微寒藥37 味（17.47%）、平性藥36 味（17.47%）、微溫藥21 味（10.19%）、涼性藥6 味（2.91%）、熱性藥4 味（1.94%）。五味以甘味藥最多（圖1B），共76 味（36.89%），其次為苦味61 味（29.61%）、辛味藥43 味（20.87%）、咸味藥16 味（7.76%）、酸味藥10 味（4.85%）。歸經以肝經用藥最多（圖1C），共59 味（28.64%），其次為肺經33 味（16.02%）、脾經32 味（15.53%）、心經25 味（12.13%）、腎經21 味（10.19%）、胃經23 味（11.16%）、其他13 味（6.31%）。

圖1 治療急性青光眼206味中藥四氣、五味和歸經分布圖

慢性青光眼共納入103首方劑，涉及中藥203味，累計頻次為1,157 次。中藥四氣以寒性最多（圖2A），共47 味（23.15%），其次為溫性藥45 味（22.17%）、平性藥42 味（20.69%）、微寒藥50 味（24.63%）、微溫藥19 味（9.36%）。五味以甘味藥最多（圖2B），共74 味（36.45%），其次為苦味60 味（29.56%）、辛味藥42 味（20.69%）、酸味藥16 味（7.88%）、咸味藥11味（5.42%）。歸經以肝經用藥最多（圖2C），共87 味（42.85%），其次為脾經31 味（15.27%）、肺 經25 味（12.32%）、腎 經21 味（10.34%）、心經16 味（7.88%）、胃經13 味（6.40%）、其他10味（4.93%）。

圖2 治療慢性青光眼203味中藥四氣、五味和歸經分布圖

2.2 高頻中藥使用頻次

急性青光眼使用頻次≥20 次的藥物（高頻中藥）有16 味（表1），排在前5 位的分別是茯苓41 次（39.81%）、車前子39 次（37.86%）、甘 草36 次（34.95%）、防 風32 次（31.07%）、菊 花31 次（30.10%）。

表1 治療急性青光眼的高頻中藥使用頻次統計

慢性青光眼使用頻次≥20次以上的藥物有15味（表2），排在前5位的分別是茯苓51次（49.51%）、當歸44 次（42.72%）、白術及車前子各35 次（33.98%）、甘草30次（29.13%）。

表2 治療慢性青光眼的高頻中藥使用頻次統計

2.3 高頻中藥聚類分析

急、慢性青光眼各得到3類組方（表3）。急性青光眼3類組方：Ⅰ類的功效為為疏肝養血；Ⅱ類的功效為清熱利濕化痰；Ⅲ類的功效為清熱平肝。

表3 治療青光眼的高頻中藥聚類分析結果

慢性青光眼3類組方：Ⅰ類的功效為疏肝健脾；Ⅱ類的功效為益氣涼血；Ⅲ類的功效為清熱利濕。

2.4 高頻中藥關聯規則

對急、慢性青光眼高頻中藥進行關聯規則分析，設置支持度≥10%，置信度≥50%，提升≥1（提示結果有統計學意義），最終各獲得12 條（表4、表5）。按功效可將急性青光眼所得藥對分為3類：（1）清熱利濕類，包括車前子-茯苓等；（2）祛風利水消腫類，包括防風-車前子等；（3）清熱平肝類，包括黃芩-車前子、龍膽草-車前子等。將慢性青光眼所得藥對分為3類：（1）健脾利濕類，包括白術-茯苓、甘草-茯苓等；（2）清熱利濕類，包括車前子-茯苓、澤瀉-茯苓等；（3）疏肝養血類，包括當歸-柴胡等。

表4 治療急性青光眼的高頻中藥藥對關聯規則統計

3 討論

青光眼為全球高發致盲性眼病，嚴重影響患者生活質量，值得探索新的治療方案[7]。

本研究顯示，在中醫藥方面，從藥物的一般情況看，急、慢性青光眼所用藥物的歸經、四氣及五味近似。急性青光眼的高頻中藥功效分別為清熱利濕化痰、清熱平肝、祛風利水消腫，慢性青光眼的高頻中藥功效分別為健脾利濕、清熱利濕、疏肝養血。提示急、慢性青光眼治療均重視利濕、疏肝。從高頻中藥使用頻次分析，急、慢性青光眼使用頻次排在前5 位的相同藥有茯苓、車前子、甘草，而從不同用藥急性青光眼為防風、菊花，慢性青光眼為當歸、白術，可以初步窺見急性青光眼更注重祛邪平肝，慢性青光眼更注重補益健脾。

從藥物關聯規則分析結果看，“車前子-茯苓”屬兩者共用高頻藥物組合。車前子味甘咸性寒，入足太陽經利水，入足厥陰經行血，為利水明目之要藥。單味車前子通過利二便治療急性青光眼有良效[8]。茯苓，味甘性平，主要通過利尿消健脾除水濕。現代藥理學研究[9]顯示，茯苓中乙酸乙酯組分為其利尿和健脾的物質基礎。彭清華等[10]在臨床實踐中提出青光眼術后治療宜采用益氣活血利水法，“車前子-茯苓”合而利水明目，是方中關鍵藥組。國醫大師唐由之[11]也會在治療青光眼的各階段均適當配伍“車前子-茯苓”等利水明目之品，以更好控制眼壓。

從藥物聚類分析結果看，急、慢性青光眼藥物聚類分析的Ⅰ類和Ⅲ類基本相似，差異主要在Ⅱ類，急性青光眼的Ⅱ類功效以祛邪為主，慢性青光眼Ⅱ類以補益為主，這提示急性青光眼更注重清熱、瀉火、祛風、止痛等祛邪法，而慢性青光眼更注重健脾、寧心、滋補肝腎等補益法。通過綜合分析3類聚類藥可知，急性青光眼核心處方為龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減而來。龍膽瀉肝湯是治療清瀉肝膽濕熱或實火之“圣方”，該方加減運用得當，治療急性青光眼可取得不錯療效，使得眼壓高、眼珠脹痛、視功能變差等系列癥狀明顯改善，口苦、心煩、失眠等全身癥狀得到基本恢復[12-14]。羚角鉤藤湯是涼肝熄風專方[15]。兩方合而加減，可解肝膽火、熱、濕、風等諸邪。慢性青光眼核心處方為逍遙散合茯苓車前子飲所得。逍遙散疏肝健脾功效明確，現代研究[16]證實了逍遙散疏肝調理情志病的藥理基礎。疏肝是青光眼的常用治法[17]，逍遙散通過疏肝治療慢性青光眼是從病因出發，屬治本范疇。另外，慢性青光眼常見“血瘀水停”的病機[10]，臨床醫生常配合活血利水藥，“茯苓車前子飲”屬眼科醫師常用利水方。核心處方中的澤瀉、女貞子、枸杞子、夏枯草、丹參、生地黃，則需分別根據患者陰虛、血瘀、水停等病機變化靈活加減，方能在治療慢性青光眼時取得較好療效。總之，兩方合而加減，標本兼顧，對慢性青光眼有較好療效。

綜上所述，本研究借助古今醫案云平臺，發現中醫藥在急、慢性青光眼在治則治法、選方用藥上的異同，結論能為臨床治療急、慢性青光眼提供借鑒。該研究所篩選的文獻以古今醫案云平臺已發表的文獻為主，其存在一定的局限性，結論有待諸位眼科醫師在臨床進一步驗證。