中西醫(yī)結(jié)合治療雙眼非器質(zhì)性視力下降1例

楊安，張志芳，屈金源，宿蕾艷，亢澤峰，李紅梅，邊忠華

視覺質(zhì)量取決于眼睛的屈光狀態(tài)、晶狀體的調(diào)節(jié)功能、眼球聚散功能、視覺信息傳導(dǎo)功能和大腦視中樞整合功能[1]。調(diào)節(jié)痙攣、散開不足、調(diào)節(jié)靈敏度下降等即可導(dǎo)致非器質(zhì)性視力下降（nonorganic visual loss，NOVL），又稱為功能性視力下降或心因性視力下降，特指患者存在主觀的視覺傳入功能障礙，但全面地客觀檢查未顯示能夠解釋功能障礙的結(jié)構(gòu)和功能異常[2]。可單眼發(fā)病，亦可雙眼發(fā)??；可單獨(dú)存在，也可與器質(zhì)性病變同時(shí)存在。近3年，受社會(huì)環(huán)境影響，視頻終端設(shè)備的過度使用、戶外活動(dòng)時(shí)間減少、不良姿勢(shì)用眼時(shí)間延長(zhǎng)等，均加劇了用眼負(fù)荷，NOVL 的發(fā)病率也逐年攀升，應(yīng)引起眼科醫(yī)生的重視?，F(xiàn)報(bào)道1 例雙眼NOVL 的病例，以饗同道。

1 臨床資料

白某，女，14 歲。因“雙眼視物模糊，視物重影1 個(gè)月”于2022 年4 月26 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院?；純鹤允? 個(gè)月前被排球擊中額頭，隨后單眼視物模糊不清，雙眼視物重疊，當(dāng)晚就診于外院，頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）未見異常，診斷為“近視”，具體屈光度不詳，未予治療，建議咨詢心理醫(yī)生。之后陸續(xù)就診于北京3家知名醫(yī)院，對(duì)頭顱、眼部及視神經(jīng)進(jìn)行全面檢查，均未見異常，診斷同前，仍未予治療。為求治療，遂來(lái)就診?；純鹤允龃舜瓮鈧耙灿袛?shù)次視力下降，均在5～30 min 內(nèi)自行恢復(fù)，且近視屈光度近1 年增長(zhǎng)了-1.25 D。平日視物瞇眼皺眉嚴(yán)重，且有歪頭視物的習(xí)慣，經(jīng)常10～15 cm 近距離用眼，閱讀困難。查視力（自鏡矯正）：雙眼0.1。快速散瞳檢影驗(yàn)光：右眼-6.00 DS/-0.75 DC×180→0.2；左眼-5.00 DS/-1.50 DC×175→0.2。眼壓、外眼、前節(jié)和眼底均未見明顯異常，相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）為陰性。頭顱及眼眶核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、圖形視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，P-VEP）、視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）均未見異常。4 月2日于外院查視野示：右眼近似管狀視野，左眼鼻上及顳上方視野缺損（圖1A、1B）。因視力過低，無(wú)法完成所有視功能檢查項(xiàng)目，可測(cè)得部分視功能檢查（表1）。中醫(yī)四診：患兒平素因成績(jī)不理想而思想壓力大，與老師和同學(xué)相處不融洽而整日郁郁寡歡。易怒，脅肋疼痛，胸悶，脘腹脹滿，少腹刺痛，眠差，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦緊。西醫(yī)診斷：（1）屈光不正；（2）非器質(zhì)性視力下降（心源性）。中醫(yī)診斷：能近怯遠(yuǎn)（肝脾不調(diào)證）。予配鏡聯(lián)合視覺訓(xùn)練治療：（1）配鏡。根據(jù)驗(yàn)光結(jié)果，遠(yuǎn)用鏡完全矯正，閱讀鏡下加+1.00 DS。（2）視覺訓(xùn)練。包括鏡片閱讀、遠(yuǎn)近字母表、雙面鏡。每周訓(xùn)練3 次，每次每只眼5 min。（3）中藥治以疏肝行氣、健脾安神。處方：柴胡10 g、炒枳殼10 g、白芍12 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、炮姜10 g、薄荷后下6 g、香附10 g、枸杞子15 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g。共20劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患兒放松心態(tài)，多與同學(xué)交流，多看遠(yuǎn)處綠色植物，多做戶外運(yùn)動(dòng)。

圖1 患兒白某治療前后視野圖像

表1 患兒白某視功能檢查結(jié)果

二診（2022 年5 月29 日）：患兒自訴雙眼視物較前清晰，有燒灼感；情緒好轉(zhuǎn)，脅肋脹痛明顯減輕，少腹刺痛好轉(zhuǎn)，頭痛，眼痛，視疲勞，月經(jīng)色淡，有血塊，量少，眠安。舌淡有瘀斑，苔白，脈弦細(xì)。查視力（自鏡矯正），右眼0.7，左眼0.6。視功能檢查也有改善（表1）。復(fù)查視野示：右眼鼻上、左眼鼻上和顳上方視敏度較前提高（圖1C、1D）。中醫(yī)辨證為肝郁血虛證，治以疏肝通絡(luò)、養(yǎng)血明目。處方為天麻10 g、全蝎6 g、蔓荊子10 g、醋延胡索24 g、白芍12 g、熟地黃18 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、谷精草18 g、山萸肉24 g。20 劑，服法同前。視覺訓(xùn)練在以上的訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)上增加負(fù)融像范圍訓(xùn)練，包括雙孔裂隙尺、同視機(jī)、紅綠可變矢量圖。

三診（2022 年6 月30 日）：患兒自訴視物較前清晰，雙眼燒灼感消失，全身癥狀均有好轉(zhuǎn)。查視力（自鏡矯正），雙眼1.0。視功能檢查改善（表1）。復(fù)查視野示：雙眼基本正常（圖1E、1F）。中藥予上方加青皮6 g 以行肝氣。14 劑，服法同前。視覺訓(xùn)練可在家中繼續(xù)訓(xùn)練。

隨訪：5 個(gè)月后電話隨訪，患兒雙眼矯正視力1.0，屈光度數(shù)穩(wěn)定，眼軸未增長(zhǎng)。

2 討論

NOVL 的治療尚無(wú)公認(rèn)的治療規(guī)范，相關(guān)文獻(xiàn)比較少。絕大多數(shù)的NOVL 可分為3 類，即詐病、孟喬森綜合征和精神心理性疾病[3]。有研究[4]顯示，超過70%的患兒集中在6～12歲年齡段，即在小學(xué)生中高發(fā)，女童發(fā)病率是男童2 倍以上，且多為雙眼發(fā)病。臨床表現(xiàn)以視力下降、重影、眼痛、頭痛等為主[5]。目前，眼科臨床對(duì)其的治療需按照個(gè)體化的原則制定治療方案，主要以視覺訓(xùn)練為主[6]。視覺訓(xùn)練是一種訓(xùn)練患眼和大腦的方式，重建患眼與大腦之間的聯(lián)系，以提高患者的眼睛運(yùn)動(dòng)、聚焦、固視能力、雙眼合作能力、視覺處理能力等[7]。

本例患兒視力下降并非是排球撞擊所致，撞擊只是外因?；純浩剿乜赡苣懶?、內(nèi)向，又極度敏感，撞擊使其產(chǎn)生恐懼感，肌肉緊張，導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂，是由心理原因引起的調(diào)節(jié)痙攣和集合過度。長(zhǎng)期在15 cm 左右近距離學(xué)習(xí)，所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激量較大，導(dǎo)致以下4 種結(jié)果：（1）使調(diào)節(jié)、集合功能紊亂，而看近時(shí)調(diào)節(jié)和集合是聯(lián)動(dòng)的，在調(diào)節(jié)過度的同時(shí)，雙眼向鼻側(cè)內(nèi)轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌收縮可產(chǎn)生集合性調(diào)節(jié)。（2）會(huì)動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)，加速眼軸的增長(zhǎng)，從而使近視度數(shù)增長(zhǎng)迅速。（3）導(dǎo)致調(diào)節(jié)痙攣，伴隨產(chǎn)生了過度的調(diào)節(jié)性集合，看近時(shí)則出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)隱斜，最終形成代償頭位。（4）可造成假性近視，故遠(yuǎn)視力下降。初診時(shí)，患兒視力較低，調(diào)節(jié)屬于痙攣狀態(tài)，集合過度，看遠(yuǎn)復(fù)視。因此，視覺訓(xùn)練以放松調(diào)節(jié)為主。鏡片閱讀是通過在眼前增加正負(fù)鏡片，增加調(diào)節(jié)幅度，改變調(diào)節(jié)狀態(tài)。遠(yuǎn)近字母表可改善患兒的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度。雙面鏡是用正鏡減少調(diào)節(jié)刺激，用負(fù)鏡增加調(diào)節(jié)刺激，可訓(xùn)練患兒的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度，使其達(dá)到正常。隨著調(diào)節(jié)的放松，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度都有好轉(zhuǎn)。二診時(shí)，患兒的調(diào)節(jié)感知已明顯建立，單、雙眼視力都有不同程度的提升，但看近三聯(lián)動(dòng)，還存在散開不足的問題，因此，又增加了聚散的功能訓(xùn)練以提高正負(fù)融像范圍。在調(diào)節(jié)、集合功能逐漸好轉(zhuǎn)的情況下進(jìn)行雙孔裂隙尺訓(xùn)練，改善融合、并加強(qiáng)調(diào)節(jié)與集合的關(guān)系。同視機(jī)可提高融像功能。紅綠可變矢量圖用來(lái)訓(xùn)練視遠(yuǎn)負(fù)融像聚散功能。經(jīng)過2個(gè)月的視功能訓(xùn)練，患兒的遠(yuǎn)、近視力均達(dá)到1.0，視功能各指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

中醫(yī)學(xué)將“近視”歸屬于“能近怯遠(yuǎn)”范疇。目為肝之外竅，肝失疏泄，郁而乘脾，脾氣虛弱，無(wú)力輸注水谷精微，目失所養(yǎng)，故視而不明。本例患兒證屬肝脾不調(diào)。肝主疏泄，性喜條達(dá)，其經(jīng)脈布脅肋循少腹。若情志不遂，木失條達(dá)，則致肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，故見脅肋疼痛，胸悶，脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒；脈弦為肝郁不舒之征。方中以柴胡疏肝解郁，用以為君。香附理氣疏肝而止痛，助柴胡以疏肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效；薄荷、枸杞子疏肝明目；芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；共為臣藥。枳殼理氣行滯；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；炮姜溫中止痛；白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；石菖蒲、遠(yuǎn)志寧心安神，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣、健脾安神之功。二診時(shí)，根據(jù)患兒癥狀及舌脈的變化重新辨為肝郁血虛證，患兒肝郁日久，郁久化熱，循經(jīng)上行，故雙眼有燒灼感；肝陰虧虛，肝脈瘀阻，“不通則痛”“不榮則痛”則發(fā)為頭痛、眼痛；血因瘀而虛，故月經(jīng)色淡且量少；舌脈表現(xiàn)為肝郁血虛亦瘀之像。治以白芍疏肝柔肝為君；天麻、全蝎、川芎活血通絡(luò)，熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血為臣；谷精草清肝明目，山萸肉補(bǔ)宜肝腎、滋陰明目，蔓荊子、延胡索活血止痛，共為佐藥。全方共奏疏肝通絡(luò)、活血養(yǎng)血、明目止痛之功。三診時(shí)，患兒全身癥狀均有好轉(zhuǎn)，辨證不變，在二診方的基礎(chǔ)上加青皮以增強(qiáng)疏肝理氣之功。本例患兒采取視覺訓(xùn)練聯(lián)合中藥治療的方法，取得了一定臨床療效，這與呂小利[8]的報(bào)道一致。

青少年NOVL多伴有調(diào)節(jié)和非斜視性雙眼視功能異常[9]。視覺訓(xùn)練可利用光學(xué)或心理物理學(xué)等方法，產(chǎn)生對(duì)眼睛視覺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用（包括調(diào)節(jié)、輻輳、眼球運(yùn)動(dòng)以及它們之間的關(guān)聯(lián)運(yùn)動(dòng)），從而提高視覺系統(tǒng)的視覺功能、視覺舒適度，達(dá)到改善及修復(fù)雙眼視異常的目的[10]。視覺訓(xùn)練配合中藥整體辨證論治，從內(nèi)而外，從局部到整體，雙管齊下，互助互補(bǔ)，可見中西醫(yī)結(jié)合治療NOVL有一定優(yōu)勢(shì)，且療效肯定。