我國醫療機構及公共場所呼吸道傳染病主要感染控制措施分析

鄧樂樂　李桂蓮　陳濤　韓雅俊　王金龍　張慧　成君　何廣學

摘要：呼吸道傳染病威脅著人們身體健康和生命安全，感染控制是預防呼吸道傳染病和阻斷傳播最有效的手段之一。本文收集我國自2018年1月1日起有關感染控制的文獻和資料，從組織管理、管理控制、環境與工程控制和個人防護等方面分析感染控制取得的成績和存在的不足。各級醫療衛生機構在感染控制組織管理、管理控制、環境與工程控制和個人防護等方面存在不同程度的薄弱環節，不同地區、層級醫療衛生機構感染控制工作開展不均衡，基層醫療衛生機構和公共場所感染控制工作有待加強，亟需加大感染控制工作的執行力度，把感染控制工作做實做細做到位。一是科學合理地應用現有的感染控制產品；二是應用現代高新技術研發高效、便捷的感染控制新工具；三是創建數字化/智慧化感染控制監測與研發應用平臺，以更有效地遏制傳染病的發生和流行。

關鍵詞：感染控制；疾病預防控制；呼吸道傳染病

中圖分類號： R183+4文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）02-0171-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15111

Main Infection Control Measures for Respiratory Infectious Diseases in Medical Institutions and Public Places in China

DENG Lele LI Guilian CHEN Tao HAN Yajun WANG Jinlong ZHANG Hui CHENG Jun HE Guangxue

ABSTRACT：Respiratory infectious diseases （RID） are the major public health problems threatening the peoples lives and health.Infection control （IC） is one of the effective tools to contain the occurrence and spread of RID.We collected the articles and data on IC published since January 1，2018 and summarized the achievements，problems，and challenges of IC from administrative control，management control，environment and engineering control，and personal protection in the medical institutions and public places in China.The efforts for IC vary in different regions and medical institutions of different levels.There are still links to be improved for IC from administrative control，management control，environment and engineering control，and personal protection，especially in community-level medical institutions and public areas.It is urgent to strengthen the implementation of IC policies and conduct IC precisely according to local situations.We proposed the following suggestions.First，the existing IC products and tools should be applied to precisely implement the IC measures；second，modern high technology should be employed to develop efficient and convenient IC products and tools；finally，a digital or intelligent IC platform should be built for monitoring infections，so as to contain the occurrence and spread of RID.

Key words：infection control；disease prevention and control；respiratory infectious diseases

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：171-177

在人類與疾病斗爭的歷史長河中，呼吸道傳染病給人類健康和社會發展造成嚴重影響，是人類所面臨的重要挑戰和亟需解決的公共衛生問題。我國報道的呼吸道傳染病約十幾種，包括肺鼠疫、肺結核、新型冠狀病毒感染、人感染高致病性禽流感、麻疹、肺炭疽、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、猩紅熱、甲型H1N1流感、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹等。呼吸道傳染病一般經空氣飛沫、氣溶膠、飛沫核和接觸等方式傳播，部分呼吸道傳染病傳播方式簡單、傳播速度快、傳播范圍廣、控制難度大，如果不及時采取措施，極易出現疾病暴發或流行，尤其是在醫療衛生機構內更易發生。一項全國醫院感染橫斷面調查顯示，2014年我國醫院感染現患率為2.67%［1］。據報道，2018年我國醫院感染的患病率為3.12%［2］。其中，流感是我國最常見的院內感染疾病［3］。醫院感染給患者和醫院帶來較大的經濟損失。有研究指出，醫院感染直接導致患者住院費用增加13 839元［4］。感染控制是醫療衛生機構和公共場所等重點區域預防呼吸道傳染病和阻斷傳播最有效的手段之一。感染控制包括組織管理和3項預防控制措施，預防控制措施主要為管理控制、環境與工程控制和個人防護［5］。2006年，我國發布《醫院感染管理辦法》，明確了組織管理的具體內容及職責，強調了組織管理的重要性［6］。2018年，我國發布《醫院感染預防與控制評價規范》［7］，規定了感染控制評價內容及要求，涵蓋組織管理、管理控制、環境與工程控制和個人防護等方面措施。為了解我國感染控制現狀，探索提高我國感染控制能力的手段和方法，本研究聚焦2018年1月1日后發表的有關我國感染控制的國內外相關文獻，從4個方面對我國的感染控制能力進行分析和綜述，并提出改進建議。

資料來源

應用中國知網、萬方中文數據庫和PubMed外文數據庫，以感染控制、感染預防與控制、醫院感染、呼吸道傳染病、個人防護、消毒、infection control、infection prevention and control、hospital infection、respiratory infectious diseases、personal protection、disinfection等為關鍵詞進行查閱，收集有關我國感染控制的文獻和資料。文獻納入標準：（1）研究類型為定量研究或定性研究；（2）調查研究具有一定代表性，排除僅對某一家或某幾家醫療衛生機構的調查；（3）發表時間為2018年1月1日以后；（4）調查1項或多項感染控制措施實施情況。本文共納入文獻22篇，包括中文文獻18篇，英文文獻4篇（表1）。

我國呼吸道傳染病主要感染控制措施實施情況

我國已經開展感染控制工作多年，一些大醫院在許多方面都已經取得很好的成效［8］。據報道，我國呼吸道傳染病感染控制工作在不同地區、不同層級醫療衛生機構間發展不均衡，特別是基層醫療衛生機構和公共衛生場所等重點區域感染控制工作不到位，存在一定潛在隱患［9-10］。

組織管理 組織管理是有效開展感染控制工作的前提，主要包括制定相關政策、規范、制度及計劃；成立感染控制委員會或部門并明確職責；感染控制效果監測評價；人員和經費配置；培訓與健康教育等方面。幾十年來，我國感染控制組織管理工作有了長足的進展，取得了一定的成績，但也存在一些不足，主要表現如下。

首先，醫院感染控制體系日臻完善，國家先后發布《醫院感染管理辦法》《醫院感染監測規范》等一系列感染控制相關法律、規范和指南［6，11］，為我國醫院感染控制工作提供標準。同時，為進一步監測和評價感染控制效果，2018年國家發布了《醫院感染預防與控制評價規范》［7］，該規范明確了感染控制監測和評價的基本原則與要求。研究表明大部分省市級醫療機構可按照相關要求制定感染控制規章制度、落實感染控制效果監測和評價［12］，但在一些基層醫療衛生機構中仍需加強［13-15］。

我國《醫院感染管理辦法》中規定，醫療機構應設置獨立的醫院感染管理部門（住院床位數≥100）或指定分管感染管理工作的部門（住院床位數＜100）［6］。目前部分機構未按照要求成立感染控制部門，或雖成立感染控制部門但其性質、工作職責和內容與感染控制相關性不大［11-16］。一項對2017年我國12省212家結防機構的調查顯示，40%的機構未設置感染控制部門，尤其是縣級結防機構［16］。一項對2018年廣東省144家結防機構調查顯示，6家未設置感染控制部門［14］；2020年一項對陜西省293家二級及以上醫療衛生機構調查顯示，19家機構未設置感染控制部門［15］；2019年一項對廣東省184家二級及以上醫療衛生機構的調查顯示，3.75%的三級機構和8.65%的二級機構未按照要求設置獨立的感染控制部門，同時，該研究顯示部分機構雖成立感染控制部門但主要承擔職業暴露處置和傳染病上報等工作［12］。未成立感染控制部門的問題在基層醫療衛生機構較為嚴重，一項對2019至2020年某市44家各級醫療機構調查，結果顯示27家基層醫療衛生機構中23家未成立感染控制部門［13］。

按照《醫院感染監測規范》要求，醫院應按照每200～250張床位配備1名感染控制專職人員［10］。部分醫療衛生機構面臨感染控制專職人員數量不足的困難，尤其是床位數多的大型醫療衛生機構［12，17］。一項對2019年我國31省（自治區、直轄市）320家二級及以上醫療衛生機構調查顯示，98家機構的感染控制專職人員配備不足（尤其是床位數＞2000張的醫院）［17］。其次，感染控制人員專業構成不合理，感染控制隊伍需進一步優化［12，15，17-19］。此外，一項對212家結防機構的現場調查和一項對我國感染控制現狀系統分析均發現部分醫療衛生機構未設置感染控制專項經費［9，16］。在一項對2021年浙江省222家二級及以上醫療衛生機構感染控制情況調查顯示，79.7%的醫療衛生機構設置了感染控制經費［20］。在感染控制相關制度、監測和評價體系等方面，大部分省市級醫療衛生機構可按照要求執行［12，16，21］，但基層醫療衛生機構仍需進一步加強［16］。

工作人員培訓是感染控制工作的重要保障，只有提高感染控制意識，才能從根本上落實感染控制措施。我國目前已建立國家和省級醫院感染質量控制中心，為開展感染控制知識培訓提供保障。但部分醫療衛生機構缺乏對醫療衛生人員感染控制知識培訓或培訓不到位［16，22-23］。一項對129家二級及以上綜合醫院發熱門診的調查顯示，75.9%的醫務人員對傳染病防控知識掌握不到位［22］，醫務人員培訓欠缺［22-23］。一項對2018年內蒙古地區163所醫院4016名醫務人員知信行調查顯示，環境消毒措施、個人防護等相關知識的得分率為66.74%～78.11%，有待進一步提高［24］。

管理控制 管理措施是感染控制的重要環節，主要通過采取一系列干預措施，如設置預檢分診、對患者進行健康宣教等，從而盡可能防止患者將病原體排到外環境，減少病原體傳播的可能性。信息時代的到來為加強患者就診管理帶來了新方法，如網格化管理、線上分時預約、線上預檢分診等新產品和手段［25］。患者就診實行線上分時預約，縮短就診者在醫療機構內與其他人員接觸時間，降低院內交叉感染風險，提高醫療服務質量。同時進一步與信息化結合，構建線上快速預檢分診系統，將可疑患者提前預檢分流［26］。我國醫療衛生機構預檢分診工作發展迅速，但仍有部分醫療機構忽視預檢分診的重要性，未設置預檢分診，有的雖設置預檢分診但管理欠缺［18，22，27］。2020年我國發熱門診數量6000多家，全國發熱門診分布不均，其中15個省發熱門診可及性不足，有待進一步提高［28］。另外，一項對129家二級及以上綜合醫院發熱門診的調查顯示，83家發熱門診中規范設置預檢分診的11家，不規范的38家，未設置預檢分診的34家［22］。在感染控制宣教方面，大部分醫療衛生機構實施較好，2017年一項對212家各級結防機構調查中，81.1%的機構對患者進行咳嗽禮儀宣教，88.2%的機構提供宣傳材料［16］。2018年一項對廣東省144家結防機構調查顯示，95.8%的機構對患者進行咳嗽禮儀宣教，93.8%的機構提供感染控制宣傳材料［14］。

環境與工程控制 環境和工程控制是指通過采取環境和工程相關措施降低病原體濃度，最終達到清除環境中病原微生物的目的，如科學、合理布局醫療衛生機構和部門，就診流程不交叉，有效通風和消毒等。近年來，國內各地開始新建、改建或擴建醫院用于收治呼吸道傳染病患者。多數新建的大型醫療衛生機構可按照規范合理規劃建筑布局，但有部分改建、擴建的醫院由于建筑老舊，在改建擴建中容易存在建筑布局不合理等問題，應引起注意。除以上問題，多項研究顯示不少醫院仍存在布局不合理、區域劃分不嚴格、污染區與非污染區交叉存在的現象［16，21-22］。

環境清潔與消毒是切斷呼吸道傳染病傳播的有效手段之一。一項對我國6個省154所醫療衛生機構調查中，2001至2017年采用空氣清潔技術進行消毒的醫療機構數量逐年增加［29］。一項對全國6個省168所醫療機構的調查顯示，大部分醫療衛生機構按照規范要求進行環境清潔和消毒工作，但存在消毒設施清潔不到位、未及時更換關鍵部位等問題［30］。基層醫療機構中發現的消毒問題較多，如消毒方法不規范、消毒設施過度使用或使用不足［16，30］、相關工作人員消毒知識掌握程度不高等［24，31-32］。

個人防護 科學個人防護是感染控制最有效的措施之一。近年來，醫療衛生人員感染控制意識與能力不斷提升［33］，但仍有部分醫療衛生人員對防護知識理解不到位［31，34］，防護不足和過度防護現象時有發生，存在醫用防護服和隔離衣疊穿、佩戴多層口罩和防護用品穿脫順序不正確等情況［35］。2020年一項對陜西省醫務人員在新型冠狀病毒感染疫情期間對醫院感染防控的認知現狀調查顯示，2.9%的醫務人員認為防護用品穿的越多越好［31］。此外，還有部分醫療衛生人員存在不知如何選擇醫用防護口罩，不注意佩戴醫用防護口罩的密合性，口罩更換不及時，特別是佩戴醫用防護口罩前未行適合性試驗等現象［11，16，18，21，35-36］。一項關于北京市6所醫院320名醫務人員佩戴醫用防護口罩的適合性試驗測試結果顯示，醫務人員通過自行調整口罩的定量密合性測試通過率僅為27.5%，低于通過專業人員指導后的定量密合性測試通過率57.73%［37］。

醫療衛生人員手衛生執行率是醫院感染控制評價的指標之一，近年該指標有所提高，但不同規模醫療衛生機構間存在差距。一項關于2019年全國1480所醫療衛生機構手衛生調查的結果顯示，手衛生依從率為79.54%，手衛生執行正確率為82.77%，高于2015年的調查結果［38］。有報道提出，我國有大量關于個人防護的規范和指南，但醫務人員不知如何選擇，尚缺乏完整統一的防護體系及醫務人員個人防護的具體實施細則［39］。目前關于特殊場所和環境、基層醫療機構感染控制情況報道較少或未見報道，這方面值得高度關注。

對促進我國呼吸道傳染病感染控制工作的建議

近年來，我國感染控制工作取得較好成績，特別是醫院感染控制方面，感染控制組織體系不斷發展完善，感染控制工作逐漸規范化、科學化［18］。但感染控制現狀尚不能滿足醫療衛生機構高質量高水平發展的需要，尤其是面對新型冠狀病毒感染疫情，醫療衛生機構（特別是基層）感染控制面臨前所未有的難度和挑戰，同時暴露出一些問題。我國的感染控制工作目前4個方面均存在不同程度的薄弱環節，不同地區、不同層級醫療衛生機構感染控制工作發展不均衡，尤其是基層醫療衛生機構感染控制工作有待進一步加強。結合我國的實際情況，提出以下改進建議。

組織管理方面需有力的政策支持，抓弱項、補短板，加大投入 目前，我國感染控制組織體系建設取得較大進展，但仍有部分醫療衛生機構落實不到位，特別是基層醫療衛生機構。一方面，可能由于人、財、物資源有限，感染控制工作有一定難度；另一方面，可能由于部分醫療衛生機構缺乏有效的感染控制培訓，醫療衛生人員感染控制知識掌握不足。因此，需要有力的政策支持，加大感染控制經費投入和能力建設，嚴格壓實屬地、部門、單位和個人“四方”責任，認真部署落實感染控制工作“四項機制”，形成分級、分層感染控制體系，健全感染控制組織機構并落實其具體職責，進一步完善感染控制制度及監測與評價體系，加強各級各類醫療衛生機構人員感染控制培訓力度，確保感染控制措施得到有效落實并做到全覆蓋。另外，保衛、保潔、后勤等處于高風險的工作人員也是重點關照的對象，亦需進行宣教與適宜的培訓，并配備相應的防護用品，保障服務人員的身體健康，從而阻止感染和嚴防傳播。同時，還應向廣大公眾和重點場所開展有效適宜的感染控制宣教工作，提高公眾呼吸道傳染病的防治知識，促進養成健康良好的衛生習慣。疾控機構和基層醫療衛生機構在抗擊新型冠狀病毒感染疫情中發揮了重要作用，應進一步做好做實做細感染控制工作。

管理控制方面需加強管理，使“四早”更早 我國醫療衛生機構預檢分診設置及管理不完善，部分未設置預檢分診，或雖設置但管理不到位。加強管理仍是感染控制最有效的手段，可應用網格化管理等新理念和方法，加強感染控制管理［25］。另外，可結合信息化技術，推行線上分時預約、線上預檢分診等現有感染控制產品和手段，從而盡早發現病例，減少患者就診時間，避免患者交叉，降低傳播風險［26］。部分醫療衛生機構患者管理不到位。一方面，可采用物聯網技術監測患者體溫，監督患者就診過程中佩戴口罩。另一方面，可利用新媒體對患者進行健康宣教，促進患者養成良好行為，增強保護他人的意識，如不去人群密集的場所、外出時佩戴口罩、咳嗽或打噴嚏時應用紙巾蓋住口鼻或用肘部遮擋、接觸呼吸道分泌物后實施手衛生、注意與其他人保持有效社交距離等。

環境與工程控制應因地制宜，合理規劃改造，確保環境清潔 我國醫療衛生機構建筑布局不斷合理優化，但部分醫療衛生機構布局欠合理，通風條件差。對于布局不合理的醫療衛生機構，尤其是一些建筑較早的醫療衛生機構，可根據傳染病醫院設計相關要求，結合現有建筑的布局和特點重新規劃和改造。對于通風條件差的醫療衛生機構，可采用機械通風和消毒設施，確保醫療衛生機構內空氣流通和環境清潔。部分醫療衛生機構忽視對通風和消毒設施的維護，應指定專人定期清理、檢查和維護，并做好記錄。疾控機構和公共場所等也應根據實際情況做好通風和消毒工作。

個人防護方面需加強宣傳教育，提高個人防護意識和能力 目前部分醫療衛生工作人員在個人防護上仍存在一些困惑和誤區，特別是口罩的使用［27］，將非醫用防護口罩作為醫用防護口罩使用，不適宜場合佩戴帶有呼氣閥的口罩以及同時佩戴多層口罩的現象時有發生。需強調的是，醫用防護口罩必須是KN95/N95及以上防護等級的口罩，但KN95/N95口罩不都是醫用防護口罩，如防塵口罩等。針對上述現象，醫療衛生機構應加強對醫療衛生人員感染控制培訓，按照相關標準為醫療衛生人員配置防護用品并指導正確佩戴。另外，部分醫療衛生人員佩戴口罩前未進行口罩適合性試驗，提示醫療衛生機構應定期指導醫療衛生人員進行醫用防護口罩適合性試驗，確保有效防護。手衛生執行情況在不同規模醫療衛生機構存在差距，應通過加強手衛生監測、加大培訓力度、增加手衛生設施等措施提高手衛生正確執行率。不同媒體來源的信息顯示，公眾在個人防護上不規范行為時有發生，不能起到真正的防護作用，如佩戴口罩時未罩住鼻子、口罩更換不及時、使用不合規口罩等情況，不能起到真正的防護作用。應加大感染控制宣傳教育，讓公眾真正掌握個人防護基本知識，起到防護作用，科學合理有效落實佩戴口罩、手衛生、防接觸、咳嗽禮儀、社交距離等常規防護措施。

綜上，近年我國感染控制工作取得較好成績，但仍存在不同程度的薄弱環節，特別是基層醫療衛生機構和公共場所。亟需結合各地區和各級醫療機構實際情況，因地制宜、分層管理、精準施策，把感染控制工作做實做細做到位，重點關注并加強完善基層醫療衛生機構各方面的能力建設。同時，加大感染控制政策的執行和投入力度，科學合理地應用現有的感染控制產品和手段，應用現代高新技術研發高效、適宜、便捷的感染控制新技術和新工具，創建數字化/智慧化感染控制監測督導與研發應用平臺，以更有效地遏制傳染病的發生和流行。由于條件所限，本文未進行現場調查，收集的文獻和資料多數為部分地區的調查研究，因此，研究結果有一定局限性，尚不能代表我國整體感染控制水平。

（志謝：感謝闞飚研究員和萬康林研究員對本文給予的指導和幫助）

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-05-09）

基金項目：中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所科研青年基金（2019HYDQNJJ05）