Wernekink連合綜合征伴幻覺及不自主摸索一例

董露露　王璐璐　張學(xué)謙　郭衛(wèi)娜　王天俊

摘要：Wernekink連合綜合征是一種特殊類型的中腦梗死綜合征，其主要表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及腭肌痙攣等。國(guó)內(nèi)少有病例報(bào)道，其中伴幻覺及不自主摸索的病例更為少見。現(xiàn)報(bào)道1例Wernekink連合綜合征伴幻覺及不自主摸索患者的診療經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：Wernekink連合綜合征；共濟(jì)失調(diào)；幻覺；不自主摸索

中圖分類號(hào)： R743.33文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B文章編號(hào)：1000-503X（2023）02-0346-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14965

Wernekink Commissure Syndrome With Hallucinations and Involuntary Groping：Report of One Case

DONG Lulu1，2，WANG Lulu2，3，ZHANG Xueqian GUO Weina4，WANG Tianjun2

ABSTRACT：Wernekink commissure syndrome is a rare midbrain syndrome with bilateral cerebellar dysfunction，eye movement disorder，and palatal myoclonus.Few cases of this syndrome have been reported in China，let alone those combined with hallucinations and involuntary groping.This paper reports the diagnosis and treatment of a case of Wernekink commissure syndrome with hallucinations and involuntary groping，aiming to enrich the knowledge about this disease for clinicians.

Key words：Wernekink commissure syndrome；dysfunction；hallucinations；involuntary groping

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：346-350

Wernekink連合綜合征是中腦梗死綜合征的特殊類型，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、核間性眼肌麻痹及構(gòu)音障礙等。1958年首次由Lhermitte［1］ 報(bào)道，之后國(guó)內(nèi)少有病例報(bào)道，其中伴幻覺及不自主摸索的病例更為少見。現(xiàn)報(bào)道河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例Wernekink連合綜合征伴幻覺及不自主摸索患者的診療經(jīng)過，以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，女，76歲，主因“頭暈伴走路不穩(wěn)1 d、言語不利4 h”于2021年8月18日入院。患者于入院1 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，嘔吐物無血性物，伴走路不穩(wěn)，伴雙手不自主摸索動(dòng)作。4 h前出現(xiàn)言語不利，伴視物雙影及飲水嗆咳，就診于河北省人民醫(yī)院急診，頭顱CT圖像示：腦橋腔隙性腦梗死。以腦血管病收入院。既往史：2型糖尿病病史10余年，規(guī)律口服藥物，血糖控制可；心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、頸動(dòng)脈粥樣硬化病史4余年，現(xiàn)無心前區(qū)不適；個(gè)人史、婚育史及家族史無特殊。查體及輔助檢查：T 36.5 ℃，P 66次/min，R 18次/min，BP 172/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，構(gòu)音障礙，雙眼內(nèi)收受限，右上肢及雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙手不自主摸索動(dòng)作，右側(cè)指鼻試驗(yàn)較左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征睜眼閉眼均不穩(wěn)，雙側(cè)跟腱、膝腱反射減退。頭顱磁共振彌散加權(quán)成像+頭顱磁共振血管成像示：中腦及腦橋急性或亞急性腦梗死（圖1）。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段局限性狹窄（圖2）。

空腹血糖3.26 mmol/L，鉀3.4 mmol/L，同型半胱氨酸20.20 μmol/L；糖化血紅蛋白7.7%；腦脊液生化、潘氏反應(yīng)試驗(yàn)、墨汁染色、抗酸染色均未見異常；自身免疫性腦炎抗體和副腫瘤抗體均為陰性；下肢動(dòng)靜脈超聲：雙側(cè)股動(dòng)脈斑塊形成；頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（狹窄率＞50%），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成（狹窄率＜50%）；余項(xiàng)未見明顯異常。診斷：（1）腦梗死；（2）多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄；（3）2型糖尿病；（4）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；（5）心律失常（陣發(fā)性室上速、經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)后）；（6）左側(cè)大腦前動(dòng)脈腦動(dòng)脈瘤可能；（7）低鉀血癥；（8）高同型半胱氨酸血癥。

入院第2天患者出現(xiàn)幻覺，自訴看到“蚊蟲”等物體，定向力較差，且有睡眠倒錯(cuò)，尚可正確回答自己及家人姓名、正確完成指令動(dòng)作。入院后第4天復(fù)查頭顱磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像+MRI示：中腦及腦橋急性或亞急性梗死，以中腦下部旁正中區(qū)為著（圖3～5）。

給予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、建立側(cè)支循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、補(bǔ)鉀及降糖等綜合治療后，患者摸索和幻覺癥狀消失，肢體無力及言語不利明顯緩解，于入院第12天病情穩(wěn)定后出院，定期隨訪。

討論

Wernekink連合位于中腦導(dǎo)水管前方中腦下部旁正中區(qū)，是唯一負(fù)責(zé)雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)的解剖結(jié)構(gòu)［2］。研究顯示W(wǎng)ernekink連合綜合征易發(fā)生于中年男性，高血壓是最常見的危險(xiǎn)因素，其次是糖尿病、吸煙、房顫和高脂血癥［3］，這與Kumral等［4］的研究結(jié)果相符。典型Wernekink連合綜合征影像學(xué)表現(xiàn)為“心形”，主要由于雙側(cè)腦橋旁正中支及短旋支動(dòng)脈同時(shí)或相繼受累所致。雙側(cè)中腦下部旁正中區(qū)的卒中機(jī)制主要為大動(dòng)脈粥樣硬化型或心源型，單側(cè)多數(shù)與小動(dòng)脈閉塞有關(guān)［3］。

基底動(dòng)脈旁正中支起源于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端和椎動(dòng)脈近端或小腦上動(dòng)脈，因其供應(yīng)Wernekink連合區(qū)、內(nèi)側(cè)縱束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等而通常被認(rèn)為是發(fā)生Wernekink連合綜合征的責(zé)任血管［3］。中腦與Wernekink連合處存在大量與小腦相關(guān)的神經(jīng)纖維，上行的齒狀核-紅核-丘腦束通過小腦上腳將小腦的齒狀核連接到對(duì)側(cè)紅核和丘腦，下行的齒狀核-紅核-橄欖束通過小腦上腳和下橄欖核將小腦齒狀核和中間核與對(duì)側(cè)紅核連接［5］，故雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)為Wernekink連合綜合征的常見表現(xiàn)。連接展神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)對(duì)側(cè)內(nèi)直肌核的核間通

路中斷將導(dǎo)致核間性眼肌麻痹。由于本例患者為中腦下端旁正中區(qū)、導(dǎo)水管腹側(cè)梗死，其位于動(dòng)眼神經(jīng)核和腦橋側(cè)視中樞之間，內(nèi)側(cè)縱束與腦橋的側(cè)視中樞相連，累及到Wernekink連合緊鄰的內(nèi)側(cè)縱束后即可出現(xiàn)核間性眼肌麻痹。另外，少數(shù)患者病變可累及小腦齒狀核、齒狀核-橄欖核束、中腦被蓋束和延髓下橄欖核神經(jīng)細(xì)胞間的連接，使下橄欖核神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)變性而引起腭肌陣攣。但是由橄欖體變性到出現(xiàn)腭肌陣攣的時(shí)間周期尚無定論［6］。 Zhou等［7］曾報(bào)道1例患者在隨訪3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性腭肌陣攣。結(jié)合患者主要表現(xiàn)為頭暈、走路不穩(wěn)、言語不利等，查體可見雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、雙眼內(nèi)收受限。其中雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)定位于中腦在Wernekink連合處存在大量與小腦相關(guān)的神經(jīng)纖維，損傷后表現(xiàn)為姿勢(shì)步態(tài)異常、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及構(gòu)音障礙；雙眼內(nèi)收受限定位于動(dòng)眼神經(jīng)核和Wernekink連合緊鄰的腦橋側(cè)視中樞。另外，本例患者為老年女性，急性起病，合并年齡、糖尿病、多發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（狹窄率＞50%）及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等卒中危險(xiǎn)因素，結(jié)合本患者M(jìn)RI為中腦旁正中區(qū)梗死，主要為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支血管局限性狹窄所致，病變責(zé)任血管為雙側(cè)腦橋旁正中支及短旋支動(dòng)脈，故梗死機(jī)制為小血管及分支血管動(dòng)脈粥樣硬化病變，定性診斷為小血管病型腦梗死。根據(jù)患者定位及定性分析診斷提示存在Wernekink連合部位梗死。多發(fā)性硬化、Fisher 綜合征、腦干腦炎、急性小腦炎等也可表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)注意與 Wernekink 連合相鑒別。多發(fā)性硬化、Fisher 綜合征、腦干腦炎、急性小腦炎等也可表現(xiàn)為雙側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，應(yīng)注意與Wernekink連合相鑒別。雖然本例患者目前尚未出現(xiàn)腭肌陣攣，但應(yīng)注意遲發(fā)性腭肌陣攣的可能。

本例患者除上述癥狀外還出現(xiàn)幻覺和摸索癥狀，這可能與患者入院4 d后頭顱MRI所示病灶累及中腦大腦腳有關(guān)。此幻覺又稱大腦腳幻覺（peduncular hallucinosis，PH），是由視幻覺及腦干相關(guān)癥狀構(gòu)成的綜合征，由Lhermitte于1922年提出，偶可伴有觸幻覺和聽幻覺，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，但患者對(duì)此有判斷能力，知道其非真實(shí)性，白天少見，常在晚上或黃昏時(shí)出現(xiàn)，故又稱“黃昏幻覺”。Couse等［8］推測(cè)發(fā)生PH的機(jī)制為中縫背核發(fā)出抑制性5-羥色胺能及腦橋被蓋發(fā)出興奮性膽堿能，二者共同影響丘腦的外側(cè)膝狀體背側(cè)核而出現(xiàn)幻覺。

患者M(jìn)RI顯示，病灶已累及腦橋部。腦橋可分為腹內(nèi)側(cè)、腹外側(cè)、外側(cè)和被蓋區(qū)，因其解剖結(jié)構(gòu)的特異性，通常比其他腦干結(jié)構(gòu)更易發(fā)生腦梗死，其中最常見的梗死部位為腹內(nèi)側(cè)和腹外側(cè)［9］。故此患者出現(xiàn)睡眠障礙（嗜睡和睡眠-覺醒周期改變），主要是由于腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受累，從而引起傳入信息的錯(cuò)誤加工所致。

除幻覺外，此患者還伴睡眠障礙（嗜睡和睡眠-覺醒周期改變），主要為病變累及腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，從而引起傳入信息的錯(cuò)誤加工所致。

另外，患者雙手不自主摸索也被認(rèn)為是腦橋梗死后癥狀。雙手不自主摸索是臨床少見的神經(jīng)系統(tǒng)癥候群，表現(xiàn)為相關(guān)肢體有目的性的運(yùn)動(dòng)（如強(qiáng)握反應(yīng)、摸索動(dòng)作）及無目的性運(yùn)動(dòng)（如手臂舉起或者懸浮空中），并伴有其他部位如額葉皮質(zhì)、胼胝體、頂葉等損害的體征［10］。Rafiei等［11］報(bào)道1例左腦橋出血的右手不自主摸索現(xiàn)象，表明右半球神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路可能會(huì)穿過腦橋被蓋，類似于皮質(zhì)-腦橋核-小腦運(yùn)動(dòng)纖維，臨床較為少見。皮質(zhì)-腦橋核-小腦通路是大腦聯(lián)系小腦各傳導(dǎo)系統(tǒng)中的重要部分，包括皮質(zhì)-腦橋核和腦橋核-小腦兩組投射。腦橋核屬于小腦前核，接受大腦皮質(zhì)的投射纖維，又發(fā)纖維投射到小腦的廣泛區(qū)域，是大、小腦間重要的中繼核團(tuán)［12］。對(duì)于皮質(zhì)腦橋核，光鏡觀察已證實(shí)腦橋核接受皮質(zhì)廣泛區(qū)域（特別是感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)）的投射纖維，并發(fā)纖維投射到小腦各部［13］。故認(rèn)為本例患者病灶累及腦橋后，導(dǎo)致皮質(zhì)-腦橋核-小腦運(yùn)動(dòng)纖維通路中斷而出現(xiàn)的雙手不自主摸索癥狀，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。

Assenova等［14］結(jié)合臨床中4例患有內(nèi)外側(cè)腦橋梗死表現(xiàn)為病灶側(cè)失認(rèn)伴雙手不自主摸索的患者進(jìn)行分析，得出腦橋梗死使額頂葉皮質(zhì)區(qū)失活，可能是腦橋梗死后出現(xiàn)失認(rèn)伴雙手不自主摸索的關(guān)鍵因素。Evyapan等［15］根據(jù)1例右腦橋前內(nèi)側(cè)區(qū)急性腦梗死患者表現(xiàn)為失認(rèn)伴雙手不自主摸索，同樣發(fā)現(xiàn)額葉和頂葉區(qū)的功能失活是發(fā)病的可能機(jī)制。綜上推測(cè)，本例患者雙手不自主摸索與病灶累及腦橋后額頂葉功能區(qū)失活有關(guān)。Wernekink連合綜合征同時(shí)合并PH及不自主摸索的病例十分少見，值得引起臨床重視。

Wernekink連合綜合征臨床多采用對(duì)因?qū)ΠY治療，因其通常繼發(fā)于腦梗死，故予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、控制危險(xiǎn)因素（如降壓、降糖）等綜合治療。有研究表明，非典型抗精神病藥物如奧氮平能夠有效改善PH癥狀，主要由于其同時(shí)阻斷多巴胺和5-羥色胺受體［16］。對(duì)于不自主摸索，目前尚無有效治療方法，多數(shù)患者會(huì)隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而改善，有報(bào)道使用氯硝西泮后，患者的癥狀幾乎完全緩解，但仍需大量臨床驗(yàn)證［17］。當(dāng)不自主運(yùn)動(dòng)干擾正常生活時(shí)，可注射肉毒桿菌毒素或采取局部制動(dòng)緩解癥狀［18］。

本例患者在幻覺出現(xiàn)當(dāng)天給予奧氮平10 mg口服后癥狀減輕，后因患者拒絕未再繼續(xù)服藥。對(duì)于不自主摸索癥狀，此患者未應(yīng)用相關(guān)藥物，同腦梗死綜合治療后一并改善。

綜上，因Wernekink連合綜合征涉及解剖學(xué)及癥狀學(xué)較多，未來需深入了解本疾病的潛在病理生理及解剖機(jī)制。本病例提示臨床上如遇到患者雙側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)合并PH及不自主摸索時(shí)，應(yīng)警惕Wernekink 連合綜合征的可能，影像學(xué)檢查可確診。其次，還應(yīng)注意有遲發(fā)性腭肌陣攣的發(fā)生。因此，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)而實(shí)施適當(dāng)、及時(shí)的干預(yù)措施對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Lhermitte F.The cerebellar syndrome：anatomo-clinical study in the adult[J].Rev Neurol （Paris），1958，98（6）：435-477.

［2］Alhayek K，Aldabbour B，RefaI HAR，et al.Wernekink commissure syndrome：a rare cause of bilateral cerebellar syndrome[J].Acta Neurol Taiwan，2020，29（3）：86-89.

［3］Zhou C，Xu Z，Huang B，et al.Caudal paramedian midbrain infarction：a clinical study of imaging，clinical features and stroke mechanisms[J].Acta Neurol Belg，2021，121（2）：443-450.DOI：10.1007/s13760-019-01204-5.

［4］Kumral E，Bayulkem G，Akyol A，et al.Mesencephalic and associated posterior circulation infarcts[J].Stroke，2002，33（9）：2224-2231.DOI：10.1161/STROKEAHA.120.032314.

［5］Voogd J，van Baarsen K.The horseshoe-shaped commissure of Wernekinck or the decussation of the brachium conjunctivum methodological changes in the 1840s[J].Cerebellum，2014，13（1）：113-120.DOI：10.1007/s12311-013-0520-9.

［6］Mullaguri N，Battineni A，Chuquilin M.Wernekink commissure syndrome with palatal myoclonus at onset：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2018，12（1）：113.DOI：10.1080/00207454.2019.1707820.

［7］Zhou C，He Y，Chao Z，et al.Wernekink commissure syndrome secondary to bilateral caudal paramedian midbrain infarction presenting with a Unique “Heart or V” appearance sign：case report and review of the literature[J].Front Neurol，2017，3（8）：376.DOI：10.3389/fneur.2017.00376.

［8］Couse M，Wojtanowicz T，Comeau S，et al.Peduncular hallucinosis associated with a pontine cavernoma[J].Ment Illn，2018，10（1）：7586.DOI：10.4081/mi.2018.7586.

［9］Sciacca S，Lynch J，Davagnanam I，et al.Midbrain，pons，and medulla：anatomy and syndromes[J].Radiographics，2019，39（4）：1110-1125.DOI：10.1148/rg.2019180126.

［10］Romano D，Sedda A，DellAquila R，et al.Controlling the alien hand through the mirror box.A single case study of alien hand syndrome[J].Neurocase，2014，20（3）：307-316.DOI：10.1080/13554794.2013.770882.

［11］Rafiei N，Chang GY.Right sensory alien hand phenomenon from a left pontine hemorrhage[J].J Clin Neurol，2009，5（1）：46-48.DOI：10.3988/jcn.2009.5.1.46.

［12］Allen GI，Tsukahara N.Cerebrocerebellar communication systems[J].Physiol Rev，1974，54（4）：957-1006.DOI：10.1152/physrev.1974.54.4.957.

［13］Azizi SA，Mihailoff GA，Burne RA，et al.The pontocerebellar system in the rat：an HRP study.I.Posterior vermis[J].J Comp Neurol，1981，197（4）：543-548.DOI：10.1002/cne.901970403.

［14］Assenova M，Benecib Z，Logak M.Anosognosia for hemiplegia with pontine infarction[J].Rev Neurol （Paris），2006，162（6-7）：747-749.DOI：10.1016/s0035-3787（06）75073-1.

［15］Evyapan D，Kumral E.Pontine anosognosia for hemiplegia[J].Neurology，1999，53（3）：647-649.DOI：10.1016/s0035-3787（06）75073-1.

［16］Spiegel D，Barber J，Somova M.A potential case of peduncular hallucinosis treated successfully with olanzapine[J].Clin Schizophr Relat Psychoses，2011，5（1）：50-53.DOI：10.3371/CSRP.5.1.7.

［17］Qureshi IA，Korya D，Kassar D，et al.Case report：84 year-old woman with alien hand syndrome[J].F1000Res，2016，5：1564.DOI：10.12688/f1000research.9096.1.

［18］Sarva H，Deik A，Severt WL.Pathophysiology and treatment of alien hand syndrome[J].Tremor Other Hyperkinet Mov （N Y），2014，12（5）：241.DOI：10.1007/s13365-017-0592-2.

（收稿日期：2022-03-03）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81241037）