序貫機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者死亡的相關因素分析

謝朝云　韋波　王有才

摘要：目的 分析序貫機械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者死亡的相關因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2015年6月至2021年6月收治的采用序貫機械通氣治療的1204例老年（≥60歲）AECOPD患者的臨床資料，統計患者死亡率，分析死亡影響因素。結果 1204例序貫機械通氣治療老年AECOPD患者中，167例（13.87%）死亡；多因素分析提示，血漿降鈣素原≥0.5 μg/L（OR=2.762，95%CI=1.920～3.972，P＜0.001）、每天有創通氣時間≥12 h（OR=2.202，95%CI=1.487～3.262，P＜0.001）、多重耐藥菌感染（OR=1.790，95%CI=1.237～2.591，P=0.002）、氧合指數＜39.90 kPa（OR=2.447，95%CI=1.625～3.685，P＜0.001）、糖化血紅蛋白＞6%（OR=2.288，95%CI=1.509～3.470，P＜0.001）、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ評分≥25 分（OR=2.126，95%CI=1.432～3.156，P＜0.001）6個因素為序貫機械通氣治療AECOPD患者死亡的獨立危險因素；口腔護理＞2次/d（OR=0.676，95%CI=0.457～1.000，P=0.048）與排痰次數＞2次/d（OR=0.492，95%CI=0.311～0.776，P=0.002）是序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡的獨立保護因素。結論 序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡與多種因素有關。重點關注重癥患者、提高氧氣流量、恢復氧合功能、減少不必要有創通氣時間、控制血糖、防治多重耐藥菌感染、每天做2次以上口腔護理、每天做2次以上排痰是減少序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡率的有效措施。

關鍵詞：序貫機械通氣治療；慢性阻塞性肺疾病急性加重；死亡相關因素；Logistic回歸分析

中圖分類號： R563.9 文獻標志碼： A 文章編號：1000-503X（2023）02-0221-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14561

Death-Related Factors in Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Treated by Sequential Mechanical Ventilation

XIE Zhaoyun WEI Bo WANG Youcai3

ABSTRACT：Objective To analyze the death-related factors of elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） treated by sequential mechanical ventilation，so as to provide evidence for clinical practice.Methods The clinical data of 1204 elderly patients （≥60 years old） with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation from June 2015 to June 2021 were retrospectively analyzed.The probability and influencing factors of death were analyzed.Results Among the 1204 elderly patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation，167 （13.87%） died.Multivariate analysis showed that plasma procalcitonin ≥0.5 μg/L （OR=2.762，95%CI=1.920-3.972，P<0.001），daily invasive ventilation time ≥12 h （OR=2.202，95%CI=1.487-3.262，P<0.001），multi-drug resistant bacterial infection （OR=1.790，95%CI=1.237-2.591，P=0.002），oxygenation index<39.90 kPa （OR=2.447，95%CI=1.625-3.685，P<0.001），glycosylated hemoglobin >6% （OR=2.288，95%CI=1.509-3.470，P<0.001），and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score ≥25 points （OR=2.126，95%CI=1.432-3.156，P<0.001） were independent risk factors for death in patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation.Oral care>twice/d （OR=0.676，95%CI=0.457-1.000，P=0.048） and sputum excretion>twice/d （OR=0.492，95%CI=0.311-0.776，P=0.002） were independent protective factors for death in elderly patients with AECOPD treated by sequential mechanical ventilation.Conclusions The outcomes of sequential mechanical ventilation in the treatment of elderly patients with AECOPD are affected by a variety of factors.To reduce the mortality，we put forward the following measures：attaching great importance to severe patients，restoring oxygenation function，shortening unnecessary invasive ventilation time，controlling blood glucose，preventing multidrug resistant bacterial infection，oral care twice a day，and sputum excretion twice a day.

Key words：sequential mechanical ventilation therapy；acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；death-related factor；Logistic regression analysis

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：221-226

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的以持續氣流受限為特征的呼吸系統疾病之一，以老年人多見［1］；老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD） 是老年慢性阻塞性肺疾病患者致殘與死亡的重要原因［2］；序貫機械通氣治療能縮短有創通氣時間、減少并發癥而被臨床應用于老年AECOPD治療［3］。但序貫機械通氣治療老年AECOPD患者的預后受多種因素影響，不確定因素較多，療效不穩定，是臨床治療的難點之一［4］。本研究對序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡的相關影響因素進行分析，旨在為臨床提供參考。

資料和方法

資料來源 選取2015年6月至2021年6月貴州醫科大學第三附屬醫院收治的采用序貫機械通氣治療的AECOPD患者1204例，男822例、女382例，年齡60～94歲，平均（74.11±9.44）歲；其中死亡167例，男122例、女45例，平均年齡（75.48±9.63） 歲。本研究均獲得患者本人與家屬同意，經貴州醫科大學第三附屬醫院倫理委員會討論通過（倫理審查編號：2021-02）。

診斷標準 AECOPD診斷標準：按中華醫學會呼吸學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013版）》進行診斷［5］。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合AECOPD診斷；（3）具有氣管插管及進行有創機械輔助通氣治療指征；（4）采取序貫機械通氣治療方法。排除標準：（1）合并慢性心功能不全、嚴重肺源性心臟病、急性心肌梗死等心血管疾病和/或不能糾正的嚴重血流動力學不穩定患者；（2）合并肺癌、支氣管擴張、肺血栓栓塞、支氣管哮喘等慢性肺部疾病；（3）合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下等內分泌疾病而影響能量代謝的患者；（4）嚴重顱腦外傷或嚴重腦血管疾病影響撤機患者；（5）合并多臟器功能衰竭患者；（6）合并不可逆轉的水電解質代謝紊亂；（7）由于膈肌上抬、腹內升高、膈肌功能障礙影響通氣患者；（8）由于頜面部畸形、頜面部骨折或手術等無創通氣禁忌患者；（9）中轉治療方案患者；（10）住院不足24 h或病史記錄不詳患者。

調查方法 回顧調查采用序貫機械通氣治療的AECOPD患者的臨床資料，包括年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、合并癥、每日有創-無創轉換次數、每日有創通氣時間、聯合使用抗菌藥物種數、序貫機械通氣治療天數、是否使用糖皮質激素、每日口腔護理次數、每日排痰次數、有無多重耐藥菌感染、有無真菌感染、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、氧合指數（oxygenation index，OI）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清白蛋白、血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）、外周血白細胞計數、隨訪至序貫機械通氣治療結束48 h內是否因由于通氣功能或通氣相關并發癥死亡。按照治療結果是否發生死亡分為存活組與死亡組。老年AECOPD患者序貫機械通氣治療死亡定義：序貫機械通氣治療過度中或結束后48 h內，由于通氣功能或通氣相關并發癥引起的死亡。排除入院前合并肝腎等重要功能衰竭或治療過程中中轉更改治療方案引起的死亡。

序貫機械通氣治療方法

基礎治療：所有病例均給予抗感染、氣道分泌物引流、支氣管擴張劑、早期液體復蘇及改善循環、重要臟器功能保護、維持內環境穩定與水電解質平衡。

機械通氣模式：可視喉鏡引導氣管插管成功后，采用輔助/控制通氣模式，調整吸入氧體積分數及呼氣末正壓使患者經皮脈搏氧飽和度保持> 90%，呼吸頻率12～18次/min，潮氣量8～10 ml/kg，機械通氣次日起觀察患者神志狀態、OI、感染標志物、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）與PaO2及PaCO2等情況，評估是否達到機械通氣撤離標準。達到機械通氣撤離標準后給予撤離機械通氣并序貫持續無創通氣治療，并開始監測PaCO2，PaCO2每下降或升高5%無創輔助通氣時間減少或增加2 h，保證維持良好的通氣效果基礎上撤機，如果再次出現序貫通氣治療切換再插管標準患者則給予再插管并有創通氣。

機械通氣撤離標準：（1）導致患者機械通氣的病因好轉或去除，具有一定的氣道保護能力；（2）神志清楚，有自主呼吸的能力，GCS評分≥11分；（3）呼氣末正壓<0.67 kPa，OI>26.66 kPa，PaO2>6.66 kPa，pH>7.30，吸入氧體積分數<40%；（4）沒有心肌缺血證據，血流動力學穩定，未使用血管活性物質時，血壓無顯著下降。

序貫通氣治療切換再插管標準：撤離有創通氣并進行無創通氣后出現下列情況之一，則再次插管有創通氣。指征包括循環功能嚴重障礙；充分氧療條件下，PaO2<50 kPa；嚴重的意識障礙、譫妄、昏迷，GCS評分≤7分；pH<7.20，且PaCO2進行性上升；出現心搏或呼吸停止；呼吸頻率<8次/min或>35次/min，無創通氣治療無改善或不耐受患者。

統計學處理 數據用Excel 2010整理，SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用n（%）表示，單因素比較用χ２檢驗；所有可能有臨床意義的指標：年齡≥70歲、性別、APACHE Ⅱ 評分≥25、合并癥、無創-有創轉換次數≥2次/d、每天有創通氣時間≥12 h、聯合使用抗菌藥物≥3種、糖皮質激素、口腔護理＞2次/d、排痰次數＞2次/d、多重耐藥菌感染、真菌感染、PaO2＜7.98 kPa、PaCO2≥6.65 kPa、序貫機械通氣治療天數＞9 d、OI＜39.90 kPa、空腹血糖＞6.11 mmol/L、糖化血紅蛋白＞6%、血清白蛋白＜30 g/L、PCT≥0.5 μg/L、外周血白細胞計數＞10×109/L等均納入多因素Logistic回歸模型，分析老年AECOPD患者序貫機械通氣治療死亡的獨立影響因素（老年AECOPD患者序貫機械通氣治療死亡率=序貫機械通氣治療過度中或結束后48 h內死亡例數／納入觀察總例數×100%）。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

死亡率 采用序貫機械通氣治療的老年AECOPD患者1204例，由于通氣功能或通氣相關并發癥引起的死亡167例，死亡率13.87%。

單因素回歸分析結果 單因素分析顯示，年齡（P=0.039）、APACHE Ⅱ評分（P＜0.001）、合并癥（P=0.022）、無創-有創轉換次數（P=0.028）、每天有創通氣時間（P＜0.001）、糖皮質激素（P=0.023）、多重耐藥菌感染（P＜0.001）、PaO2（P=0.035）、PaCO2（P=0.016）、OI（P＜0.001）、空腹血糖（P=0.018）、糖化血紅蛋白（P＜0.001）、血清白蛋白（P=0.032）、PCT（P＜0.001）、外周血白細胞計數（P=0.019）、序貫機械通氣治療天數（P=0.025）、口腔護理（P=0.005）與排痰次數（P=0.001）17個因素具有統計學意義（表1）。

多因素回歸分析結果 將以上變量代入Logistic模型行多因素回歸分析，結果顯示PCT（≥0.5 μg/L）、每天有創通氣時間（≥12 h）、多重耐藥菌感染、OI（＜39.90 kPa）、糖化血紅蛋白（＞6%）、APACHE Ⅱ評分（≥25分）6個因素為序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡的獨立危險因素，口腔護理（＞2次/d）與排痰次數（＞2次/d）是序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡的獨立保護因素（表2）。

討 論

慢性阻塞性肺疾病是以氣流持續受限為特征的一種疾病，AECOPD是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的最主要原因［6］，機械有創通氣治療能保障適量穩定的通氣，但隨著機械有創通氣時間延長，其并發癥也逐漸增多。近年，有創-無創序貫機械通氣逐漸被應用于AECOPD治療取得一定的療效，但仍有部分患者療效欠佳，甚至失敗［7］。本研究顯示，采用序貫機械通氣治療的老年AECOPD患者1204例中死亡167例，死亡率13.87%，提示序貫機械通氣治療AECOPD患者死亡率仍很高，與Burchette 等［8］研究結果相似。因此，分析序貫機械通氣治療的老年AECOPD患者死亡的相關因素，對臨床選擇恰當的序貫機械通氣時機、采取相應干預措施、提高療效、減少死亡率具有重要意義［9］。

APACHE Ⅱ評分常用于評估患者病情嚴重程度與判斷預后，與患者自身基礎疾病、合并癥及其疾病嚴重程度、機體免疫功能下降有關［10］；APACHE Ⅱ評分高提示患者病情較重，合并癥多，患者易發生多器官功能損害而導致死亡，死亡與APACHE Ⅱ評分呈正相關，與趙春柳等［11］的研究結果相似，是感染預后獨立因素［12］，臨床應予以重點關注。有創-無創序貫通氣治療有效切換、防止或減少無創-有創切換、減少有創通氣時間是序貫機械通氣治療老年AECOPD患者提高療效的關鍵［13］，本研究顯示，每天有創通氣時間與死亡呈正相關與此有關，減少有創通氣時間可減少呼吸相關性肺炎等并發癥的產生；但是過早有創-無創切換，患者得不到有效氣體交換，表現為PaO2下降與PaCO2升高時死亡率也較高，因此，選擇合適的時機進行有創-無創轉換非常關健，目前臨床上對于怎樣選擇合適時機與指征探討較多［14］。有創-無創轉換的目的是減少每天有創通氣時間，同時盡可能減少無創-有創轉換次數，減少有創通氣時間，最終達到盡早撤機，因此，進行有創-無創轉換時患者必須是能夠恢復一定的自主呼吸功能，能維持一定時間，并在無創通氣輔助下能夠滿足患者基本氣體交換功能，OI是氧分壓/吸氧濃度比值，是反映身體的氧合狀況指標，OI升高提示氧合功能正常，組織器官得到足夠的氧，如果OI降低，則呼吸功能恢復不足或維持時間較短，如果此時有創-無創轉換，可出現呼吸衰竭表現低氧血癥與高碳酸血癥，后者可損害肝、腎、腦、胃腸等重要臟器，繼而發生多器官功能衰竭死亡［15］，因此，只有恢復足夠的呼吸功能（OI≥39.90 kPa）的前提下有創-無創轉換才能通過減少每天有創通氣時間，從而減少并發癥的發生，提高療效，減少死亡。感染是老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重與預后的重要原因，尤其是多重耐藥菌感染，由于其耐藥性較高，給臨床治療帶來困難，療效較差，可直接影響預后［16］；糖尿病尤其是血糖控制不佳時表現為血糖與糖化血紅蛋白升高，免疫功能受損，可增加患者感染［17］；PCT升高，提示患者發生感染加重，感染加重直接影響患者預后，因此，監測PCT可早期發現感染變化，為早期采取干預措施提供依據，達到改善患者預后的目的［18］。增加排痰可改善患者通氣功能，口腔護理可減少肺部感染，有利于患者呼吸功能恢復，對患者有保護作用［19-20］。

綜上，序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡與多種因素有關。重點關注重癥患者、恢復氧合功能、減少不必要有創通氣時間、控制血糖、提供高流量氧氣、注意多重耐藥菌感染的防治、做好口腔護理、加強排痰是減少序貫機械通氣治療老年AECOPD患者死亡率的有效措施。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-09-28）

基金項目：貴州省科技廳聯合項目（黔科合 LH 字〔2014〕7162 號）和貴州省黔南州社會發展科技項目（黔南科合社字〔2015〕19號，黔南科合社字〔2018〕7 號）