供需雙方視角下社區全科醫療服務的開展初探

李如然　張揚　沈菲　葛許華

摘要：目的 通過供需雙方異同點，提出改善針對功能社區的全科醫療服務方案建議，引導功能社區人群高效利用社區全科醫療服務資源，納入分級診療管理。方法 自行設計中青年、全科醫生兩份調查問卷，于2021年7月采用分層隨機抽樣方法分別進行問卷調查，運用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。結果 雙方對未簽約家庭醫生的主要原因認知一致，分別是對全科醫生不了解和面對面溝通機會少；服務形式雙方認知一致，均對微信、門診面診、互聯網醫療接受度高；服務內容雙方認知有差異，中青年需求度排名前3名的是上級醫院預約掛號及轉診，用藥指導，中醫推拿、針灸等，全科醫生自評供給力最高的是個性化體檢項目指導及報告解讀，最低的是中醫推拿、針灸等。結論 供需雙方的需求和供給存在異同點，建議從鼓勵全科醫生走進功能社區、增進了解、精準服務形式、改善服務內容、增強服務特色分步推進對功能社區的全科醫療服務。

關鍵詞：功能社區；全科醫生；中青年；醫療服務需求；簽約

中圖分類號： R197.323 文獻標志碼： A 文章編號：1000-503X（2023）02-0245-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15125

Development of General Practice in Communities From the Perspective of Supply and Demand

LI Ruran1，2，3，ZHANG Yang SHEN Fei4，GE Xuhua1，2

Academic Department of General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

2Department of General Practice，Yangpu Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

3Yuyuan Community Health Service Center，Huangpu District，Shanghai 200010，China

4Yinhang Community Health Service Center，Yangpu District，Shanghai 200438，China

Corresponding author：GE Xuhua Tel：021-65690520，E-mail：gexuhuaxzyy@aliyun.com

ABSTRACT：Objective To put forward suggestions for improving the scheme of general practice for functional communities from the perspective of supply and demand，guide the efficient use of the resources of general practice by the communities，and incorporate the general practice of communities into hierarchical diagnosis and treatment management.Methods In July 2021，stratified random sampling was employed to conduct the questionnaire surveys of the young and middle-aged （demand side） and the general practitioners （supply side），respectively.SPSS 20.0 was used for data analysis.Results The two sides had the same cognition about the main reasons for not signing a contract with a family doctor，which were the lack of knowledge about general practitioners and the lack of face-to-face communication opportunities.They had the same response about the form of services，with high acceptance of medical services via WeChat，outpatient consultation，and the internet.There were differences in service content between the two sides.The top three demands of the young and middle-aged were appointment registration and referral in superior hospitals，medication guidance，and massage，acupuncture，and moxibustion.The top service self-rated by general practitioners was personalized guidance and report interpretation of physical examination，and the bottom was massage，acupuncture，and moxibustion.Conclusions The general practice varies between the demand and supply sides.General practitioners should be encouraged to enter and learn functional communities and provide personalized services，thus improving the general medical service in functional communities.

Key words：functional community；general practitioners；the young and middle-aged；demand for medical services；signing

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：245-250

功能社區是不同于生活社區的概念，指由學校、黨政機關、企事業單位、商務樓宇等相同處境或相同職能人群構成的社會群體，是富有生產力的人群聚集場所，以在職中青年（20～59歲）比例為重［1-5］。市區商務樓宇密集，功能社區人口基數大，不少市區社區衛生服務中心已開展針對功能社區的醫療服務，但首診社區、簽約社區率低，功能社區人群未能高效利用社區全科醫療服務資源，影響分級診療制度的推行落實。單向的需方調查提出的部分需求可能全科醫生并不擅長或供給意愿不強，可實施性降低，且現行簽約優惠政策對功能社區人群缺乏針對性。供給理論提示，產品的供給特性是供給能力和供給意愿的統一［6］，全科醫生是一種特殊的“產品”，其個體供給意愿和服務供給能力會直接影響醫療服務實施的質量［7］。因此，本研究針對服務供給實施側—全科醫生及服務接受側—功能社區代表人群：在職中青年人群（20～59歲）進行雙向問卷調查，從供需雙方視角查找開展功能社區全科醫療服務的問題并提出改善針對功能社區的全科醫療服務方案建議。

對象和方法

對象 2021年7月上海市黃浦區功能社區5種職業類型（辦公室職員、商業服務人員、專業技術人員、機關事業單位人員、國企私企管理者）的20～59歲在職人員（功能社區概念較廣，參考相關文獻進一步設定5種職業類型、年齡20～59歲的功能社區人群分類，精細調查對象，使涉及面較廣且均衡，亦方便調查）［8-10］和上海市黃浦區注冊全科醫學的在職全科醫生。

方法 參考相關文獻資料如《中國公民健康素養調查問卷》、《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》、Kano需求模型［11］、家庭醫生簽約服務內容等，結合面對面訪談、預調查及功能社區人群特點，自行設計中青年、全科醫生問卷。問卷內容包含基本人口學特征、未簽約家庭醫生原因、醫療服務形式、內容的異同點對比。問卷評分項以李克特五級量表開展。抽樣方法采用分層隨機抽樣法。問卷發放對象包括黃浦區功能社區中青年人群和全科醫生。中青年人群發放中，本研究將上海市黃浦區功能社區20～59歲在職人員作為一個總體，不包含社區衛生服務中心的全科醫生。2021年7月，抽取黃浦區9個居委轄區作為樣本調查地區，按比例抽樣研究對象，在每個居委轄區隨機抽樣78人。每個樣本區調查所選居委轄區內的5種職業類型單位的5個樣本點（派出所、城管、學校、醫院、街道辦事處、居委會、藥房、酒店、餐館、國企、私企、健身房、書店等）發放問卷703份，回收有效問卷670份，有效回收率為95.3%。全科醫生發放中，隨機數字抽取黃浦區10家社區醫院的7家為樣本調查地區，按比例抽樣研究對象，在每家社區醫院隨機抽取14～15名全科醫生，共發放問卷102份，回收有效問卷90份，有效回收率為88.2%。調查前相關調查員統一學習培訓，開展問卷調查前向調查對象說明研究目的和意義。調查對象自行手機問卷星填寫問卷，填寫過程中有疑問的地方調查員指導解疑，填寫后再由調查員檢查資料完整性和真實性。根據問卷回答的時間、邏輯情況進行質控，每份問卷通過手機問卷星填寫后均有ID號碼，數據統計分析時檢查無重復ID填寫。

統計學處理 運用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料首先進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，若符合正態分布及方差齊性，用均數±標準差表示，進行t檢驗或方差分析，否則用中位數（四分位間距）表示，進行秩和檢驗；計數資料用例數（百分比）表示，進行卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

人口學特征 被調查的功能社區在職中青年文化程度以本科學歷為主，本地戶籍人士為主，醫療保險支出以某市城鎮職工醫療保險占比最多，日平均工作時間8～10 h占比最大，自我健康狀態評價以較好和一般為主（表1）。被調查的全科醫生以31～40歲占比最多，學歷本科及以上占比97.1%，中級職稱為主，工作年限10～20年占比最多，經過全科轉崗培訓和全科規范化培訓的比例相近（表2）。

未簽約原因認知狀況 影響中青年未簽約的最主要原因是“對全科醫生不了解”（29.60%），其次是“無醫療服務需求”（20.10%），而經濟因素（2.20%）及全科醫生技術水平（2.20%）對未簽約人群影響最小。全科醫生認為影響中青年人群未簽約家庭醫生的最主要原因是“中青年患病率低，社區就診次數少，面對面溝通機會少”，評分為4.02分（1分：完全無關聯，2分：有點關聯，3分：一般關聯，4分：比較關聯，5分：特別關聯）。

中青年-全科醫生對服務形式、內容的需求-供給對比 采用自評分，選項為1～5分，數值越大表示需求度越高，供給力越強，服務供給意愿越強。

服務形式：中青年需求排名前3名的服務形式分別為微信、門診面診、互聯網醫療，評分最低的服務形式為電子郵件。中青年在以微信（P<0.001）、電話咨詢（P<0.001）、上門服務等服務形式的需求評分均高于全科醫生（P<0.001），差異有統計學意義。而對于門診面診、互聯網醫療、電子郵件等服務形式，中青年和全科醫生的需求差異均無統計學意義（P均＞0.05）（表3）。

服務內容：中青年排名前3名的服務內容是對上級醫院預約掛號及轉診綠色通道，用藥指導，中醫推拿、針灸等。在基本診療服務，上級醫院預約掛號及轉診綠色通道，中醫推拿、針灸等，急救服務等服務內容上，中青年的需求度評分均高于全科醫生（P均<0.001）；中青年和全科醫生在用藥指導、健康管理、個性化體檢項目指導及報告解讀等方面的需求度評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）（表4）。

討 論

本研究顯示上海市黃浦區功能社區在職中青年呈現出勞動力年輕化、有活力、高素質從業者多、穩定性好、醫保享有率高等特點，是優質的簽約對象，利于進行推動政策的實施、持續性服務。其自我健康狀態評價多為一般和較好，但大多數日平均工作時間8～10 h，表明其患病率少，亞健康危險因素存在，有疾病預防和健康保健需求。本研究未簽約率約79%，表明全科醫生在功能社區拓展簽約服務大有市場。而且黃浦區全科醫生職業成熟度較高，資源相對豐富，國際上建議全科醫生每人需負責簽約2000名居民［12］，而本研究黃浦區全科醫生簽約人均不足2000人。該區全科醫生在冊共212人，要求每萬名居民配備2～3名全科醫生，該區截至2021年12月底實有總人口數51萬，對應全科醫生102名，其數量和服務能力能夠在現有服務基礎上進行拓展，應對功能社區人群醫療服務需求。

拓展功能社區人群的家庭醫生簽約是實現分級診療的重要手段，有助于滿足群眾日益增長的長期連續健康照顧需求，均衡醫療衛生資源，改善就醫環境，和諧醫患關系，改變我國目前“看病難、看病貴”的現狀。引導簽約納入管理不是一蹴而就的事情，應分步推進。

第一步，供需雙方對比未簽約家庭醫生的原因認知一致，主要在于缺乏了解和溝通，建議鼓勵全科醫生走進功能社區，增進了解。2019年9月邱艷等［13］通過對1000名社區居民（20～59歲）對全科醫生認知度及需求進行調查問卷，結果表明17%的社區居民完全沒聽說過有全科醫生。在需求方面50%的社區居民不清楚，看全科醫生素質而定，提示我國現狀是社區居民對全科醫生缺乏認識，簽約需求不高［14］。上海市北外灘街道抽樣調查顯示中青年人群社區就診比例為40.72%［15］，大部分中青年未就診過社區醫院，對社區的利用度偏低。家庭醫生簽約已推廣數年，仍舊有絕大部分人不了解該政策，表明宣傳的力度和深度遠遠不夠。而且目前存在觀念誤區，中青年認為全科醫生是針對老年人、慢病人群，只有患病才看醫生，不知道全科醫生有預防保健、健康管理等職能，不知道其需求度排名前兩名的上級醫院預約掛號及轉診、用藥指導也屬于醫療服務需求，在簽約服務內容里。本研究顯示中青年日平均工作時間長，與全科醫生工作時間多有重合，且醫學是一個專業性很強的學科，非醫學專業的人員難以正確認識和理解自身存在的醫療需求及保健知識，不會主動去尋求全科醫生指導，因而鼓勵全科醫生發揮主觀能動性，積極創造兩者間的溝通機會，化被動為主動，通過社區衛生服務中心與企業、黨建班子搭建的平臺，走進功能社區，定期在功能社區坐診及健康宣教，做好對全科醫生及家庭醫生簽約制度的宣傳介紹，增加面對面溝通機會，提高人群的認知水平，讓中青年充分了解簽約家庭醫生的權益和相應義務，全科醫生的專業范圍以及自身存在的醫療服務需求，也能讓全科醫生更好了解功能社區人群的醫療需求，為后期開展工作打下基礎。

第二步，供需雙方對比服務形式的需求一致，均對微信、門診面診、互聯網醫療接受度高，建議精準服務形式，線上線下相結合。功能社區衛生服務應該是利用現代網絡技術、通信技術，提供醫療服務、醫療延伸服務和健康教育［16］。微信和互聯網醫療都屬于信息科技發展的產物，中青年人群較老年人更能熟練操作使用科技產品和網絡資源，這是與生活社區老年人群的明顯差異。全科醫生應與時俱進，熟練掌握線上診療技能，通過線上診療吸引中青年后期線下社區就診。基于醫生角度，門診面診更為便利，更能保證診療的準確性、安全性，故面診仍是主流形式。電話咨詢需求度較低，這可能與目前電信詐騙、騷擾電話較多，陌生號碼難以分辨故電話咨詢需求靠后。中青年多為亞健康人群，多無在家治療需求，出行方便，故上門服務需求度較低。而且廣州的一項針對社區醫護人員對上門服務的調查研究表示，63%的人員表示擔心上門服務產生的醫療風險，提供上門服務的意愿不高［17］，這和本研究結果一致。評分最低的服務形式為電子郵件，可能與電子郵件不是主流通信習慣、回復不及時相關。因而目前的服務形式提供不在于豐富供給方式，而在于精準供給形式，建議以門診面診為基礎，輔以線上診療如微信、互聯網醫療。

第三步，供需雙方對比服務內容的需求和供給力有差距，建議改善服務內容，增強服務特色。對比供需差距，取長補短：（1）依據功能社區中青年人群的患病特點和需求，有針對性地定期開展全科醫生專業能力繼續教育培訓及考核，跟診全專門診，加強全科醫生在基本診療服務的常見病診治能力，以及對企業員工開展現場急救知識的培訓，提升轉診流程的處置能力；（2）中青年人群對中醫的認可度及需求度高，可增強中醫特色服務。一項針對辦公室人員腰痛患病率康復相關因素分析的研究表明，辦公室人員對治療腰痛最認同的方法是中醫推拿按摩，占比54.6%［18］。但全科醫生對中醫推拿、針灸等自覺供給力評分最低，這與長期以來的醫學生培養有關，不論是轉崗培訓還是規范化培訓的全科醫生，多為西醫臨床醫學專業，中醫規培全科醫生較少。因而加強中醫方向全科醫生人才隊伍建設迫在眉睫，可考慮引導中醫專業醫生轉崗培訓全科醫學，西醫專業全科醫生學習中醫項目，增加中醫規培全科的學員人數等多種手段。（3）增強社區資源，提高社區就診、簽約的吸引力。建議增加社區平臺上級醫院號源，社區轉診更為便捷的流程，增加上級醫院專家定期坐診社區時間、次數，以及加大醫保支付政策社區傾斜力度等。一項針對法國全科醫生的研究表明衛生系統立法和國家健康計劃報銷是轉診的重要決定因素［19］。（4）當前功能社區人群簽約仍舊是沿用之前簽約功能社區老年人、慢病患者的相關優惠政策，如慢病長處方、延伸處方、老年人體檢等，對中青年亞健康人群無太大必要，導致對簽約中青年宣講吸引力不大。可參照實踐的差異化服務得到的反饋不斷完善簽約服務內容，如保留中青年需求度高的上級醫院預約掛號及轉診綠色通道，再增加如中醫特色服務相關優惠政策。全科醫生自覺供給力最高的是個性化體檢項目指導及報告解讀，應繼續保持這一服務內容的供給力，同時做好體檢后健康管理，真正為簽約居民提供連續的追蹤與服務。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-05-17）

基金項目：上海市醫藥衛生發展基金會課題（SE1201933）、2020年度黃浦區衛生健康系統科研（臨床）項目-青年項目（HLQ202017）和2021年同濟大學研究生醫學教育管理專項（2021YXGL14）