開放手術(shù)重建顱外段椎動脈的療效分析

楊根歡　廖鵬志　汪巖　賈玉龍

摘要：目的 探討開放手術(shù)重建顱外段椎動脈的臨床療效并總結(jié)其治療經(jīng)驗。方法 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科2018年9月至2022年6月應(yīng)用開放手術(shù)重建顱外段椎動脈的15例患者的臨床資料，回顧性分析椎動脈不同部位病變的治療策略、手術(shù)的適用范圍、臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 11例行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)、2例行椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)、2例行椎動脈V3段-頸外動脈搭橋術(shù)或轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)時間120～340 min，中位手術(shù)時間240 min。術(shù)中出血50～300 ml，中位出血量100 ml。頸總動脈阻斷時間12～25 min，中位阻斷時間16 min。圍手術(shù)期均無心臟意外、腦過度灌注綜合征、腦出血及淋巴漏的發(fā)生。術(shù)后腦梗死1例，不完全性Horner綜合征3例。15例患者獲隨訪4～45個月，中位隨訪時間26個月。隨訪期間吻合口及橋血管均通暢，無新發(fā)腦梗死，無顱內(nèi)缺血表現(xiàn)。結(jié)論 開放手術(shù)重建顱外段椎動脈安全可行、效果確切，需根據(jù)不同病變部位采取個體化的重建策略。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；血管重建；椎動脈狹窄；椎動脈閉塞

中圖分類號： R654.3文獻標(biāo)志碼： A文章編號：1000-503X（2023）02-0251-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15171

Clinical Effect of Surgical Reconstruction of Extracranial Vertebral Artery

YANG Genhuan，LIAO Pengzhi，WANG Yan，JIA Yulong

ABSTRACT：Objective To evaluate the effect of surgical reconstruction of extracranial vertebral artery and to summarize the experience.Methods The clinical data of 15 patients undergoing surgical reconstruction of extracranial vertebral artery from September 2018 to June 2022 were collected.The operation methods，operation duration，intraoperative blood loss，operation complications，and relief of symptoms were retrospectively analyzed.Results Eleven patients underwent vertebral artery （V1 segment） to common carotid artery transposition，two patients underwent endarterectomy of V1 segment，two patients underwent V3 segment to external carotid artery bypass or transposition.The operation duration，intraoperative blood loss，and blocking time of common carotid artery varied within 120-340 min，50-300 ml，and 12-25 min，with the medians of 240 min，100 ml，and 16 min，respectively.There was no cardiac accident，cerebral hyperperfusion syndrome，cerebral hemorrhage or lymphatic leakage during the perioperative period.One patient suffered from cerebral infarction and three patients suffered from incomplete Horners syndrome after the operation.During the follow-up （4-45 months，median of 26 months），there was no anastomotic stenosis，new cerebral infarction or cerebral ischemia.Conclusion Surgical reconstruction of extracranial vertebral artery is safe and effective，and individualized reconstruction strategy should be adopted according to different conditions.

Key words：surgical treatment；revascularization；vertebral artery stenosis；vertebral artery occlusion

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：251-256

顱外段椎動脈是椎基底動脈系統(tǒng)的入顱血管，主要供應(yīng)腦干、小腦以及大腦枕葉。椎基底動脈系統(tǒng)也稱為顱內(nèi)后循環(huán)。研究表明約25%的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)［1］。后循環(huán)卒中的死亡率為20%～30%［2］。可見，后循環(huán)卒中的發(fā)生率雖低于前循環(huán)卒中，但后循環(huán)卒中的死亡率卻遠(yuǎn)高于前循環(huán)卒中。因此，臨床上顱外段椎動脈病變需給予足夠重視。盡管血管腔內(nèi)治療是目前重建顱外段椎動脈的重要手段，但對于無法行腔內(nèi)治療、腔內(nèi)治療風(fēng)險高或腔內(nèi)治療失敗的病例，開放手術(shù)重建仍是適宜的選擇。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科2018年9月至2022年6月應(yīng)用開放手術(shù)重建顱外段椎動脈的15例患者的臨床資料，探討開放手術(shù)重建顱外段椎動脈的效果和經(jīng)驗。

資料來源 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科2018年9月至2022年6月應(yīng)用開放手術(shù)重建椎動脈的患者15例。其中男12例、女3例。年齡38～81歲，中位年齡為63歲。動脈粥樣硬化性病變14例、大動脈炎1例。椎動脈V1段病變13例、V1+V2段病變2例。左側(cè)椎動脈病變8例、右側(cè)病變7例。閉塞性病變11例、重度狹窄性病變4例。4例患者因下肢動脈硬化閉塞癥常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)；7例因頭暈就診發(fā)現(xiàn)；2例因椎動脈支架后再閉塞就診，其中1例伴眩暈；1例因頸動脈體瘤行檢查發(fā)現(xiàn)；1例因大動脈炎并頭暈就診發(fā)現(xiàn)。追問病史，15例患者均有不同程度頭暈。15例患者中合并顱內(nèi)血管病變者3例，手術(shù)對側(cè)椎動脈閉塞者5例，手術(shù)對側(cè)椎動脈狹窄者2例，一側(cè)頸內(nèi)動脈全長閉塞者2例，一側(cè)頸內(nèi)動脈局部閉塞者1例，頸動脈狹窄者5例，鎖骨下動脈狹窄或閉塞者4例。既往手術(shù)情況：椎動脈支架后再閉塞者2例，頸動脈支架植入者2例，鎖骨下動脈支架植入者1例。15例患者伴隨疾病情況：高血壓6例，糖尿病6例，冠心病5例，腦梗死3例，大動脈炎1例。所有患者入院后均常規(guī)完善頸動脈+椎動脈+鎖骨下動脈彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、弓上動脈的CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、心肺功能評估、常規(guī)術(shù)前檢查，詳細(xì)評估弓上血管病變情況及顱內(nèi)血供代償情況。

手術(shù)方法

椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)：全身麻醉后，肩下墊枕，頭偏向?qū)?cè)。鎖骨上橫切口，于胸鎖乳突肌兩頭之間解剖。分離出頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)，牽向外側(cè)并予以保護。進一步向背側(cè)解剖出椎靜脈并結(jié)扎切斷，注意保護胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管，必要時可將其結(jié)扎。于椎靜脈后方解剖出椎動脈，注意保護交感神經(jīng)節(jié)。進一步解剖出頸總動脈。全身肝素化并阻斷椎動脈和頸總動脈，離斷椎動脈V1段。3.5 mm打孔器于頸總動脈上打孔，行椎動脈V1段-頸總動脈的端側(cè)吻合（圖1）。術(shù)畢放置引流管。另外，此手術(shù)尚可經(jīng)胸鎖乳突肌前緣縱切口進行。

椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)：麻醉方式、體位、切口均同椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。逐步解剖出椎動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干及鎖骨下動脈的近遠(yuǎn)端。全身肝素化后，分別阻斷上述動脈。橫行切開椎動脈開口處的鎖骨下動脈，剝除椎動脈起始處的斑塊及開口附近的鎖骨下動脈斑塊。視情況固定鎖骨下動脈內(nèi)膜切緣，縫合鎖骨下動脈切口。如椎動脈起始處斑塊較長，可行椎動脈縱行切口并完整剝除斑塊。同時橫斷甲狀頸干，并剖開甲狀頸干、甲狀頸干和椎動脈之間的鎖骨下動脈。修剪甲狀頸干動脈片，縫合于椎動脈和鎖骨下動脈切口處，行補片成形術(shù)（圖2）。術(shù)畢放置引流管。另外，此手術(shù)也可經(jīng)胸鎖乳突肌前緣縱切口進行。

椎動脈V3段-頸外動脈搭橋術(shù)或轉(zhuǎn)位術(shù)：麻醉方式和體位同椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。胸鎖乳突肌前緣高位縱行切口。解剖出頸內(nèi)靜脈并牽向內(nèi)側(cè)并予以保護。沿頸內(nèi)靜脈向后上方分離，注意保護副神經(jīng)、迷走神經(jīng)等。于C1椎體橫突下方，切開部分肌肉，解剖分離出椎動脈V3段。進一步解剖出頸外動脈，可離斷部分分支，注意保護舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)等。取大隱靜脈并倒置，全身肝素化后阻斷椎動脈V3段和頸外動脈，行椎動脈V3段-頸外動脈搭橋術(shù)，均為端側(cè)吻合。視情況也可離斷頸外動脈，行頸外動脈-椎動脈V3段的端側(cè)吻合術(shù)（圖3）。術(shù)畢常規(guī)放置引流管。

手術(shù)指征的選擇：1例左椎動脈起始于主動脈弓并開口處閉塞，且左椎動脈為優(yōu)勢側(cè)，介入治療可行性差，行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。1例患者為椎動脈V1段支架后再閉塞，選擇椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。1例大動脈炎患者為椎動脈閉塞性病變，考慮介入后遠(yuǎn)期效果可能差，選擇行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。2例患者為椎動脈V1+V2段長段閉塞，其中1例為支架后再閉塞，無法行介入治療，選擇行椎動脈V3段-頸外動脈搭橋或轉(zhuǎn)位術(shù)。4例患者為頸動脈重度狹窄并優(yōu)勢側(cè)椎動脈閉塞或重度狹窄，頸動脈病變不適合介入治療，選擇同期行開放手術(shù)，其中1例行椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)，3例行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。1例鎖骨下動脈閉塞并同側(cè)椎動脈閉塞，鎖骨下動脈閉塞行介入治療失敗，選擇行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)+椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)。1例頸動脈體瘤患者并椎動脈閉塞，選擇同期行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。4例椎動脈閉塞或重度狹窄，患者強烈排斥介入治療，選擇行開放手術(shù)。

術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)每日補液，控制血壓。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時，視情況給予甘露醇或甘油果糖降低顱內(nèi)壓。術(shù)后給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，3個月后改為阿司匹林單抗治療。長期給予他汀類降血脂藥物。

術(shù)后隨訪 術(shù)后采取門診或電話隨訪。術(shù)后3和6個月行弓上動脈CTA檢查和頸部血管彩超檢查，并觀察患者癥狀改善情況、是否有顱內(nèi)缺血表現(xiàn)、是否有腦梗死發(fā)生。此后每12個月行弓上動脈CTA和頸部血管彩超，長期進行隨訪。隨訪終止事件為各種原因所致死亡。

結(jié)果

手術(shù)情況 15例患者的手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間120～340 min，中位手術(shù)時間240 min。術(shù)中出血50～300 ml，中位出血量100 ml。無術(shù)中輸血。術(shù)中均未發(fā)生腦梗死、胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管損傷、重要神經(jīng)意外離斷。1例患者鎖骨下動脈鈣化嚴(yán)重，術(shù)中發(fā)生斑塊刺破鎖骨下動脈，阻斷后縫合修復(fù)。15例患者椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)11例、椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)2例、椎動脈V3段-頸外動脈搭橋或轉(zhuǎn)位術(shù)2例。15例患者中聯(lián)合手術(shù)6例。15例患者具體手術(shù)情況如下：1例患者行右椎動脈V3段-頸外動脈大隱靜脈搭橋術(shù)；1例行左椎動脈V3段-頸外動脈轉(zhuǎn)位術(shù)；1例行右頸動脈-鎖骨下動脈人工血管搭橋術(shù)+右椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)；1例行右頸動脈體瘤切除術(shù)+左椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)；1例行右頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+右椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)，并用甲狀頸干動脈片行椎動脈補片成形術(shù)；3例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)；7例單純行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)。本組病例術(shù)中僅對頸總動脈阻斷時間進行計時，聯(lián)合手術(shù)者頸總動脈阻斷時間分2次統(tǒng)計。頸總動脈阻斷時間12～25 min，中位阻斷時間為16 min。

圍手術(shù)期情況 15例患者術(shù)后均返回普通病房，3 d左右拔除傷口引流管。圍手術(shù)期均無心臟意外、腦過度灌注綜合征、腦出血及淋巴漏的發(fā)生。術(shù)后患者的發(fā)音、吞咽、伸舌、頸部運動及肢體活動均正常。1例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)的患者術(shù)后第4天突發(fā)左側(cè)肢體偏癱、言語不利，經(jīng)檢查后診斷為腦梗死。3例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)瞳孔縮小和眼裂變小，診斷為不完全性Horner綜合征，為術(shù)中交感神經(jīng)節(jié)受損所致。術(shù)后8例患者述頭暈較術(shù)前明顯改善。1例眩暈患者，術(shù)后癥狀明顯改善。其中行右椎動脈V3段-頸外動脈大隱靜脈搭橋術(shù)者，既往有腦梗死，術(shù)后住院期間患者言語較以前明顯變流利，說話聲音變洪亮，思維和反應(yīng)速度明顯變快。其余患者癥狀改善不明顯。

隨訪 本組病例術(shù)后均獲隨訪。隨訪時間4～45個月，中位隨訪時間為26個月。隨訪期間吻合口及橋血管均通暢，無新發(fā)腦梗死，無顱內(nèi)缺血表現(xiàn)，無藥物相關(guān)的腦出血或其他部位出血發(fā)生。1例椎動脈支架后再閉塞患者，行椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)椎動脈V4段局部閉塞，顱外段椎動脈變細(xì)，但吻合口仍通暢。1例腦梗死患者術(shù)后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ級。3例不完全性Horner綜合征患者瞳孔縮小和眼裂變小均有不同程度恢復(fù)。

討論

椎動脈病變是影響后循環(huán)血供的重要原因之一。研究表明40%的椎基底動脈系統(tǒng)缺血來源于椎動脈［3］。椎動脈病變最常見的原因是動脈粥樣硬化，其他原因包括椎動脈夾層、椎動脈栓塞、大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良、肌肉或骨贅的外源性壓迫、動脈瘤、其他免疫性血管炎等［4］。本組共15例椎動脈病變，除1例是大動脈炎外其余均是動脈粥樣硬化引起，基本符合椎動脈病變的病因分布特點。目前，微創(chuàng)介入治療可以解決大部分椎動脈狹窄或閉塞性病變，但開放手術(shù)仍有其適應(yīng)證。開放手術(shù)重建椎動脈的長期通暢率較高，研究顯示5年通暢率可達(dá)80%～90%［5-6］，且介入手術(shù)開通椎動脈的失敗率約為2%［7］，椎動脈支架后再狹窄率約15%［8］，這部分患者仍需要行開放手術(shù)重建椎動脈。筆者認(rèn)為以下情況仍適合采用開放手術(shù)重建椎動脈：介入無法開通的閉塞性病變、介入風(fēng)險較高的閉塞性或扭曲性病變、椎動脈支架后再閉塞、累及椎動脈V2段病變、外源壓迫性病變、肌纖維發(fā)育不良、大動脈炎或其他血管炎等。

椎動脈狹窄或閉塞最常累及的部位是椎動脈起始部位，即V1段。由于V1段相對游離且可供手術(shù)操作的空間較大，故V1段是手術(shù)重建顱外段椎動脈最常見的部位［9］。當(dāng)病變位于V1段時，通常采用椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)進行重建，也可以選擇椎動脈V1段內(nèi)膜剝脫術(shù)。筆者認(rèn)為椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)需同時切開鎖骨下動脈，解剖游離的范圍較大，但相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險也較高，且椎動脈較細(xì)，切開行內(nèi)膜剝脫后往往需要行補片成型，操作相對困難。而椎動脈V1段-頸總動脈轉(zhuǎn)位術(shù)操作相對簡單，且效果確切，因此建議盡量采用此術(shù)式。V2段位于C2～C6，深埋于頸椎橫突和肌肉之間，解剖困難且操作空間狹小，故V2段通常不用于手術(shù)重建［10］。當(dāng)病變累及全部V1段甚至V2段時，此時一般選擇V3段進行重建。因為V3段是側(cè)支循環(huán)匯入的部位，一般能夠保持通暢且此段操作空間也相對較大［11］。V3段重建的方式有很多，如V3段-頸外動脈大隱靜脈搭橋術(shù)、V3段-頸外動脈轉(zhuǎn)位術(shù)、V3段-頸總動脈大隱靜脈搭橋術(shù)、V3段-頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)位術(shù)等。筆者認(rèn)為如果頸外動脈無狹窄且血管條件較好，最好應(yīng)用頸外動脈進行重建，這樣不會因阻斷頸總動脈或頸內(nèi)動脈而影響顱內(nèi)血供，可以減少術(shù)中或術(shù)后腦梗死的風(fēng)險。本組病例中2例選擇在V3段進行重建，術(shù)后均獲得了良好的效果，橋血管和吻合口均長期維持通暢，其中1例患者后循環(huán)缺血的癥狀也得到明顯緩解。

椎動脈狹窄或閉塞的患者往往同時合并有頸動脈或鎖骨下動脈的病變。術(shù)前需仔細(xì)評估所有弓上血管的病變以及顱內(nèi)血供代償情況，根據(jù)患者的不同情況制定個體化的弓上血管聯(lián)合重建策略。但是，弓上多支血管聯(lián)合重建時，患者的手術(shù)風(fēng)險也會相應(yīng)增加，如腦梗死、神經(jīng)損傷、腦過度灌注綜合征及心臟意外等，這主要是由于手術(shù)時間以及入顱血供阻斷時間延長所致。有報道頸動脈和椎動脈一期重建的腦梗死的發(fā)生率約為6%［6］。本組患者有6例進行了聯(lián)合手術(shù)，均無腦過度灌注綜合征的發(fā)生，其中1例聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生腦梗死，結(jié)合患者術(shù)后影像學(xué)檢查及患者術(shù)中情況，考慮此患者腦梗死與術(shù)中頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜處理欠妥有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為雖然有1例術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，但弓上血管的聯(lián)合手術(shù)重建仍是有意義且相對安全的。

顱外段椎動脈開放手術(shù)重建常見的并發(fā)癥有交感干損傷、迷走神經(jīng)損傷、副神經(jīng)損傷、C1～C3神經(jīng)損傷、舌下神經(jīng)損傷、舌咽神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、腦梗死及心臟意外等。神經(jīng)損傷是較常見的并發(fā)癥，其中交感干損傷最常見，有報道其損傷發(fā)生率可達(dá)22%［5］。本組病例3例發(fā)生交感干損傷，未發(fā)生其他神經(jīng)損傷及胸導(dǎo)管損傷。術(shù)中迷走神經(jīng)套阻斷帶后應(yīng)盡量避免牽拉，或盡量不進行套阻斷帶保護，否則容易導(dǎo)致迷走神經(jīng)損傷。右側(cè)喉返神經(jīng)繞鎖骨下動脈后上行，因此進行右側(cè)椎動脈V1段手術(shù)時，應(yīng)注意右側(cè)喉返神經(jīng)的保護。因交感干及神經(jīng)節(jié)常纏繞于椎動脈前方，分離并不是很容易，即使分離后也常影響血管吻合，此時可切斷椎動脈并將椎動脈置于交感干和神經(jīng)節(jié)前方，以便于神經(jīng)保護和血管吻合。吻合過程中，頸動脈阻斷應(yīng)盡量選取在動脈粥樣硬化較輕處，以盡量避免圍手術(shù)期腦梗死的發(fā)生。在頸動脈上應(yīng)用打孔器非常重要，不但可以保證吻合口的通暢而且可以縮短吻合時間及頸動脈阻斷時間，有利于預(yù)防術(shù)中腦梗死。椎動脈V3段血管壁非常薄弱，且動脈周圍可能有致密纖維組織膜包裹，分離過程需特別小心，建議在手術(shù)放大鏡下應(yīng)用顯微血管器械進行分離和解剖。另有報道開放手術(shù)重建椎動脈的圍手術(shù)期腦梗死發(fā)生率為1.4%～1.9%，圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率約為3%［6，12］。筆者認(rèn)為雖然椎動脈手術(shù)解剖復(fù)雜、位置深且涉及神經(jīng)較多，但仍是一相對安全有效的手術(shù)，只要術(shù)中仔細(xì)操作、辨認(rèn)出各神經(jīng)后給予標(biāo)記保護、遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管且必要時將其結(jié)扎、盡量減少入顱血供的阻斷時間，絕大多數(shù)手術(shù)并發(fā)癥可以有效避免。

綜上，開放手術(shù)重建顱外段椎動脈可有效改善后循環(huán)的入顱血供，手術(shù)安全有效，長期通暢率高，需綜合評估患者弓上動脈的病變情況，制定個體化的血管重建策略。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-06-24）