創(chuàng)造性藝術治療應用于癡呆患者精神行為癥狀的研究進展

艾迪娜?艾斯克爾　聶婧　李霞

摘要：精神行為癥狀（BPSD）是癡呆患者最常見的癥狀之一。創(chuàng)造性藝術治療（CAT）是癡呆患者安全且有效的非藥物干預手段之一。本文通過檢索文獻，根據CAT的不同形式，分別闡述了4種最常見的CAT：藝術治療、音樂治療、舞蹈治療和戲劇治療對癡呆患者的療效。盡管有各種不足，CAT是伴有BPSD癡呆患者干預治療的一種安全、無創(chuàng)的新選擇。

關鍵詞：精神行為癥狀；創(chuàng)造性藝術治療；音樂治療；藝術治療；舞蹈治療；戲劇治療

中圖分類號： R749.059文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）02-0322-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15009

Research Progressin the Application of Creative Arts Therapy to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

Aisikeer Aidina，NIE Jing，LI Xia

ABSTRACT：Behavioral and psychological symptoms of dementia （BPSD） are common in the patients with dementia.Creative arts therapies （CAT） are one of the safe and effective non-pharmacological interventions for BPSD.This paper elaborates on the therapeutic effects of four common CAT，including art therapy，music therapy，dance therapy，and drama therapy，on BPSD.Despite the shortcomings，CAT offer a new gateway for the safe and noninvasive treatment of BPSD.

Key words：behavioral and psychological symptoms of dementia；creative arts therapy；music therapy；art therapy；dance therapy；drama therapy

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：322-326

精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）可以是癡呆患者的早期癥狀，也可以是疾病發(fā)展過程中的伴隨癥狀［1］，有90%以上的癡呆患者在不同病程中都可能伴發(fā)BPSD［2］。Jia等［3］發(fā)表的一項橫斷面研究報道中國60歲以上老年人癡呆的患病率為6.0%，截至2020年，我國有將近1000萬名老人患有癡呆。

BPSD作為癡呆的常見癥狀，會增加患者住院風險，損害患者日常生活能力，降低患者生活質量，甚至加快患者癡呆嚴重程度的發(fā)展，給照料者及患者帶來沉重的負擔［4］。由于伴有BPSD癡呆患者的藥物治療存在療效的不確定性以及安全性問題［5］，非藥物干預越發(fā)受到關注。創(chuàng)造性藝術治療（creative arts therapy，CAT）作為非藥物干預的一種，因其有趣多樣、易于實施等特點也越來越被?？漆t(yī)生、社工及照護者所重視［6］。探討CAT對癡呆患者BPSD的改善及其合理的治療策略能夠為我國癡呆患者提供更好的服務。

BPSD的特征以及治療現狀

BPSD主要包括焦慮、抑郁、淡漠、幻覺、妄想、欣快、脫抑制、易激惹、激越、行為異常、睡眠障礙及飲食障礙等多種癥狀［2］，其中淡漠（49%）、抑郁（42%）、激越（40%）、焦慮（39%）和睡眠障礙（39%）較為多見［7］，而淡漠在癡呆的各個階段都較突出，并且隨著時間的推移往往會惡化［8］。根據《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》，癡呆患者BPSD的治療分為藥物治療及非藥物干預［1］。一方面臨床上藥物治療通常用于緩解較嚴重的精神病性癥狀（如幻覺、妄想）和情感癥狀，但療效欠佳。同時，藥物治療存在較多不良反應，如跌倒、骨折、中風等，甚至會增加死亡風險［9］。另一方面，一些BPSD常見癥狀如淡漠，至今為止暫無確證有效的藥物治療方案，非藥物干預是其唯一及較有效的干預方式［10］。再者，與藥物治療相比，非藥物干預似乎可以更有效地減少癡呆患者的激越和攻擊行為［11］。因此非藥物干預由于不良反應少、安全性高的特點，成為改善癡呆患者BPSD的首選治療措施［1］。

CAT在癡呆老人中的應用現狀

CAT是運用創(chuàng)造的原理，使用各種不同藝術形態(tài)的方式，對人的意識做調整，有目的、有計劃的為人提供治療干預的康復醫(yī)學方法總稱，包括藝術治療（art therapy，AT）、音樂治療（music therapy，MT）、舞蹈治療（dance-movement therapy，DMT）、戲劇治療（drama therapy，DT）等多種治療形式［12］。在美國CAT師已經成為一門職業(yè)，需要經過系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓和相關協(xié)會認證后，才能取得注冊治療師證書［13］。早在1979年美國成立了全國CAT協(xié)會聯(lián)盟，它是一個致力于推動CAT行業(yè)發(fā)展的會員協(xié)會聯(lián)盟［13］。不同于傳統(tǒng)的心理治療，多數CAT是以非語言表達為媒介，通過創(chuàng)造力來達到治療效果［6］。近年來與其相關研究越來越多，不同研究結果顯示，CAT可以改善參與者的自信心、應對能力、情緒［14-15］、認知和執(zhí)行功能［16-17］、社會能力以及身體機能［18］。同時，CAT可以改善枯燥的住院生活，使其變得更豐富有趣，并提高患者對治療者的信任程度［6］。目前歐美國家已經將CAT廣泛應用于臨床，而我國僅有極少數醫(yī)療機構開展CAT工作，同時相關專業(yè)治療師缺乏，醫(yī)療機構工作人員及民眾對于CAT工作的認知度也較低［19-20］。

CAT類型及其對BPSD的療效

AT AT是CAT常見的類型之一，英國AT協(xié)會將其定義為一種把藝術媒體作為主要交流和表達方式的心理治療形式［21］，包括繪畫、雕塑、粘土、涂鴉、編織等不同藝術形式。參加AT的個體不需要有藝術方面的經驗或技能，AT師通過藝術創(chuàng)作的過程和由此產生的藝術作品來促進參加者的非語言和語言的自我表達和反思［22］。根據以往研究，藝術干預對癡呆老人的BPSD有積極作用。Schall 等［23］對44名中重度癡呆老人進行為期6周的藝術干預后的結果顯示，與對照組相比，干預組神經精神量表平均分下降了2.43分（P＜0.05）。AT可以改善癡呆老人的躁動、攻擊行為［24-25］，提高幸福感［26］和自尊心［27-28］，緩解焦慮和抑郁情緒［15，23，29］，以及改善淡漠［23］。Shoesmith等［30］在藝術干預結束后針對治療師以及癡呆老人進行了訪談，治療者認為藝術干預改善了患者情緒，激勵和幫助他們更清晰地思考，患者也在享受治療過程。一項針對文盲認知障礙老人的研究顯示，視覺藝術干預的文盲老人老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）平均分下降了2.89分（P＜0.01），表明AT對文盲老人也有顯著改善情緒的效果［29］。雖然AT對癡呆療效相關研究較多，但現有的研究在參與者的特征、AT療程的長短、每次持續(xù)時間、AT的活動性質和結果測量方面都存在差異［31］，所以研究結果也不完全一致［32］，關于AT對癡呆患者有效性的證據仍然有限且沒有定論［31］。

MT MT利用音樂及其屬性（如旋律、節(jié)奏、動態(tài)、音高），以及治療關系中的歌曲創(chuàng)作、即興創(chuàng)作和演唱，來達到優(yōu)化患者的生活質量，改善他們的身體機能、社會功能、溝通能力、情感交流、認知功能等目的［22］。與其他CAT形式相比，音樂有一種特殊的能力，那就是能夠喚起廣泛的情感反應［33］。在一項專家共識中，MT被列為治療癡呆患者BPSD最有希望的非藥物干預方式之一［34］。2013年Ueda 等［35］的Meta分析顯示，總療程大于3個月的音樂干預對焦慮、抑郁情緒有更顯著的改善作用，總療程小于3個月的音樂干預在行為癥狀方面（如激越、淡漠、欣快、易激惹等）療效相對更顯著。從音樂干預方式來看，聽力干預對抑郁情緒及行為癥狀改善更明顯，而歌唱干預對焦慮的影響更顯著［35］。近5年來的相關研究也驗證了音樂干預對老年癡呆患者BPSD的積極作用，尤其可以改善患者的焦慮抑郁情緒［14］、躁動以及破壞性行為［35-37］，同時可以減輕照料者的痛苦［38］。Dahms 等［39］的一項音樂干預對BPSD影響相關研究中顯示干預前后患者激越、抑郁評分分別平均下降了4.5、5分，提示了MT對激越、抑郁等癥狀存在改善作用。簡短的MT方案甚至可以作為改善阿爾茨海默病患者情緒變量的替代藥物［40］。一項為期12周中國傳統(tǒng)戲曲對輕中度癡呆患者影響的對照研究結果顯示，干預組和對照組之間神經精神量表的抑郁、焦慮、易激惹、行為異常和進食障礙評分存在顯著差異（P< 0.05），說明了戲曲可能是減輕老年癡呆患者行為和精神癥狀以及提高其生活質量的有效療法［41］。目前MT相關研究在癡呆患者BPSD的療效證據較可靠，但需要進一步明確具體的MT療程、頻次以及每次持續(xù)時間［42］。

DMT 又稱舞動療法，主要利用舞蹈及運動或通過即興動作的方式，使人創(chuàng)造性地參與整個過程［20］。與其他單一的干預方式相比，DMT結合了音樂、運動及心理治療的因素，因此可以促進個體情感、認知、身體和社會的融合，最終達到增進個體身體機能、改善認知狀況、促進心理健康的目的［20］。早在1999年有研究者報道，DMT可以為認知障礙患者提供一種治療選擇［43］。舞蹈是一種非藥物和廉價的干預措施，可以廣泛應用于老年人［18］。2021年的一項舞蹈干預認知障礙患者對照研究的Meta 分析發(fā)現，舞蹈干預對認知功能（SMD=0.54，Z = 3.55，P<0.001）、軀體平衡力（SMD = 0.55，Z = 3.43，P<0.001）和生活質量（SMD = 0.93，Z = 5.04，P<0.001）等產生了顯著的積極作用［18］。Ho 等［44］在對輕度癡呆患者進行的一項舞蹈與運動的隨機對照試驗中，舞蹈干預組相對運動干預組抑郁（d=0.33，P＜0.05）、孤獨（d=0.42，P＜0.05）評分顯著降低，日常功能明顯改善（d=0.40，P＜0.01）。另一項研究結果顯示DMT可能對癡呆患者的焦慮、激越等癥狀也有積極影響［18］，但DMT對BPSD、運動功能和生活質量影響的相關證據尚不明確［45］。因此，需要進行嚴格的科學設計，包括長期隨訪、神經影像學、生物學標志物和全面的神經心理學評估，以了解DMT的機制并證明DMT對癡呆老年人的療效［18］。

DT 是心理劇的一種，通過有意地使用戲劇及其過程，如化身、戲劇投射、即興創(chuàng)作、角色扮演和表演，來傳達思想感情，學習人際交往能力，可以促進生理、心理和社會變化［22，46］。情緒滿意度指數通過患者在執(zhí)行娛樂項目期間的積極和消極滿意反應的總和來衡量，包括保持清醒、入睡、參與或忽視活動、表現出興趣或拒絕等［47］。Maeda等［47］研究提出，戲劇表演的情緒滿意度指數在各種娛樂項目中最高。一項美國研究提示，基線時GDS評分確定在抑郁范圍內的癡呆患者，戲曲干預后GDS評分平均下降了2.14分，抑郁癥狀減少顯著（d= 0.62，P＜0.01）［48］。目前在DT對BPSD療效相關研究不多，已有研究提示DT不僅有助于患者保持良好的情緒［49］，也可以改善癡呆患者的抑郁癥狀［48-50］，從而提升患者注意力，達到提高患者生活質量的目的［50］。盡管DT對癡呆老年人的康復有效，但目前臨床應用樣本量小，評估手段尚需規(guī)范和標準化，所以DT作為BPSD非藥物干預措施，還需要更多臨床研究證據［49］。

小結和展望

作為癡呆患者BPSD的非藥物干預方案，CAT在國外研究及臨床應用中較常見，但在國內仍然在起步階段。既往研究已經顯示CAT的多種形式均對癡呆患者BPSD有治療效果，尤其在情緒、躁動及攻擊行為方面顯示出很好的臨床應用前景。令人遺憾的是，由于樣本量小，混雜因素多以及評估手段不同等不足，阻礙了CAT在臨床治療中的推廣。雖然針對具有BPSD癡呆患者建立一個單一的CAT方案既不實際也不可取，但方法的進一步標準化會改善對具有BPSD癡呆患者干預療效的評估。未來的研究也會進一步闡明CAT的生物機制。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-03-25）

基金項目：國家科技部重點研發(fā)計劃（2017YFC1310500）和第五輪上海市加強公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃-惠民項目（GWV-9.2）