患者報告結局評估量表在全膝關節置換術中應用的研究進展

董子漾　李楊　田華

摘要：為了歸納總結患者報告結局評估量表（PROM）在人工全膝關節置換術（TKA）中的應用，為TKA圍術期評估中PROM的選擇提供參考，我們通過對近幾十年來PROM在TKA中應用的相關文獻進行檢索，總結出幾種目前可用于TKA的PROM，并分析其問卷內容及應用特點。目前常見的可應用于TKA的PROM主要有西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分、牛津膝關節評分、遺忘關節評分等，主要涉及了患者膝關節疼痛、功能等方面的內容，不同量表的適用范圍及優缺點也各不相同，臨床中需要根據其特點具體選擇，應用于TKA的膝關節評分系統還有待進一步完善。

關鍵詞：患者報告結局評價；人工全膝關節置換術；患者滿意度；西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分；牛津膝關節評分

中圖分類號： R684.3文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）02-0327-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15022

Research Progress in Application of Patient-Reported Outcome Measures in Total Knee Arthroplasty

DONG Ziyang，LI Yang，TIAN Hua

ABSTRACT：To summarize the clinical application of patient-reported outcome measures （PROM） in total knee arthroplasty （TKA） and provide reference for the application of PROM in perioperative evaluation of the patients receiving TKA，we reviewed the recent studies about the application of PROM in TKA and analyzed the contents and application characteristics of the PROM.The common PROM in TKA，such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，Oxford Knee Score，and Forgotten Joint Score，principally focus on patients subjective feelings about pain，function and other aspects of their knees.However，they have diverse ranges of application and each of them has their own advantages and disadvantages.There is a variety of PROM applied in TKA，which makes it challenging to select the proper measurement for evaluation.The PROM in TKA remains to be improved for broader use.

Key words：patient-reported outcome measures；total knee arthroplasty；patient satisfaction；Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index；oxford knee score

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：327-333

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前治療嚴重膝關節疾病的最有效方法之一，被認為是治療終末期膝關節骨性關節炎的金標準。多數醫生把患者術后膝關節疼痛緩解的程度以及功能的恢復（如膝關節屈曲或伸直的角度）作為評價手術成功與否的主要指標。顯然TKA作為一種改善生活質量的手術，其終極目標應該是患者的滿意，而關節活動度等客觀檢查常常不能準確反映患者的滿意程度。多項研究表明，術后患者和醫生在生活質量改善上的認識并不總是完全一致［1］，所以，充分了解患者對TKA手術結果的自身感覺至關重要。

患者報告結局評估量表（patient-reported outcome measures，PROM）是一種基于患者主觀感受，不受臨床醫生或其他人的影響，由患者獨立完成的量表。目前PROM已常規應用于TKA患者的療效評價，但應用于TKA的PROM種類較多，且不同的學者在研究時所使用的PROM不盡相同［2］，同時隨著研究進展，又有越來越多新的可應用于TKA的PROM出現。本文總結了現有應用于TKA的PROM，分析了其應用特點及適用范圍，以期為臨床實踐提供參考。

TKA中PROM的應用

PROM是評價膝關節功能的最佳主觀工具，目前在TKA患者圍術期各個階段的膝關節功能評價中都發揮了重要的作用［3］。PROM可被應用于TKA患者的術前評估，有研究指出部分PROM對患者TKA術后的功能改善具有預測價值［4］。PROM也更多地被用于患者術后的短期和長期隨訪，其分數變化在一定程度上可以反應患者術后功能改善情況，也可作為TKA的療效評價指標。當然PROM在TKA中的應用具有一定的局限性，有學者認為個別PROM可能在評價患者的生活質量、功能情況等方面存在不足［5］。但總體而言，PROM與其他由醫護人員完成的量表相比，具有以患者主觀感受為中心、由患者獨立完成等優點，已在TKA患者的評價中得到了廣泛的應用。特別是近些年來，隨著關節置換手術例數的逐年增加，在臨床與科研中越來越頻繁使用的PROM也得到了新的補充與發展［2］。

目前可應用于TKA的PROM主要可以分為以下2類：（1）整體健康量表，主要關注患者的整體健康水平，特別是生活質量以及精神健康，如健康調查簡表（36-item short form survey，SF-36）、患者健康評定量表（health assessment questionnaire，HAQ）等；（2）專注于膝關節評價的特定條件量表，主要關注患者在進行各種活動時膝關節的疼痛、腫脹和功能等情況。

用于患者膝關節評價的特定條件量表共有30余種［6］，其中對TKA患者評價意義較大的主要有以下幾種：西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分（Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）、牛津膝關節評分（Oxford knee score，OKS）、膝關節損傷和骨關節炎結局評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）、高活性關節成形術評分（high-activity arthroplasty score，HAAS）、遺忘關節評分（forgotten joint score，FJS）。現將以上幾種可用于TKA的PROM的內容特點、問卷負擔等方面的情況總結于下表（表1）。

TKA中PROM的發展

WOMAC評分被認為是第1個廣泛應用于TKA的PROM，可以有效反映出膝關節疼痛及功能的變化［6］。在此之后KOOS、OKS等評分也相繼被提出，進一步豐富了TKA的療效評價內容。傳統評分大多對膝關節多個維度的情況進行了綜合評價，其問卷條目數量較多，具有問卷負擔重、患者回答時間長等弊端。因此有學者在現有PROM的基礎上提出了一些簡化版本，如西安大略與麥克馬斯特大學骨關節炎評分簡表（short form of WOMAC，WOMAC-SF）、膝關節損傷和骨關節炎結局評分活動功能簡表（physical function short Form of KOOS，KOOS-PS）、膝關節損傷和骨關節炎結局評分12條目簡表（12-item short form of KOOS，KOOS-12）、膝關節損傷和骨關節炎結局評分簡表（short form of KOOS，KOOS-JR）等評分，在縮減了問卷條目數的同時也增強了其評價的針對性。另一方面，隨著TKA預后的改善、患者生活質量的提高以及生活方式的改變，也有更多新的PROM被應用于TKA中。有學者提出加入活動參與調查問卷（activity and participation questionnaire，APQ）內容，開展FJS-APQ、HAAS-APQ、OKS-APQ等評分，可進一步提高對術后運動功能較好患者的評價能力。總體而言，TKA中的PROM正向著簡便、快捷的方向發展，且其天花板效應也在逐漸降低。

TKA中各種PROM的特點與分析

WOMAC評分 WOMAC評分于1988年由Bellamy等［7］發表。該評分主要包括不同體位或運動時疼痛的嚴重程度、關節僵硬的嚴重程度、進行日常活動的困難程度3個方面內容，共有24個條目，其中疼痛部分5個、功能部分17個、僵硬部分2個，計分時可采用李克特選項法、視覺模擬評分法或數字評分法進行記錄，其分值越高提示更嚴重的疼痛、僵硬以及更差的膝關節功能。該問卷約需5～10 min完成，具有一定程度的問卷負擔。此后，Bilbao等［15］又提出了包含11個條目的簡化版本即WOMAC-SF，降低了問卷負擔并提高了問卷應答率。

WOMAC評分被廣泛用于TKA術后的功能評估。Kim等［16］在其隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）中將WOMAC評分作為TKA預后的評價工具之一，發現機器人輔助TKA與傳統TKA相比在功能評分上并沒有顯著差異。Lee等［17］的RCT也利用WOMAC評分對TKA術后患者的運動功能進行評價，結果發現接受術后動態平衡訓練患者的運動功能顯著優于對照組。此外，WOMAC評分對于膝關節骨性關節炎和類風濕性關節炎的評估也有著較高的可靠性。目前WOMAC評分已被翻譯為80多種語言版本，是最常用的膝關節PROM之一［8］。

WOMAC評分具有良好的內部一致性，但有研究指出其僵硬部分的重測信度不足。其疼痛、功能及僵硬部分在TKA術后評價中都有一定程度天花板效應，即對功能較好患者的區分能力有限，其中的僵硬部分還被認為具有一定的地板效應，即對功能較差患者的區分能力不足［8，18］。

OKS評分 OKS評分于1998年在牛津大學由Dawson等［9］提出，由疼痛（5個條目）和功能（7個條目）兩個維度構成，涵蓋了疼痛、行走能力、上下樓梯、坐位起立、下跪、做家務等12個條目的內容，其中每個條目1～5分。為了更好地體現最好與最差的分值，后將每個條目的分數改為0～4分，即滿分48分，分數越高代表膝關節功能越好。其問卷負擔適中，完成所需時間約為5～10 min。為了進一步減少問卷負擔，提高對活動水平較高患者的評價能力，Dawson等［19］又提出了僅有8個條目的OKS-APQ，可與OKS評分聯合用于患者的膝關節評價。

OKS評分可以有效評估各種日常活動中關節的疼痛和功能，其被設計和用于驗證評估膝關節置換手術的效果。Chua等［20］利用OKS評分與其他評分一起對現代TKA假體與傳統TKA假體的預后進行比較，結果發現兩者并沒有顯著差異。Troelsen等［21］在其RCT中也將OKS評分作為TKA預后的評價指標之一，發現保留后交叉韌帶型假體與交叉韌帶切除型假體的預后沒有顯著差異。此外，OKS評分也可以用于評估關節置換術后的翻修風險以及截骨或者骨折術后康復患者的功能。與由醫務人員完成的評分相比，可以更高效地完成TKA患者術后評估［8，22］。有研究證實，OKS評分可以有效反映關節置換患者術前術后的功能變化，分差大于4分意味著此變化真實存在，分差大于7分可以認為此變化具有臨床相關性［23］。

研究發現OKS評分具有良好的內部一致性及重測信度，且在術前評估中沒有明顯的地板效應和天花板效應，但在患者TKA術后6個月隨訪的評估中出現了一定的天花板效應，對于術后功能康復較好患者的區分能力不足［8，18，24］。

KOOS評分 KOOS評分最早于1998年由Roos等發表［10］，包括疼痛（9項）、其他癥狀（7項）、日常活動中的功能（17項）、體育娛樂活動中的功能（5項）、膝關節相關的生活質量（4項）5個維度，共有42個條目，每個條目得分為0～4分。在計分時對每個維度進行分別計算，并將其標準化為0～100分（分數越高表示膝關節癥狀越輕），以實現各個維度的分別評估。應當注意的是，KOOS評分并不建議使用者計算各個維度分數相加的總分，且其總分在評價中的有效性也沒有被驗證。KOOS評分問卷負擔稍大，約需10 min完成。

KOOS評分最初由WOMAC評分發展補充而來，之后也有學者在其基礎上提出了各種簡化版本。為了減輕問卷負擔，Perruccio等［25］從KOOS評分中選取了7個與活動密切相關的條目，組成了KOOS-PS，突出了對患者活動能力的評價。Lyman等［26］也對KOOS評分進行了簡化，他們從原始問卷中選擇了反應關節疼痛、僵硬以及日常生活中功能的7個條目組成了KOOS-JR，使其具有更快的完成時間以及更高的完成率。此外，Gandek等［27］又從疼痛、功能及生活質量3個方面中各選出4個條目組成了KOOS-12，在減輕了問卷負擔的同時，更加關注于患者在生活中因膝關節問題而遇到的困難。

KOOS評分可用于TKA患者的評估，例如Bettger等［28］在其RCT中便利用KOOS評分比較不同康復方式對患者TKA預后的影響，發現虛擬遠程康復訓練可以實現與傳統康復訓練同樣的效果。Livermore等［29］在其隊列研究中發現導航系統及傳感器的使用并不能顯著改善患者TKA術后的KOOS評分，進而對這兩種技術在TKA中的應用提出了質疑。該評分也可用于膝關節損傷以及各階段骨性關節炎特別是創傷性關節炎的評估。KOOS評分對于年輕或者活動較多的患者具有更好的反應性，在活動功能的評價方面沒有明顯的天花板效應或地板效應［30］。KOOS評分在日常活動、體育娛樂活動和生活質量幾個維度中具有足夠的內部一致性，而疼痛其他癥狀兩個維度報告的內部一致性較低［8］。

HAAS評分 HAAS評分于2010年由Talbot等［11］提出，涵蓋了步行、跑步、爬樓梯和運動能力（如網球、滑雪、騎行等）共４個條目，問卷負擔較輕，完成所需時間為1～2 min，其總分為0～18分，分數越高表示關節功能越好。

為了更好地評估運動功能較好的患者，HAAS評分增加了運動成分在總分中所占的比重，因此更加適用于年輕患者，可用于關節置換術后患者的輔助評估。其使用率低于OKS、WOMAC等評分，但HAAS評分有著更廣的評分范圍，具有明顯更小的天花板效應，能夠更加敏感地展現TKA術后患者功能的細微差異［31］。但該問卷的使用也具有一定的局限性，其內部一致性和重測信度尚缺少足夠的文獻驗證，而且問卷中的運動條目主要涉及活動量較大的娛樂和體育活動，可能并不適用于一些日常活動較少的患者。

FJS評分 FJS評分于2012年由Behrend等［13］首次發表，其含義為用患者對關節的遺忘程度來評價關節的功能，反映了患者對于疼痛、僵硬等不適的感知。

最初的FJS評分共有12個條目，主要包括了在多種日常活動中患者對關節的感知情況，其完成所需時間約為85 s，問卷負擔極小。計分時將各個條目相累積并轉化為0～100分，分數越高表明患者關節功能越好，對關節的遺忘程度越高。Robison等［32］將FJS-12去掉了2個重復性問題，精簡為包含了10個條目的改良遺忘關節評分，使其更容易被患者理解。此外Cao等［14］將傳統的遺忘關節評分進行了中文翻譯并將其中一些問題進行了符合中國文化的改編，提出了簡體中文版遺忘關節評分，使之在國內有了更好的可接受性。

FJS評分常應用于關節置換術后（特別是術后1～3年）的患者，以評價患者對于人工關節的接受程度。其最大意義是引入了“遺忘關節”概念，這被認為是關節置換手術的終極目標，對于TKA預后的評價有重要意義。Young等［33］的RCT將FJS評分作為TKA術后功能狀況的評價指標之一，結果發現運動學對線與機械對線相比并不能顯著改善患者術后功能。Londhe等［34］利用FJS評分評價患者TKA術后的滿意度，發現向患者提供圍手術期咨詢可以顯著提高患者的手術滿意度。

FJS評分相較于WOMAC評分、OKS評分等其他傳統關節功能評分，有著更小的天花板效應［13，35］，這意味著對于關節功能較好的患者具有了更佳的分辨能力。此外，FJS評分還有良好的內部一致性及重測信度［35］。相信隨著關節置換手術的逐漸成熟以及患者預后的普遍改善，FJS評分將會在關節置換手術特別是TKA的術后評估中發揮更大的作用。

其他評分 除上述評分及其簡化版本之外，還有其他幾種可以應用于膝關節評價的PROM。Marx活動水平量表（Marx activity rating scale，MARS）評分由Marx等［36］提出，關注進行患者進行跑步、急停、轉身、變向4種動作的頻率，該評分對患者的運動能力要求極高，對于TKA患者的應用價值有限；膝關節療效調查日常活動能力評價由Irrgang等［37］提出，包括癥狀與功能兩大方面內容，但對其對運動能力的評估不足，主要適用于因各種膝關節病變而接受物理治療的患者，在TKA中的應用也較少；還有其他的一些評分如關節炎生活質量測量量表-2、美國骨科醫師學會髖膝評分、膝前疼痛評分、關節置換患者活動能力評分等，其在TKA中應用的相關文獻較少，故不作詳細介紹。此外，還有一些評分如新版KSS評分、Lysholm評分等，因其問卷中含有膝關節屈伸角度等客觀內容，不適合患者自主填寫，故理論上不應納入PROM范圍內。

總結

PROMs是一種基于患者主觀感受而進行評價的量表，與傳統量表相比具有簡便、快捷等優點，目前PROMs已廣泛應用于TKA患者的術前評估及術后療效評價，但其種類較多，問卷內容、適用范圍、應用特點也不同，在臨床中我們應依據患者的年齡、活動水平等具體情況選擇合適的PROMs，例如對于年齡較小、活動水平較高的TKA患者，可以選擇FJS評分之類的天花板效應較小的問卷。PROMs也具有一定的局限性，多數研究結果顯示不同的干預手段不會導致PROMs評價上的差異，其原因可能是所選擇的PROMs對特定人群的評價能力不足，這提示我們在選擇PROMs對患者進行評價時，不僅要注意問卷的簡便性，更要關注問卷的適用性，相信隨著已有PROMs的發展完善以及更有針對性的PROMs的提出，其在TKA圍術期評估中將會發揮更加重要的作用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-03-31）