結直腸腺瘤風險分層、中醫濕證舌脈、生活飲食三者間相關性研究

黃佩娣,葉慧珍,劉書君,陳立基,吳少華,張海燕,,張北平,

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院,廣東 廣州 510120)

結直腸腺瘤是一類起源于結直腸黏膜腺上皮的良性癌前病變,因與結直腸癌的發生關系密切,屬于結直腸早癌的范疇,其腺瘤-不典型增生-原位癌-浸潤癌的發病機制是結直腸癌發生的常見途徑,可能的病因包括生活方式、環境、腸道菌群、基因等[1-3]。以腺瘤的病理、數量及大小為劃分依據,將腺瘤分為低風險及高風險,對結直腸早癌的篩查及結腸鏡復查時間具有指導意義[4-5]。結直腸腺瘤根據臨床表現及內鏡所見可歸屬于中醫學的“泄瀉”“便血”“便秘”“腸覃”“腸瘤”“息肉痔”“癥瘕”“積聚”等范疇。中醫認為該病病因復雜,病因病機為感受濕邪等外邪、飲食不節及情志內傷等導致脾胃虛弱,或先天稟賦不足,脾失健運而致濕熱、寒濕、濕濁內停腸腑,阻滯氣機,日久致瘀,濕瘀互結,膠著在里,發為本病,日久成毒,則可變為癌[6]。由此可見,內、外濕邪與結直腸腺瘤的關聯較大[7]。外濕和內濕歸屬于濕,又稱濕邪,是中醫病因學概念。外濕屬六氣之一,主要指自然界多雨或潮濕的氣候或環境狀態,但當體內陰陽及外界動態平衡被打破的時候,處于濕的氣候環境中則容易發病,此時外濕便成為致病因素六淫之一。內濕是因各種原因特別是飲食不當導致的脾臟生理功能失常、體內水濕停聚所形成的病理狀態。外濕與內濕關系密切,外濕致病,傷脾濕濁內生,阻遏氣機,進而導致脾失健運,內濕停聚,又易招致外濕侵襲[8]。濕證指感受外濕或內濕,以身體困重、肢體酸痛、腹脹腹瀉、納呆、苔滑或苔厚膩、脈滑等為主要的證候。其中,舌脈象是中醫診斷中必不可少成分,能揭示疾病的階段、發展及預后,客觀反映人體內在臟腑經絡、氣血津液的變化以及病邪性質、病位深淺和病勢進退等;而苔滑或苔厚膩、脈滑是濕證診斷的常見特征性舌脈類型[9]。另外不同的食物對不同疾病或腫瘤及其癌前病變的發病是有影響的,且食物也可能與中醫證型相關[10-15]。中醫將食物分為寒、熱、溫、涼、平五種屬性,不同食物性味與功能是對應的[8]。結合基于現代營養學的飲食結構及中醫的食物性味理論,對特定人群疾病預防及健康促進具有重要意義[16]。現生活習慣及飲食結構不斷改變,結合中醫食物性味分類思維,為了解上述因素與濕證特征性舌脈指標形成的相關程度,以及它們與不同風險分層結直腸腺瘤的關系,筆者進行了如下研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 由具備5年以上經驗的能熟練操作內鏡及內鏡下治療的內鏡醫師完成結腸鏡檢查及治療,活檢組織按照常規病理標本處理,由廣東省中醫院病理科醫師進行讀片,病理檢查診斷為結直腸腺瘤。中醫濕證量表由廣東省中醫院證候學團隊根據常用濕證指標研究、制定及使用。其中舌象及脈象診斷參照《中醫診斷學》[9]的診斷標準。

1.2納入標準 ①患者可行腸鏡檢查及治療(血常規、凝血和心電圖基本正常)并經病理證實為結直腸腺瘤;②性別不限,年齡18～75歲;③簽訂知情同意書,同意參與本研究,依從性好;④精神狀態良好,能夠對問卷中的內容進行應答。

1.3排除標準 炎癥性腸病(包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎)、P-J綜合征、家族性腺瘤性息肉病、消化道或其他系統的惡性腫瘤者;合并嚴重心、肺、肝、腎疾病、未控制的活動性感染、內分泌疾病以及精神病患者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.4一般資料 選取2021年11月—2022年4月在廣東省中醫院內鏡中心檢查、病理證實為結直腸腺瘤的患者作為研究對象,與患者溝通后,患者表示愿意參與問卷調查及研究。隨機抽取患者完成中醫濕證量表,共納入199例患者。本研究方案通過廣東省中醫院倫理委員會審批(BF2021-181-01)。

1.5研究方法 記錄納入患者的結直腸息肉大小、數量、位置、病理類型(管狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)、一般資料(年齡、性別)。根據記錄的資料,根據腺瘤大小、數量及病理情況等風險分層因素,參照《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》[5]將腺瘤患者分為低風險腺瘤組149例和高風險腺瘤組50例。共由2名經過問卷項目培訓的臨床經驗豐富的主治中醫師以上(至少具備3年以上出門診經驗者)醫生進行問卷詢問,評估患者應答情況,并填寫問卷。中醫濕證量表分為生活方式表及濕證核心證候信息采集表。生活方式表主要包含吸煙、飲酒、飲食情況等內容。濕證核心證候信息中涉及的濕證特征性舌脈指標為厚膩苔、苔水滑及脈滑。同一份問卷由2名獨立人員錄入,兩者結果一致者導入SPSS 22.0軟件,建立數據庫后進行分析;結果不一致時,由第3名人員查找問卷,再次核對結果后錄入并導入數據庫中。

1.6統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布且方差齊以均數±標準差表示,采用t檢驗或方差分析,否則用中位數和四分位數間距表示,采用非參數檢驗。計數資料以頻數(百分比)表示,根據具體情況采用卡方檢驗、非參數檢驗或Fisher’s精確檢驗。所有檢驗為雙側檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。采用二元Logistic回歸分析不同風險分層結直腸腺瘤、濕證特征性舌脈指標、生活飲食情況的影響因素,檢驗水平α=0.05。

2 結 果

2.1患者整體情況的基線資料比較

2.1.1性別與年齡情況 199例患者中男105例(52.76%),女94例(47.24%);年齡(56.0±10.8)歲,其中<40歲16例(8.0%),40～49歲37例(18.6%),>49～59歲66例(33.2%),>59～69歲65例(32.7%),>69歲15例(7.5%),>50歲146例(73.37%),占比最高。

2.1.2不同年齡段的生活方式 年齡>59～69歲及>69歲者選擇清淡飲食的比例較高(P<0.05),各年齡段吸煙、飲酒情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段結直腸腺瘤患者生活方式的單因素分析 例(%)

2.1.3不同年齡段的濕證特征性舌脈指標 濕證特征性舌脈指標在問卷中主要包含厚膩苔、苔水滑及脈滑;分析示上述指標與年齡改變無關。見表2。

表2 不同年齡段結直腸腺瘤患者濕證特征性舌脈指標的單因素分析 例(%)

2.2濕證特征性舌脈指標形成的生活飲食因素

2.2.1厚膩苔 厚膩苔與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、奶制品、豆制品、雞蛋、辣椒等)無關(P均>0.05),與攝入白肉有關聯(P<0.05)。見表3。

表3 結直腸腺瘤患者厚膩苔與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.2.2苔水滑 苔水滑與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、白肉、奶制品、豆制品、雞蛋等)無關(P均>0.05),與攝入辣椒有關聯(P<0.05)。見表4。

表4 結直腸腺瘤患者苔水滑與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.2.3脈滑 脈滑與生活方式(吸煙、飲酒)、飲食情況(清淡飲食、攝入紅肉、白肉、奶制品、豆制品、雞蛋等)無關(P均>0.05),與攝入辣椒有關聯(P<0.05)。見表5。

表5 結直腸腺瘤患者脈滑與生活、飲食方式的單因素分析 例(%)

2.3結直腸腺瘤不同風險分層患者情況

2.3.1結直腸腺瘤不同風險分層患者一般情況比較 低風險組年齡(55.5±10.9)歲,高風險組年齡(57.5±10.3)歲,2組間的性別、年齡分布、吸煙、飲酒情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 結直腸腺瘤不同風險分層患者一般情況的單因素分析 例(%)

2.3.2結直腸腺瘤不同風險分層患者飲食習慣比較 2組攝入奶制品與雞蛋情況比較差異均有統計學意義(P均<0.05),但清淡飲食、攝入紅肉、白肉、豆制品和辣椒的情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表7。

表7 結直腸腺瘤不同風險分層患者飲食習慣的單因素分析 例(%)

2.3.3結直腸腺瘤不同風險分層患者濕證特征性舌脈指標比較 低風險組脈滑的概率明顯高于高風險組,差異有統計學意義(P<0.05);低風險組與高風險組患者出現厚膩苔、苔水滑的情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表8。

表8 結直腸腺瘤不同風險分層患者濕證特征性舌脈指標的單因素分析 例(%)

2.4多因素分析

2.4.1結直腸腺瘤不同風險分層患者危險因素的Logistic回歸分析 將結直腸腺瘤不同風險分層(高/低風險組)作為因變量,進行二元Logistic 回歸分析顯示,厚膩苔(OR=4.30,95% CI:1.41～13.14)是高風險組的危險因素,而脈滑(OR=0.17,95% CI:0.06～0.48)和攝入奶制品(OR=0.42,95% CI:0.25～0.98)則是保護因素(P均<0.05)。

2.4.2濕證特征性舌脈指標形成的影響因素Logistic回歸分析 將厚膩苔作為因變量綜合考慮其他因素的臨床意義,進行二元Logistic 回歸分析顯示,攝入白肉(OR=3.75,95% CI:1.79～7.86)和紅肉(OR=0.38,95% CI:0.17～0.83)是厚膩苔的影響因素(P<0.05);將苔水滑作為因變量,進行二元Logistic 回歸分析顯示,攝入辣椒(OR=2.67,95% CI:1.31～5.48)是苔水滑的危險因素(P<0.05);將脈滑作為因變量,進行二元Logistic回歸分析顯示,攝入辣椒(OR=0.41,95% CI:0.19～0.86)是脈滑的保護因素(P<0.05)。

3 討 論

中醫理論以哲學和觀察學為基礎,關注天人合一,整體理論框架中有許多人體現象與疾病多與大自然規律相聯系的內容。中醫重視整體觀念,除了人體的整體性,還有人體與外界環境相統一,疾病與當地的氣候及環境有關。如我國嶺南等地氣候溫暖,降水較多,為典型的濕性環境,外濕與疾病的發生發展有一定的聯系。由于嶺南地區多濕的環境條件,該地區人群飲食習慣以清淡為主,在納入的結直腸腺瘤患者中,占比最高的是中老年人,且多以清淡飲食為主。在調查的人群中,不同年齡段人群攝入辣椒情況不同,年輕人攝入辣椒的比例較高,考慮與社會經濟發展后各地區飲食文化交融、人口遷徙等密切相關[17]。

在生活飲食和濕證常見特征性舌脈指標分析方面,本研究結果示濕證特征性舌脈指標與年齡無關,厚膩苔、苔水滑及脈滑與不同食物攝入的關系更為密切。其中厚膩苔與攝入白肉有關,攝入白肉越多出現厚膩苔的概率越高;進一步研究(Logistic回歸分析)后發現,攝入較多白肉仍然是出現厚膩苔的影響因素;攝入紅肉在多因素分析之后差異有統計學意義,厚膩苔中攝入紅肉的人數較少,而攝入紅肉在單因素分析中差異無統計學意義的原因,考慮是有混雜因素的掩蓋(攝入白肉為危險因素),進行多因素分析后,混雜作用被減弱,攝入紅肉的保護因素變得顯著,表明攝入紅肉對于厚膩苔有獨立影響。考慮其原因為:白肉富含蛋白質,其肌肉纖維細膩,脂肪中不飽和脂肪酸含量高于紅肉,如雞肉及魚肉,中醫認為其性味為涼;當平素氣候環境中外濕明顯時,飲食過于寒涼易使脾陽受損,濕濁內生,加上外濕因素,兩者相互促進,使濕邪的臨床癥狀更加明顯。紅肉富含肌紅蛋白,其肌肉纖維粗硬,尤其是飽和脂肪酸含量高于白肉,如牛肉及羊肉,中醫認為其性味為溫,在嶺南多濕地區,多食用溫性食物,可以在一定程度上抵消外濕因素,有益于機體的氣血平衡[8]。

辣椒的攝入與苔水滑、脈滑有關,攝入較多的辣椒出現苔水滑的概率較高,而脈滑的概率降低;進一步研究(Logistic回歸分析)后發現,辣椒的攝入仍然是苔水滑和脈滑的影響因素。考慮原因為:好食辛辣者其飲食不潔,容易導致脾胃受損,運化失常,水濕停聚,濕濁內生,故可能會出現濕證的舌象;而辣椒性味偏熱,在一定程度上降低了外濕對經脈的影響[18]。總之,濕證特征性舌脈因素與攝入白肉、紅肉和辣椒等不同性味的食物有關。

在生活飲食和不同風險分層的結直腸腺瘤方面,本研究結果表明,低風險組與高風險組奶制品及雞蛋攝入是有差異的,高風險組攝入上述兩者的概率比低風險組低。Logistic回歸分析后發現,攝入奶制品仍然是不同風險組腺瘤影響因素,高風險組中奶制品攝入的人數較少;攝入雞蛋在多因素分析后未發現差異有統計學意義,考慮其為混雜因素的概率較大。腺瘤的不同風險分層與蛋白質攝入情況有關,低蛋白攝入的生活飲食習慣可能會導致疾病進一步進展。通過調整飲食結構來平衡人體內氣血陰陽,保證一定的蛋白質攝入量有益于身體健康,可能在一定程度上延緩疾病的進展。同樣,伍肖玲等[19]也通過干預結直腸腺瘤患者的飲食結構,特別是中醫辨證具有濕證者,發現其可降低術后的復發率,表明適當調整飲食結構可在一定程度上平衡機體內外濕邪及氣血情況,改善患者預后。

在濕證特征性舌脈指標和不同低風險分層的結直腸腺瘤方面,脈滑與低風險組腺瘤的關聯密切;Logistic回歸分析后發現,脈滑仍然是低風險組的影響因素,低風險組具有脈滑的人數比例更高;而厚膩苔在多因素分析之后差異有統計學意義,高風險組中出現厚膩苔的概率較高,而厚膩苔指標在單因素分析中差異無統計學意義的原因考慮是有混雜因素的掩蓋(脈滑為保護因素),進行多因素分析后,混雜作用被減弱,厚膩苔的危險因素變得顯著,表明厚膩苔與結直腸高風險組關系密切。考慮原因為:滑脈是脈診中脈象的一種類型,號脈時顯示為往來流利,應指圓滑,如珠滾玉盤之狀。滑脈一般為實證,臨床意義是機體正常狀態或疾病早期體內營衛調和、氣血充盈,正氣存內,能與邪氣抗爭。隨著疾病進展,體內正氣漸消,邪氣占據上風,脈象隨之改變。滑脈在單因素及多因素分析時結果基本一致,表明疾病較淺時正氣較強,滑脈與機體正氣情況相關聯,體現在經脈上面。隨著風險增高,厚膩苔出現的概率越高,表明疾病進展反應在舌診上。厚膩苔指舌苔厚且苔質顆粒細膩致密、揩之不去的狀態,主里證、濁邪內蘊,或為濕濁痰積之候;從薄白苔到厚膩苔的過程,是疾病入里、病情逐漸復雜的過程。腺瘤具有脈滑者,其為低風險的概率較高;腺瘤伴有厚膩苔者,為高風險的概率較高,這與龍思丹等[20]研究的結果基本一致。中醫濕證特征性癥狀或可應用于輔助預判腺瘤不同風險程度,是中醫判斷疾病的進展及預后能力的現代化應用延伸。

本研究不足之處:①只分析了不同危險分層腺瘤與濕證的關系,而濕證的指標中只納入其中幾個特征性的舌脈指標,如舌象方面只考慮舌診中舌苔中的膩、厚、水滑部分;脈象只納入了脈滑,這與濕證問卷設計內容的局限性相關。②僅考慮不同風險分層的結直腸腺瘤患者,未設立健康對照,了解正常人群飲食、生活及濕證特征性舌脈指標與腺瘤患者的異同點。③吸煙和飲酒的生活習慣、飲食習慣等內容沒有進一步細化到可以統計量化的程度,而且種類不夠豐富。展望:①濕證相關癥狀及舌脈象特征性指標的研究,今后可開展多中心、多地區協作的大樣本調查,得到的結果可更為全面地反映濕證特征的具體參數,以完善濕證相關問卷的制作,并且有利于濕證診斷標準的建立。②進一步納入正常人群的數據及其他濕證相關的臨床癥狀及更具體的舌脈象參數,如舌色(淡白、淡紅、紅、青紫等)、舌形(點刺、胖大、齒痕、瘦小、裂紋、正常)、舌質、苔色等,更加詳細地分析及評估濕證及結直腸腺瘤篩查(基于不同風險分層),甚至是該病發生、判斷預后情況的相關程度。③使用生活及飲食調查問卷的時候,可以進一步細化每天的量或每周的次數,并且加入更加多元的食物種類,如高膳食纖維、鈣劑、維生素D等的攝入情況[3,12],或體質指數等參數[21],或者按照中醫性味進行分區,可以得到更好的詳細的可以量化的數據,得到更加具有信服力的結論。④對腺瘤的不同風險分層評估的時候,可以考慮納入生活飲食、濕證特征性舌脈指標等因素,在病理結果出來前提前進行評估,評價多方面因素參與到風險分層中的可行性、準確性與實用性,這對中醫參與到指導復查、預后判斷的方面具有積極意義。

綜上所述,從中醫濕證的特征性舌脈指標和生活、飲食(中醫性味)等角度來研究結直腸腺瘤不同危險分層的關系,可以作為指導結直腸腺瘤患者調整生活及飲食結構、中醫濕證指標擴大適應證的一種新嘗試,為探究基于中醫原則的飲食結構對疾病發生影響的可行性及實用性提供分析思路及證據,有利于開展具有中醫特色的三級預防即預后康復的指導工作。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。