空心鎖定鋼板固定聯合富血小板血漿局部注射治療股骨頸骨折28 例

邱龍龍 舒 帆 陳曉杰

股骨頸骨折如治療不當易引起嚴重并發癥，甚至最終只能采用人工髖關節置換[1]。目前，對于65 歲以下沒有明顯移位的股骨頸骨折患者來說，利用3 枚空心螺釘固定是較好方法，通過螺釘的摩擦力使骨折端局部得到加壓，而且倒“品”字的空心釘固定有一定的抗旋轉能力[2]，但固定強度還有欠缺。我院骨科采用切開復位空心鎖定鋼板固定聯合局部注射富血小板血漿治療股骨頸骨折，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

收集我院骨科2020 年1 月至2021 年3 月收治的股骨頸骨折患者28 例。納入標準：術前X 線及CT 檢查確診為股骨頸骨折，不伴同側股骨干骨折，年齡19 ～65歲。排除標準：存在深靜脈血栓、局部皮膚病、精神疾病、伴神經血管損傷等禁忌。其中男15 例，女13 例，年齡（45.0±4.6）歲，均排除手術禁忌，不伴基礎疾病。按Garden 分型：Ⅰ型、Ⅳ型各3 例（各10.7%），Ⅱ型、Ⅲ型各11 例（各39.3%）。

2 手術方法

采用椎管內麻醉，大部分患者需外展牽引患肢牽引開骨折端，使嵌插的骨折端分離，在保持牽引狀態下，內收及內旋下肢復位股骨頸骨折。內收內旋時注意保持髕骨朝天，避免過度內旋。利用C 型臂透視觀察骨折復位滿意，否則在術中切開復位。常規消毒，鋪無菌巾單。同時抽取自體血100 mL，按兩步離心法制作富血小板血漿備用。觸摸大粗隆，向下2 cm 做一長約7 cm 的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，電刀電凝止血，暴露股外側肌及部分闊筋膜張肌，縱行劈開部分股外側肌。使用骨膜剝離器部分剝離骨膜，充分顯示股骨大粗隆下約7 cm 的骨皮質，與股骨大粗隆外側有一弧度與鋼板相匹配。注意將股骨近端空心鎖定鋼板準確放在該位置。進一步更換皮質骨鉆頭擴開骨皮質，再更換空心髓內鉆鉆孔，測深度，選擇合適的空心釘擰入，位于軟骨下0.5 ～1.0 cm，邊透視邊擰入空心鎖定螺釘，在螺釘快到骨折斷端時，將富血小板血漿通過螺釘注入。擰入近端3 枚螺釘后，打入鋼板遠端螺釘，最終透視螺釘位置良好，沖洗傷口，置入負壓引流管一根，逐層縫合皮下組織及皮膚。

術后處理：患者返回病房，常規予以抗感染、消腫、止痛、補液及下肢氣壓泵處理。術后第1 天，開始指導患者行股四頭肌功能鍛煉，定期清潔傷口換藥，禁止下地負重活動。術后第1、2、3、6 個月復查X 線片，半年后骨折愈合，指導患者逐漸負重。典型病例見圖1-4。

圖1 術前患者骨折處X 線表現股骨頸出現骨折移位（箭頭所示）。

圖2 術后即刻患者骨折處X 線表現股骨頸骨折復位固定滿意。

圖3 術后3 個月患者骨折處X 線表現股骨頸骨折愈合良好，內固定無松動。

圖4 術后1 年患者骨折處X 線表現股骨頸骨折處骨性愈合。

3 結果

手術時間65 ～85 分鐘，平均75 分鐘；術中出血量20 ～200 mL，平均100 mL。其中27 例（96.4%）獲得隨訪，隨訪時間平均15.8 個月，拒絕進一步就診1 例（5.6%）。骨折愈合時間平均13.6 個月。采用傳統髖關節功能評分量表（Harris）評分評估療效：優11 例（40.7%），良10例（37.0%），可6 例（22.2%），優良率達77.8%（21/27）。27 例均獲骨性愈合，未出現傷口感染、股骨頭缺血壞死、螺釘切割穿出等其他并發癥。

4 討論

由于局部解剖等相關因素影響，股骨頸骨折常需要及時、準確進行手術治療，否則易導致股骨頭缺血壞死、髖關節無法負重等不良結果[3]。選擇保守治療必然面臨長期臥床帶來的慢性墜積性肺炎、褥瘡等并發癥。因此，許多學者主張手術，除非有手術禁忌或家屬放棄手術[4]。對于65 歲以下患者，手術治療方案以保頭及復位內固定術為主[5]；高齡患者（＞70 歲）條件允許情況下，可考慮行人工關節置換術。

目前，臨床上最常用的內固定方法是通過閉合復位3 枚空心釘加壓螺釘固定，一般采用正“品”或倒“品”字形排列3 枚空心釘，以獲得最大的抗旋轉、抗剪切力及加壓效果[6]。但空心釘治療也存在退釘、股骨近端外側壁易骨折、抗扭距、抗剪切、抗旋轉性差等缺點。內固定過程中注意仔細操作，不要影響股骨頭周圍的血運，股骨近端空心鎖定鋼板就是一個很好的選擇。筆者認為，空心鎖定鋼板在骨折固定強度上遠高于單純3 枚空心螺釘。許益文等[7]研究表明，對于不穩定型股骨頸骨折，空心拉力螺釘固定強度有待提高，在螺釘退出及骨不愈合方面表現不如股骨近端鎖定鋼板。楊蓉蓉等[8]也認為，從生物力學、局部把持力及內固定失敗率上來講，鎖定鋼板都比3 枚空心螺釘固定有優勢。

即使再微創，常規暴露及相應骨面的剝離對股骨頸骨折愈合也存在影響。富血小板血漿是將人體自身的血液通過專用機器離心后獲得的血小板濃度較高的血漿，對人體損傷非常小，而且制作過程并不復雜[9]。最重要的是，富血小板血漿中含有許多生長因子，可促進骨折斷端新血管形成，改善骨折端局部血運，在加快骨折愈合及新生骨爬行替代方面發揮較強的作用[10]。同時，富血小板血漿已被證明有骨誘導活性，也曾被用于一些骨科相關的重建手術[11]。本研究嘗試將富血小板血漿通過空心釘道注入股骨頸骨折端，或許相關的生長因子能夠促進骨折愈合，提升手術效果，減少股骨頭缺血壞死等并發癥。SAMY 等[12]認為，富血小板血漿局部注射聯合股骨頸內固定具有提高愈合率及縮短骨折愈合時間等優點。

操作注意事項：① 放置鎖定鋼板時應保持鋼板與股骨服貼，因為鎖釘和鋼板是一個整體，位置不佳會使鎖釘打到股骨頸外的可能性增加；② 3 枚鎖定釘均有30°可以調整，打入鎖釘時若頭釘位置不良，可適當調整，避免螺釘互相接觸，影響固定效果；③ 將富血小板血漿通過螺釘道注入骨折端時，可適當通過釘道注入凝血酶，防止富血小板血漿反流影響效果；④ 骨折端局部若需要加壓，可適當將1 ～2 鎖定釘更改為加壓螺釘，通過損失部分角穩定性來增加骨折端的壓力。

綜上所述，空心鎖定鋼板聯合富血小板血漿局部注射治療股骨頸骨折，有固定優良、骨折愈合好、創傷小等優點。但放置股骨頸鋼板及預防富血小板血漿反流對手術醫師有一定要求。本研究不足之處是例數較少，有待今后加大樣本量做隨機對照研究來進一步驗證效果。