鏡像療法引導的運動想象訓練聯合體外膈肌起搏器對腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能及生存質量的影響

顏淵紅，陳祥科，趙光強

作者單位：三亞市人民醫院，a康復醫學科，b呼吸內科，海南 三亞572022

吞咽障礙通常是由于下頜、咽喉、食管等部位功能異常而無法經口腔將食物運送至胃內，為腦卒中的常見并發癥之一。有關調查顯示，30%～70%的吞咽障礙由腦卒中所引發［1］。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）病人多因吞咽困難而出現營養問題，且易因誤吸而誘發肺炎，嚴重者可死于窒息。臨床針對此病病人多在吞咽基礎訓練的基礎上開展運動想象訓練（motor imagery training，MIT），MIT通過使大腦有意識地反復模擬吞咽動作，有助于修復受損的吞咽神經網絡［2］。但MIT在開展過程中，病人多因想象能力低下及執行不到位而致訓練效果受到影響。研究表明，將鏡像療法引入MIT中，通過鏡像使病人形成一個符合自身情況的視覺畫面，進而可激發其想象力，確保其在MIT中對每個操作執行到位，從而可提高病人訓練效果［3］。體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）治療主要是通過對膈神經施加脈沖刺激而發揮治療效應，既往多用于呼吸系統疾病治療中，近年來，研究發現，其對于吞咽障礙亦具有改善作用［4］。目前，缺乏有關鏡像療法引導的MIT聯合EDP在DAS治療中的研究，故本研究探討了鏡像療法引導的MIT聯合EDP對DAS的干預效果，以期為今后對DAS實施更有效的干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算 本研究為隨機對照組研究，主要研究終點指標為吞咽功能干預效果，次要研究指標為表面肌電圖結果、生活質量。結合文獻資料及前期預試驗，預計觀察組吞咽功能干預有效率為95%，對照組為72%，設雙側α=0.05，把握度為90%，利用PASS15軟件計算得到共需樣本量72例，考慮到5%～10%脫落率，實際納入78例。

1.2 一般資料 以2019年1月至2021年10月三亞市人民醫院收治的78例DAS病人為研究對象，無脫落病例。納入標準：（1）符合《腦卒中防治指南》［5］有關診斷標準；（2）腦卒中首次發生，且病情基本穩定者；（3）通過吞咽造影檢查證實為口咽期吞咽障礙；（4）伴有呼吸功能異常，即氧合指數不超過300 mmHg，胸部CT發現肺部存在斑片狀陰影，左側膈肌活動度小于3.15 cm，右側小于2.75 cm；（5）年齡范圍為30～75歲，且卒中病程在3個月以下者；（6）病人或其近親屬均在知情同意書上簽字。排除標準：（1）卒中前已存在吞咽障礙者；（2）其他器官嚴重功能損害者；（3）存在其他肺部疾病者；（4）聽力、認知障礙者；（5）不能有效執行康復措施者。將78例病人按隨機數字表法劃分至對照組（n=39）、觀察組（n=39）內，兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經三亞市人民醫院倫理委員會審批通過（批號201806138）。

表1 腦卒中后吞咽障礙78例基線資料比較

1.3 方法 所有病人均開展吞咽基礎訓練，內容包括：（1）口腔感覺訓練：主要為舌肌訓練、冷刺激訓練、K點刺激訓練；（2）代償性訓練：主要以點頭吞咽、轉頭吞咽、空吞咽為主，同時在進食時調整所用工具。上述訓練時間為10～15 min，2次/天，連續開展4周。

對照組在上述訓練基礎上實施鏡像療法引導的MIT，此訓練在安靜的環境下開展。訓練前告知病人訓練的目的及具體流程，隨后指導其進行訓練。訓練時醫者通過電腦為病人播放錄制的健康人進食的視頻，視頻中配有和進食畫面相匹配的畫外音。視頻主要內容為餐桌上擺放著色香味俱佳的食物，畫面中的對象拿起桌上的工具開始進餐，將食物送入口中后閉合嘴唇，然后利用舌頭對食物進行攪拌，攪拌充分后將食物轉移向舌根。吞咽食物時使喉部抬升，待將其咽下后飲用適量水，發出吞咽的響聲，同時給出飲水時喉抬升的特寫畫面。進食后環轉舔拭唇邊的油漬。將上述視頻內容連續播放3～5次，要求病人在觀看視頻的過程中模仿進食動作，包括攪拌食物及推送食物、喉抬升等。視頻觀看結束后要求病人緊閉雙眼，且在身心放松的情況下在腦海中回放視頻中進食的情景，連續回放3次后結束。每次訓練時間為0.5 h，2次/天，連續訓練4周。

觀察組在對照組基礎上應用EDP（廣州雪利昂生物科技有限公司，型號HLO-GJ13A）進行治療，具體方法：使病人保持半仰臥狀態，頭稍向后仰。以醫用酒精對局部皮膚進行消毒，然后將起搏電極、輔助電極分別放置在胸鎖乳突肌外緣下1/3、鎖骨中線第2肋間位置，每個電極端頭均用電糊進行勻涂，并用膠布妥善固定；對膈神經施加脈沖刺激，刺激強度循序漸進增強，但需在病人可耐受范圍內。參數設置：每分鐘起搏次數為9次，脈沖寬度及頻率分別為200 μs、40 Hz。每次治療時間為0.5 h，2次/天，每周治療10次，連續治療4周。此組病人先行EDP治療，0.5 h后再行MIT，MIT方法同對照組。

1.4 觀察指標 （1）吞咽功能干預效果：于干預前、干預4周后通過洼田飲水試驗（water swallow test，WST）［6］對兩組進行評定。具體方法：要求病人飲用溫水30 mL，記錄飲水耗時，同時觀察飲水期間有無嗆咳發生。吞咽功能共有5級，其中在無嗆咳的情況下5 s內飲盡溫水判定為1級；飲水耗時5 s以上，且分為兩次，飲水期間未出現嗆咳情況判定為2級；飲水耗時5 s以上，一次性飲盡，期間出現嗆咳情況判定為3級；飲水耗時5 s以上，分為兩次，期間出現嗆咳情況判定為4級；無法飲水，頻繁嗆咳判定為5級。WST為1級判定為干預顯效，WST為2級判定為干預有效，WST為3級或以上判定為干預無效。干預總有效率=（39-無效例數）/39×100%。（2）表面肌電圖檢測：采用OT Bioelettronica表面肌電測試儀（意大利OT公司，型號Sessantaquattro）對兩組干預前、干預4周后吞咽波幅、時程予以檢測。將四通道同步電極分別放在病人兩側舌骨上、下肌群上，要求其吞咽溫水2 mL，對上述指標作好記錄。 （3）生活質量評定：于干預前、干預4周后應用吞咽障礙特異性生活質量量表（swallow- ing disorder patients quality life scale，SWAL-QOL）［7］對兩組進行評定。SWAL-QOL包括11個維度，由44個均按5級評分法（一直存在計為1分，經常存在計為2分，有時存在計為3分，幾乎無計為4分，無計為5分）評分的條目。得分越高，表示生活質量越好。

1.5 統計學方法 運用SPSS 19.0軟件分析，計量資料經檢驗符合正態分布后用表述，年齡、表面肌電圖結果、SWAL-QOL評分組間比較采用成組t檢驗，組內干預前后兩個時間點比較采用配對t檢驗；性別、具體疾病、受教育程度、干預有效率等計數資料用例（%）描述，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預效果比較 觀察組干預有效率明顯高于對照組（χ2=5.19，P=0.020），見表2。

表2 腦卒中后吞咽障礙78例干預效果比較/例（%）

2.2 兩組表面肌電圖比較 兩組干預前吞咽最大波幅、時程比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組吞咽最大波幅均明顯升高（P＜0.05），吞咽時程均明顯縮短（P＜0.05），且觀察組吞咽最大波幅明顯高于對照組（P＜0.05），吞咽時程明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 腦卒中后吞咽障礙78例干預前后兩側舌骨上、下肌群表面肌電圖結果比較/

注：①與本組干預前比較，P＜0.05。

干預后1.31±0.36①1.05±0.29①3.64＜0.001例數39 39最大波幅/μV干預前323.34±30.51 321.75±28.49 0.24 0.811干預后568.14±57.68①671.20±65.29①7.39＜0.001組別對照組觀察組t值P值吞咽時程/s干預前1.77±0.45 1.69±0.42 0.82 0.415

2.3 兩組SWAL-QOL評分比較 兩組干預前SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組SWAL-QOL評分均明顯增高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預前后SWAL-QOL評分比較/（分，）

表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預前后SWAL-QOL評分比較/（分，）

注：SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質量量表。①與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值干預后139.46±16.72①161.41±17.89①5.60＜0.001例數39 39干預前94.49±17.30 96.21±18.56 0.42 0.674

3 討論

人體的吞咽行為受中樞神經通路控制。而當腦卒中發生后，因相關神經通路損傷，導致病人出現吞咽障礙。研究表明，腦神經系統在受損的3個月內仍具有較好的可塑性，在適宜的刺激下可實現功能重組［8］。這為DAS病人早期的康復干預提供了可靠的理論支持。對于DAS病人，除開展吞咽基礎訓練外，臨床還主張對其實施MIT。MIT為一種具有較大潛力的康復干預手段，是指引導病人在腦內反復進行動作模擬，在無運動輸出的情況下產生和真實運動相似的生理效應，促使特定腦區受到激活，最終使受到破壞的運動功能重建。MIT運用于吞咽障礙病人中，在開展的過程中使病人在腦內做舌頭攪拌食物、喉抬升等動作，通過上述虛擬運動可使口腔獲得類似于真實運動的生理刺激，并能激活和吞咽相關的傳導通路，實現吞咽神經網絡的重建，從而使吞咽功能得到改善［9-10］。但研究發現，腦卒中病人受到腦損傷的影響，在MIT過程中常無法獲得精確、清晰的想象畫面，甚至產生混亂想象，從而導致訓練效果不佳［11］。近年來，鏡像療法被引入到腦卒中病人功能訓練中。鏡像療法是利用鏡中的視動錯覺誘導患側協調運動，從而促使患側功能改善。鏡像療法引導下的MIT在DAS病人干預中應用，利用健康人的進食視頻指導病人，可防止病人出現想象混亂情況，使其獲取精準的吞咽想象畫面并不斷進行模擬訓練，從而可取得更好的康復效果［12］。

近年來，研究發現，吞咽的順利進行亦有賴于良好的呼吸功能［13］。腦卒中后因呼吸肌功能降低，可影響口腔期食團形成及其向舌根部推送的過程。且病人呼吸不協調，易導致其吞咽期因吸氣而發生嗆咳［14-15］。因此，改善DAS病人呼吸功能至關重要。EDP是一種對呼吸功能具有調節作用的治療儀器，其治療原理為通過脈沖刺激引起膈神經興奮，促使膈肌有效收縮，運動節律增強，從而增加肺通氣量［16-17］。有關研究指出，EDP結合有效的功能訓練對DAS病人的干預效果優于單純功能訓練［18］。當前臨床尚無EDP結合鏡像療法引導下的MIT應用于DAS干預中的研究，故本研究對此進行了探討。

本研究結果顯示，觀察組吞咽障礙干預有效率優于對照組；干預后，吞咽最大波幅明顯高于干預前及同期對照組，吞咽時程明顯短于干預前及同期對照組，提示本研究干預方法對DAS病人吞咽功能的改善效果較為顯著。究其原因，鏡像療法引導下的MIT通過引導病人在腦中不斷回放進食畫面，模擬舌頭攪拌食物、喉抬升等進食動作，有助于激活參與吞咽活動的腦神經，從而使吞咽功能有一定恢復。但其不足之處在于對病人呼吸肌無實質性的影響。而加用的EDP能夠彌補采取上述模擬訓練的不足，可改善呼吸肌的肌力及吞咽呼吸協調性，避免進食過程中因呼吸節律異常而發生誤吸，增強氣道保護作用，從而利于提高康復效果［18-19］。此外，運用SWAL-QOL對兩組生活質量進行評定，結果顯示，干預后，觀察組SWAL-QOL評分明顯高于干預前及同期對照組，提示本研究干預方法可顯著提高DAS病人生活質量。這是由于鏡像療法引導下的MIT聯合EDP干預能通過有效調節DAS病人吞咽、呼吸功能而使病人攝食時的不適感及風險降低，吞咽時的痛苦減輕，由此造成的負面情緒得到緩解，加之機體營養狀況明顯改善，從而可使其生活質量大幅度提升。

綜上所述，對DAS病人實施鏡像療法引導的MIT聯合EDP干預，可明顯減輕病人吞咽功能障礙，顯著改善表面肌電圖結果，有效提高生活質量。本研究為小樣本研究，研究結論的說服力尚不充分，故有待后續通過大樣本隨機對照研究來對研究結果做進一步驗證。