肝硬化門靜脈血栓病人繼發(fā)多種抗凝劑依賴假性血小板減少癥誤診為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥1例

朱家琦，張虎，劉俊，陳琦，周有利，王鑫鑫，譚婷婷，鄧道庭，劉水晶，李明

作者單位：武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢430000

抗凝劑依賴假性血小板減少癥（pseudothrombocytopenia，PTCP）是機(jī)體循環(huán)血漿中存在抗血小板抗體，離體血小板由采血管內(nèi)抗凝物質(zhì)誘導(dǎo)發(fā)生聚集、導(dǎo)致全自動(dòng)血液分析儀計(jì)數(shù)血小板減少的現(xiàn)象，但機(jī)體本身并無出血加重或血栓形成。乙二胺四乙酸二鉀（K2-EDTA）是臨床上最常用的血液分析抗凝劑組成成分，EDTA-PTCP為EDTA誘導(dǎo)的假性血小板減少癥，其發(fā)生率為0.12%～0.20%［1-2］。通常采血時(shí)更換不同抗凝劑的采血管能解決大部分EDTA-PTCP，但仍有20%的情況無法得到解決［3］，如更換為肝素鋰抗凝和檸檬酸鈉抗凝仍出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，即多種抗凝劑依賴PTCP。相較于EDTAPTCP，其更不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。多種抗凝劑依賴PTCP因其發(fā)生率低，判斷復(fù)雜，影響因素多，且非病理現(xiàn)象，并未引起足夠的重視，實(shí)驗(yàn)室對(duì)其處理方式也缺乏規(guī)范化的共識(shí)。我們只在少量的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象［4-6］。雖然其并非病理現(xiàn)象，但實(shí)驗(yàn)室如不能及時(shí)識(shí)別多種抗凝劑依賴PTCP，將會(huì)誤導(dǎo)疾病的診療，甚至造成嚴(yán)重的后果，如錯(cuò)誤使用血制品，行不必要的有創(chuàng)檢查如骨髓穿刺術(shù)，急診手術(shù)被迫延期等。64%的肝硬化病人伴有血小板減少［7］。因此，當(dāng)肝硬化病人發(fā)生抗凝劑依賴假性血小板減少時(shí)，血小板計(jì)數(shù)減少的真實(shí)原因極易被忽略。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）是在肝素類藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的、涉及肝素-PF4免疫復(fù)合物（HIT抗體）的一種不良反應(yīng)，雖然HIT發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可導(dǎo)致病人血栓事件，造成6%～26%的病死率［8-10］。血小板減少是HIT的實(shí)驗(yàn)室檢查首發(fā)現(xiàn)象，表現(xiàn)為血小板下降50%～70%［10］，及時(shí)停用肝素類藥物以及積極干預(yù)血栓發(fā)展是降低病死率的關(guān)鍵，因此監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)結(jié)果的變化在HIT中有著重要的價(jià)值。

現(xiàn)報(bào)道1例肝硬化門靜脈血栓病人在低分子肝素治療過程中，血小板計(jì)數(shù)突然大幅降低，醫(yī)生懷疑為HIT，最終經(jīng)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為多種抗凝劑依賴的PTCP，以期為臨床及實(shí)驗(yàn)室工作人員在遇到血小板減少相關(guān)問題時(shí)提供更多的思路。

1 臨床資料

男，68歲，此次因發(fā)熱、腹水、腹痛、惡心等入院。1年前在上級(jí)醫(yī)院診斷為肝硬化失代償期。4個(gè)月前曾因肝硬化并發(fā)癥入武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院消化內(nèi)科，予以對(duì)癥治療后出院。既往史包括高血壓7年，自訴遵醫(yī)囑服用降壓藥，血壓控制可。病人實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（HGB）115 g/L（參考范圍130～175 g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）96×109/L［（125～350）×109/L］，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.5×109/L［（3.5～9.5）×109L］，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）69 U/L（≤41 U/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）167 U/L（≤41 U/L），超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）25.1 mg/L（＜1 mg/L），凝血酶原時(shí)間（PT）13.6 s（9.2～15.0 s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）34.0 s（21.0～37.0 s），纖維蛋白原（FIB）4.3 g/L（2.0～4.0 g/L），抗凝血酶（AT）80.5%（80.0%～120.0%），D-二聚體（D-D）18.86 mg/L FEU（＜0.55 mg/L FEU），自身抗體ANA抗體弱陽性（滴度1∶80，參考值陰性）。彩色多普勒超聲檢查提示病人門靜脈主干血栓。

2 治療

臨床給予低分子肝素抗血栓治療，頭孢曲松抗感染治療，還原型谷胱甘肽護(hù)肝。在第6天，病人復(fù)查PLT結(jié)果31×109/L，疑似HIT中危，并依據(jù)4Ts評(píng)分表給出5分中危評(píng)估。停止低分子肝素使用，更換為利伐沙班抗凝，并繼續(xù)抗感染治療及護(hù)肝，密切關(guān)注病人血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，肝腎功能等變化。連續(xù)3 d血小板監(jiān)測(cè)未見結(jié)果回升，HIT抗體結(jié)果為陰性（0.3 U/mL）（參考范圍＜1.0 U/mL）。經(jīng)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查證實(shí)為多抗凝劑依賴PTCP，病人無HIT表現(xiàn)，精神狀態(tài)可，繼續(xù)抗凝、抗感染、護(hù)肝治療，密切觀察病人病情，隨時(shí)調(diào)整治療方案。病人入院第1天至第13天治療期間的APTT、INR、FIB、D-D、WBC、HGB、ALT、AST、PLT結(jié)果見表1。

表1 肝硬化門靜脈血栓病人繼發(fā)多種抗凝劑依賴假性血小板減少癥治療期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

3 討論

病人停用肝素類藥物后血小板計(jì)數(shù)仍不見回升，且病人無HIT表現(xiàn)，在第6天，實(shí)驗(yàn)室工作人員經(jīng)外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血小板在血膜的片尾聚集。在排除采血和冷凝集因素后，推測(cè)為EDTA-PTCP。經(jīng)臨床醫(yī)生和病人同意后，使用不同抗凝劑采血管（K2-EDTA、檸檬酸鈉、肝素鋰）采集病人靜脈血各2 mL，30 min內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，K2-EDTA、檸檬酸鈉、肝素鋰抗凝管血小板計(jì)數(shù)分別為33×109/L，39×109/L，28×109/L。同時(shí)通過采集手指血保存于血小板稀釋液草酸銨溶液中，30 min內(nèi)使用改良Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)板進(jìn)行手工計(jì)數(shù)，得到血小板數(shù)為83×109/L。手指血、K2-EDTA抗凝血、檸檬酸鈉抗凝血、肝素鋰抗凝血涂片結(jié)果如圖1。除無抗凝手指血涂片無血小板大片聚集外，抗凝靜脈血涂片均發(fā)現(xiàn)血小板聚集，且血小板因活化，體積增大，釋出顆粒，血小板顆粒減少（圖1箭頭所示）。綜上，該病人血小板減少為多種抗凝劑依賴PTCP。

圖1 多種抗凝劑依賴假性血小板減少癥血涂片（瑞氏染色×1 000）：A為無抗凝劑手指血，血小板聚集功能正常，血小板散在、3～5個(gè)聚集；B為K2-EDTA抗凝靜脈血，血小板活化狀態(tài)，血小板大簇聚集，箭頭所示大血小板易見，血小板顆粒釋出而減少；C為檸檬酸鈉抗凝靜脈血，血小板活化狀態(tài)，血小板大簇聚集，箭頭所示大血小板易見，血小板顆粒釋出而減少；D為肝素鋰抗凝靜脈血，血小板活化狀態(tài)，血小板大簇聚集，箭頭所示大血小板易見，血小板顆粒釋出而減少

抗凝劑依賴PTCP是一種體外現(xiàn)象，因機(jī)體循環(huán)血中抗血小板抗體的存在，當(dāng)血液收集于含有抗凝劑的試管中時(shí)，血小板發(fā)生聚集，導(dǎo)致全自動(dòng)血液分析儀計(jì)數(shù)血小板結(jié)果減少［11］。已有的研究顯示引起抗凝劑依賴PTCP的因素很多，但均無明確的作用機(jī)制。有研究表明EDTA-PTCP的發(fā)生可能與自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)［3］。本例中該病人既往無抗凝劑依賴假性血小板減少史及自身抗體陽性病史，此次檢測(cè)ANA抗體弱陽性，抗體滴度較低，因此推測(cè)其自身抗體為近期產(chǎn)生，這可能是該病人治療過程中發(fā)生抗凝劑依賴PTCP的原因之一。

因診斷方法的局限，目前認(rèn)可的HIT主流診斷思路是，在4Ts評(píng)分表［12］的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人血小板數(shù)量，聯(lián)合HIT抗體結(jié)果進(jìn)行確診［13］。在使用肝素類藥物第6天，病人的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果突然大幅下降，此現(xiàn)象高度符合4Ts評(píng)分表中HIT中高危組，醫(yī)生因此立刻為病人停止了肝素類藥物的使用。但在考慮HIT前應(yīng)首先排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的原因，抗凝劑依賴PTCP是HIT需要優(yōu)先考慮的鑒別診斷之一。多抗凝劑依賴PTCP通過更換抗凝采血管及外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可以輔助確診［6］。因該病人有多次就診史，且無PTCP病史，此次多種抗凝劑依賴PTCP發(fā)生于治療過程中，且在治療前期并無連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，因此血小板開始大幅下降的天數(shù)可能并非發(fā)生在低分子肝素使用的第6天，這也給臨床醫(yī)生判斷是否發(fā)生HIT帶來了較大的困難。停止肝素類藥物3 d后，病人的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果仍沒有升高，且HIT抗體結(jié)果為陰性，病人無臨床表現(xiàn)，在這些證據(jù)均不支持HIT的情況下，最初錯(cuò)誤的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果才引起了重視。直到病人此次出院，其多種抗凝劑依賴PTCP仍未消失。我們推測(cè)與其自身抗體的產(chǎn)生相關(guān)，但需要進(jìn)一步的研究證明。

血液分析作為常規(guī)篩查項(xiàng)目之一，有著極其重要的作用。為減少漏檢和誤檢，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，國際血液學(xué)復(fù)檢專家組2005年發(fā)表了《關(guān)于自動(dòng)化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和WBC分群分析后行為的建議規(guī)則》。我們的實(shí)驗(yàn)室根據(jù)實(shí)際情況制定了適用于本實(shí)驗(yàn)室的條款《血細(xì)胞分析顯微鏡復(fù)檢規(guī)則》。本例病人第一次血液分析血小板計(jì)數(shù)結(jié)果31×109/L，觸發(fā)了本實(shí)驗(yàn)室規(guī)則第5條中的相關(guān)規(guī)則：血小板計(jì)數(shù)首次小于70×109/L或1周內(nèi)Delta值大于50%，應(yīng)涂片鏡檢核實(shí)血小板計(jì)數(shù)結(jié)果。但當(dāng)日工作人員忽略了這一環(huán)節(jié)，導(dǎo)致后面的低值結(jié)果再次出現(xiàn)時(shí)未能引起注意，直到臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果提出疑問。因肝硬化病人常伴血小板減少，當(dāng)肝硬化病人發(fā)生假性血小板減少時(shí)，極易誤導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室工作人員的思維，認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)低值是其真實(shí)值，從而失去了尋找真實(shí)原因的動(dòng)機(jī)。