妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據總結

李唱，蓋瑩，姜海龍，王書培，耿小婷，李淑英

妊娠期高血壓是以妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿為主要臨床表現的一種妊娠期并發癥，其可嚴重危害母嬰健康與安全［1］。流行病學調查數據顯示，妊娠期高血壓發生率高達5%～12%，且血壓持續升高為其典型臨床特征［2］。妊娠期高血壓的生活方式干預重點是合理膳食、適當增加身體活動、戒煙、限酒，以控制血壓，降低不良妊娠結局發生率，進而保證母嬰安全［3］。目前，國內外已發布多個與妊娠期高血壓相關的指南或專家共識，但有關妊娠期高血壓生活方式管理的證據較為分散。基于此，本研究系統檢索了國內外與妊娠期高血壓相關的指南或專家共識，并采用循證方法整合證據（本研究注冊號為ES20231000），以期為妊娠期高血壓患者的生活質量管理提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問題確定 采用PIPOST模式確定循證問題［4］，其中研究對象（population，P）為妊娠期高血壓患者，干預措施（intervention，I）為生活方式管理（包括飲食、運動、行為管理等），證據應用的實施者（professional，P）為產科醫務人員，結局（outcome，O）為孕產婦血壓、妊娠期并發癥，證據應用場所（setting，S）為產科門診、病房，證據類型（type of evidence，T）為指南、專家共識、臨床決策、系統評價、RCT。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”循證資源金字塔模型，采用計算機檢索決策系統（包括UpToDate、BMJ Best Practice）、指南網站〔包括國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、WHO指南網、醫脈通網站〕、專業學術網站〔包括美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、加拿大婦產科醫生協會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、澳大利亞和新西蘭產科醫學會（Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand，SOMANZ）網站〕、數據庫（包括JBI、Web of Science、Ovid、Embase、Cochrane Library、PubMed、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普網）公開發表的妊娠期高血壓生活方式管理相關文獻。檢索時限為2010年1月至2023年2月。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為妊娠期高血壓孕產婦；（2）研究內容為妊娠期高血壓患者各類生活方式管理；（3）文獻類型為指南、專家共識、臨床決策、系統評價及RCT；（4）文獻語言為中文或英文。排除標準：（1）信息不全、重復發表文獻；（2）研究計劃書、會議摘要。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究者根據文獻納入和排除標準進行文獻篩選，如遇分歧則協商解決；提取文獻資料，內容包括第一作者、發表時間/更新時間、文獻來源、文獻類型及文獻主題。

1.5 文獻質量評價 由3名經過循證護理學課程培訓的碩士研究生組成研究小組，其中2名研究者獨立評價文獻質量，若存在分歧，則由第3名研究者介入討論，并最終形成一致結論。

1.5.1 指南的質量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價指南質量［5］，包括范圍和目的、參與人員、指南的嚴謹性、表達的清晰性、指南的應用性、編輯的獨立性6個領域，共23個條目。每個條目按1～7分進行評價（1分表示很不同意，7分表示很同意），每個領域得分為各條目得分之和，計算其標準化百分比〔某個領域得分的標準化百分比=（該領域實際得分-該領域最低可能得分）/（該領域最高可能得分-該領域最低可能得分）×100%〕，根據結果綜合判斷指南質量級別，其中6個領域得分的標準化百分比均＞60%，則為A級推薦；如果≥3個領域得分的標準化百分比為30%～60%，則為B級推薦；如果≥3個領域得分的標準化百分比＜30%，則為C級推薦。

1.5.2 專家共識的質量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛生保健研究中心對專家共識的評價標準評價專家共識的質量［6］，共包括6個評價條目：（1）是否明確標注了觀點的來源？（2）觀點是否來源于該領域有影響力的專家？（3）所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？（4）陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？（5）是否參考了現有的其他文獻？（6）所提出的觀點與既往文獻是否有不一致的地方？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷（“是”為1.0分，“不清楚”或“不適用”為0.5分，“否”為0分），總分6.0分。≥5.0分為高質量專家共識。

1.5.3 臨床決策的質量評價標準 由于目前無評價臨床決策質量的工具，本研究追溯到原始文獻，根據原始文獻研究類型，選擇澳大利亞JBI循證衛生保健研究中心相應的文獻評價工具進行評價。

1.5.4 系統評價的質量評價標準 采用AMSTAR評價系統評價的質量［7］，共包括11個評價條目：（1）是否提供了前期設計方案？（2）納入研究的選擇和數據提取是否具有可重復性？（3）是否實施廣泛全面的文獻檢索？（4）發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？（5）是否提供了納入和排除的研究文獻清單？（6）是否描述納入研究的特征？（7）是否評價和報道納入研究的科學性？（8）納入研究的科學性是否恰當地運用在結論的推導上？（9）納入研究合成納入研究結果的方法是否恰當？（10）是否評估了發表偏倚的可能性？（11）是否說明相關利益沖突？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷并賦分（“是”計1.0分，“否”“不清楚”“不適用”計0分），總分11.0分，≥9.0分為高質量系統評價。

1.5.5 RCT的質量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛生保健研究中心對RCT的真實性評價工具［8］評價RCT的質量，共包括13個評價條目：（1）研究對象分配是否真正采取了隨機化分組？（2）分組方案是否采取了分配隱藏？（3）試驗組和對照組基線是否具有可比性？（4）是否對研究對象采取了盲法？（5）是否對干預者采取了盲法？（6）是否對結果測評者采取了盲法？（7）除了要驗證的干預措施，各組接受的其他干預措施是否相同？（8）隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理？（9）是否將所有入組的研究對象納入結果分析中？（10）是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？（11）結局指標的測評方法是否可信？（12）資料分析方法是否恰當？（13）研究設計是否合理？各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。

1.6 證據提取與證據等級評價 由2名研究者獨立提取證據，并與其他循證小組成員一起歸納和整合。當證據存在分歧時，以循證證據、高質量證據、新發表證據優先原則進行匯總。根據《JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）》［9］將最佳證據等級劃分為1～5級，其中1級為實驗性研究、2級為類實驗性研究、3級為觀察性-分析性研究、4級為觀察性-描述性研究、5級為專家意見/基礎研究。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻884篇，去除重復文獻，排除不符合納入標準的文獻，最終納入10篇文獻［10-19］，其中指南4篇［11-14］、專家共識1篇［15］、臨床決策1篇［10］、系統評價2篇［16-17］、RCT 2篇［18-19］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究納入的4篇指南［11-14］中，A級推薦2篇［11-12］、B級推薦2篇［13-14］，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 專家共識 本研究納入的1篇專家共識［15］除條目6為“不清楚”外，其余條目為“是”，質量評價總分5.5分，為高質量專家共識。

2.2.3 臨床決策 本研究納入的1篇臨床決策［10］來自UpToDate，所提取的證據分別來源于2篇隊列研究［20-21］，研究質量評價總分均為9.0分，為高質量臨床決策。

2.2.4 系統評價 本研究納入的2篇系統評價［16-17］中HAYES等［16］研究除條目10為“不清楚”外，其余條目為“是”，質量評價總分為10.0分，為高質量系統評價；HOFMEYR等［17］研究所有條目為“是”，質量評價總分為11.0分，為高質量系統評價。

2.2.5 RCT 本研究納入的2篇RCT［18-19］中，ADEL等［18］研究除條目8為“不清楚”外，其余條目均為“是”；侯艷梅［19］研究除條目4和條目5為“不清楚”外，其余條目均為“是”。

2.3 證據匯總 提取并整合證據后，最終形成了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據，包括管理時機、飲食管理、運動管理、行為管理4個維度共21個條目，見表3。

3 討論

3.1 妊娠期高血壓患者應盡早實施生活方式管理 妊娠期高血壓患者作為一個特殊群體，血壓控制不良可能會影響胎兒健康及妊娠結局，而健康生活方式能降低患者心血管疾病發生風險，故生活方式管理應貫穿妊娠期高血壓治療的全過程［13，15］。且由產科醫生、新生兒醫師、高血壓及心臟病醫師、藥劑師等專業人員組成的多學科合作團隊可對妊娠期高血壓患者進行評估和管理［12，20］。《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［14］將妊娠期高血壓患者的降壓治療閾值定為收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，并建議結合孕婦自身血壓水平進行分層管理。

3.2 飲食管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理的核心內容 研究顯示，嚴格限制食鹽攝入可能導致孕婦血容量減少，對胎兒產生不利影響，但對于全身水腫者應當限鹽［11，21］。《孕期婦女膳食指南》［22］提到，增加鈣的攝入可使妊娠期高血壓發病率降低35%，先兆子癇發病率降低55%。ORMESHER等［23］指出，綠葉蔬菜和甜菜根的攝入可以降低血壓，改善血管順應性。研究表明，妊娠期多攝入富含鎂、鐵和鉀的食物有利于降低妊娠期高血壓發生率［13，24］。因此，妊娠期高血壓患者應適當清淡飲食，增加奶制品的攝入，注重均衡飲食。

3.3 運動管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理中的重要一環 一項系統評價結果顯示，每周至少3 d、累積至少150 min的中等強度身體活動可有效降低先兆子癇和妊娠期高血壓的發生風險［25］。因此，建議孕婦在妊娠期進行適度的體育鍛煉，但在運動前應監測血壓，還應通過測定心率、談話測試及Borg自覺疲勞程度量表等評估孕婦運動強度［26］，以保障運動的安全，同時最好有專業人員進行指導，并制定個體化運動方案。

3.4 行為管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理不可忽視的重要部分 一項中國臺灣的研究結果顯示，妊娠期增重過多的孕婦其妊娠期高血壓及子癇前期發生風險更高［27］。因此，建議超重孕婦控制體質量，且避免過快、過度減重，以防止營養不良及胎兒生長受限。妊娠期體質量增加是一個動態過程，孕婦應定期稱重，而肥胖婦女應注意循序漸進地進行減重。妊娠期高血壓患者應注意戒煙戒酒，保證充足睡眠，維持情緒穩定。醫護人員應注意篩查及干預妊娠期高血壓患者生活中存在的風險因素（應激事件、經濟壓力等）［28］，其在為患者提供支持和幫助的同時，也應注重家庭支持的重要作用，鼓勵家庭成員給予患者更多的關懷和支持［29］。

本研究的局限性：（1）本研究僅納入了中、英文文獻，可能導致以其他語種發表的高質量研究被遺漏；（2）納入的文獻大多為外文文獻。

綜上所述，本研究總結了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據，包括管理時機、飲食管理、運動管理、行為管理4個維度共21個條目，為臨床醫護人員針對妊娠期高血壓患者生活方式管理提供了循證依據。筆者在文獻檢索過程中發現2010年之前的文獻大多質量較低且適用性不高，故本研究僅納入了2010年之后的文獻。建議臨床醫護人員應用證據前充分考慮其適用性及可行性，以有效管理妊娠期高血壓患者血壓，減少合并癥的發生，改善圍產結局及預后。

作者貢獻：李唱進行文章的構思與設計、負責撰寫論文；李淑英進行研究的實施與可行性分析；李唱、蓋瑩、姜海龍進行數據收集、整理、分析；蓋瑩、王書培、耿小婷修訂論文；李淑英負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。