成人心搏驟停患者心肺復蘇期間碳酸氫鈉應用效果的Meta 分析

譚品義，孫珺俊，龐文龍，韋雪，李貴源，莫凡睿，韋美發

心搏驟停是一種常見的健康問題，全世界每年約有370萬人死于心搏驟停［1］。心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是治療心搏驟停的基本手段，其目的是重啟心臟功能，恢復心臟正常的血液循環［2］。標準的CPR包括基礎生命支持和高級心臟生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）。心搏驟停相關指南指出，ACLS包括除顫和藥物治療，其中藥物包括腎上腺素、胺碘酮和利多卡因［3-4］。研究表明，心搏驟停患者極可能發生嚴重的代謝性酸中毒［5］，而理論上碳酸氫鈉（sodium bicarbonate，SB）可以將代謝性酸中毒轉化為呼吸性酸中毒，然后通過呼吸將二氧化碳排出體外，以提高患者內環境的pH值。因此，相關指南推薦采用SB糾正心搏驟停患者代謝性酸中毒［6-7］。近年研究表明，早期、頻繁使用SB有利于改善心搏驟停患者的短期和長期預后，如患者有較高的自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）率和存活率［8-11］。但使用SB也存在潛在風險，如導致患者發生高鈉血癥、堿中毒等，故《2010美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南》指出心搏驟停期間不能常規使用SB，僅在特殊情況下推薦使用SB（建議級別Ⅱb級，證據水平C級）［12］。2020年，BENZ等［13］研究表明，在美國仍有近2/3的心搏驟停患者被給予SB治療。但越來越多的研究證實，SB對心搏驟停患者無益［14-18］，故其治療效果仍存在爭議。基于此，本研究采用Meta分析方法，系統評價了成人心搏驟停患者CPR期間SB的應用效果，以期為成人心搏驟停患者的治療選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase及中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、維普網發表的成人心搏驟停患者CPR期間應用SB效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和回顧性研究，檢索時間從建庫至2023-03-12。此外，檢索納入文獻的參考文獻。英文檢索詞：cardiac arrest，CA，heart arrest，cardiac resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary resuscitation，cardiopulmonary arrest，sodium bicarbonate，bicarbonate，NaHCO3。中文檢索詞：心搏驟停，心臟復蘇，心肺復蘇，碳酸氫鈉，小蘇打。英文檢索式：（cardiac arrest OR CA OR heart arrest OR cardiac resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary resuscitation OR cardiopulmonary arrest）AND（sodium bicarbonate OR bicarbonate OR NaHCO3）。中文檢索式：（心搏驟停 OR 心臟復蘇 OR 心肺復蘇 OR CA）AND（碳酸氫鈉 OR 小蘇打 OR NaHCO3）。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型：RCT和回顧性研究，語言限于英文或中文；（2）研究對象：成人心搏驟停患者，根據患者CPR期間是否采用SB治療分為SB治療組與無SB治療組；（3）結局指標：ROSC率、出院生存率、持續ROSC（ROSC時間＞20 min）率及pH值好轉率。排除標準：（1）重復文獻；（2）薈萃分析、評論、會議摘要；（3）不能獲取全文或結局指標的文獻。

1.3 內容提取和文獻質量評價 由兩位研究者獨立篩選文獻、評估文獻質量并提取文獻內容，如遇分歧則邀請第三位研究者協助解決。提取內容包括第一作者、發表時間、研究類型、國家、樣本量、性別、年齡及結局指標。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［19］進行文獻質量評價，評價內容包括研究對象選擇、組間可比性和結局測量，滿分9分，評分≥7分為高質量文獻。如內容不詳可聯系第一作者進行補充、完善。

1.4 統計學方法 應用Stata 16.0軟件進行Meta分析。計數資料以OR值及其95%CI表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。采用I2檢驗分析文獻間的統計學異質性，I2≤50%為無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；I2＞50%為有統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析［17］。如文獻間存在統計學異質性則逐一剔除文獻進行敏感性分析，以尋找統計學異質性來源。繪制漏斗圖以評估文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索獲得相關文獻518篇，根據文獻納入與排除標準最終納入11篇文獻［11，14-15，20-27］，其中RCT 5篇［14-15，22，25，27］、回顧性研究6篇［11，20-21，23-24，26］；包括19 173例患者，其中SB治療組7 782例、無SB治療組11 391例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征和NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結果

2.2.1 ROSC率 9篇文獻［11，20-27］報道了ROSC率，各文獻間有統計學異質性（I2=92.8%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統計學意義〔OR=1.03，95%CI（0.65，1.64），P＞0.05〕，見圖2。根據國家進行亞組分析，結果顯示，在中國，SB治療組與無SB治療組ROSC率比較，差異無統計學意義〔OR=2.38，95%CI（0.98，5.80），P＞0.05〕；但在其他國家，無SB治療組ROSC率高于SB組〔OR=0.51，95%CI（0.43，0.60），P＜0.05〕，見圖3。敏感性分析結果顯示，CHUNG等［11］研究的統計學異質性較高，見圖4。

圖2 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

圖3 不同國家SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的森林圖Figure 3 Forest plot of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

圖4 SB治療組與無SB治療組ROSC率比較的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of comparison of ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.2 出院生存率 6篇文獻［11，14-15，23-24，26］報道了出院生存率，各文獻間有統計學異質性（I2=96.7%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，SB治療組與無SB治療組出院生存率比較，差異無統計學意義〔OR=0.48，95%CI（0.14，1.67），P＞0.05〕，見圖5。根據國家進行亞組分析，結果顯示，在中國、美國或其他國家，SB治療組與非SB組出院生存率比較，差異均無統計學意義〔中國：OR=1.17，95%CI（0.36，3.85，P＞0.05）；美國：OR=0.65，95%CI（0.25，1.69），P＞0.05；其他國家：OR=0.25，95%CI（0.04，1.76），P＞0.05〕，見圖6。

圖5 SB治療組與無SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group

圖6 不同國家SB治療組與非SB治療組出院生存率比較的森林圖Figure 6 Forest plot of comparison of survival rate at discharge between SB treatment group and non-SB treatment group in different countries

2.2.3 持續ROSC率 2篇文獻［23，25］報道了持續ROSC率，各文獻間無統計學異質性（I2=0），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，SB治療組持續ROSC率低于無SB治療組，差異有統計學意義〔OR=0.27，95%CI（0.07，0.98），P＜0.05〕，見圖7。

圖7 SB治療組與無SB治療組持續ROSC率比較的森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of persistent ROSC rate between SB treatment group and non-SB treatment group

2.2.4 pH值好轉率 2篇文獻［22，27］報道了pH值好轉率，各文獻間無統計學異質性（I2=0），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，SB治療組pH值好轉率高于無SB治療組，差異有統計學意義〔OR=4.56，95%CI（1.88，11.03），P＜0.05〕，見圖8。

圖8 SB治療組與非SB治療組pH值好轉率比較的森林圖Figure 8 Forest plot of comparison of improvement rate of pH value between SB treatment group and non-SB treatment group

2.3 發表偏倚 漏斗圖分析結果顯示，報道ROSC率的文獻呈非對稱分布，提示存在發表偏倚的可能性較高，見圖9。

圖9 報道ROSC率文獻發表偏倚的漏斗圖Figure 9 Funnel plot of publication bias of the literature reporting ROSC rate

3 討論

心搏驟停的致死率較高，據報道僅約12%的心搏驟停患者經治療能存活［25］。20世紀80年代，SB是心搏驟停患者CPR期間的常規治療藥物之一，但有研究表明，SB對心搏驟停患者沒有任何益處，反而影響患者預后［20，22，28-29］。但上述研究多數為回顧性研究。

早在1961年，JUDE等［29］就推測，即使接受人工循環，持續的心搏驟停也會導致代謝性酸中毒，而SB有助于維持血液pH值。但從20世紀80年代中期開始，不斷有研究者提出SB在消除累積氫離子的同時可導致CO2過量產生，而CO2穿透細胞膜的速度較碳酸氫鹽離子快，故當CO2不能被有效消除時會在細胞內積聚并加劇細胞內的酸中毒，故SB治療可能產生反向作用［6，30］。早期研究支持，心搏驟停患者CPR期間應常規使用SB［6］，但KIM等［31］研究表明，SB組心搏驟停患者早期死亡率較高。WU等［32］采用Meta分析方法評價了SB對成人心搏驟停患者ROSC率和存活率的影響，結果顯示，使用SB與CPR期間ROSC率或存活率升高無關，但在使用SB的北美組患者中，其死亡率明顯升高；但該研究樣本量較小（n=849），結論信服力略有欠缺。ALSHAHRANI等［33］對院外心搏驟停患者使用SB的證據進行Meta分析，結果顯示，接受SB治療的院外心搏驟停患者出院生存率和ROSC率并未高于不接受SB治療的院外心搏驟停患者，但接受SB治療與良好的神經系統預后相關，故指出是否使用SB仍需要辨證處理。ROBERTS等［34］研究結果顯示，無論是急性CPR還是延長CPR，SB治療對提高成人心搏驟停患者住院存活率可能無益。VELISSARIS等［18］提出，SB治療心搏驟停未顯示出任何益處，反而可能有害。另外，WANG等［35］回顧性分析結果顯示，不應經驗性給予SB，究其原因可能為SB的效果受血液pH值和給藥時機影響。

基于此，本研究采用Meta分析方法，系統評價了成人心搏驟停患者CPR期間SB的應用效果。本研究共納入11篇文獻，結果顯示，SB治療組與無SB治療組ROSC率、出院生存率比較無統計學差異，但SB治療組持續ROSC率低于無SB治療組、pH值好轉率高于無SB治療組。但報道ROSC率、出院生存率的文獻間具有較高的統計學異質性，故根據國家進行亞組分析，結果顯示，僅在其他國家（除中國外）中，無SB治療組ROSC率高于SB治療組。亞組分析雖然仍存在統計學異質性，但I2值有所降低，推測可能與不同國家參照的急救指南不盡相同有關；其次，本研究納入的文獻整體質量不高，也可能存在選擇偏倚；再者，各研究中患者的納入與排除標準不同，也在一定程度上造成了選擇偏倚。本研究對報道ROSC率的文獻進行了敏感性分析，結果顯示，CHUNG等［11］研究的統計學異質性較高，考慮可能與該研究中SB濃度梯度或SB治療組與無SB治療組樣本量差距較大有關。

綜上所述，SB治療可以糾正成人心搏驟停患者CPR期間酸中毒情況，但對提高ROSC率、出院生存率無明顯益處，甚至不利于持續ROSC。但本研究存在以下局限性：（1）納入的文獻質量不高，且多為回顧性研究；此外，有3項研究的數據收集時間較陳舊。（2）本研究的主要結局指標具有較高的統計學異質性。因此，還需要更多大型臨床研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：譚品義進行文章的構思與設計；孫珺俊進行研究的實施與可行性分析；龐文龍進行數據收集、整理、分析；韋雪進行結果分析與解釋；李貴源負責撰寫、修訂論文；莫凡睿、韋美發負責文章的質量控制及審校；韋美發對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。