二尖瓣成形術同期行三尖瓣成形術治療退行性二尖瓣關閉不全合并輕中度三尖瓣反流的臨床效果

孔強強，馬寧，劉東海，張亮，趙立軒，喬晨暉

近年隨著我國人口老齡化進程加重，心臟瓣膜病病因譜發生了明顯改變，其中退行性瓣膜病占比呈持續增長趨勢［1］，由此帶來的疾病負擔也十分嚴峻［2］，而退行性二尖瓣關閉不全（degenerative mitral regurgitation，DMR）是最常見的病變之一，其首選治療方法為二尖瓣成形術（mitral valvuloplasty，MVP）［3］。研究表明，DMR患者常同期合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR），而TR又是DMR患者MVP治療效果不佳的獨立危險因素，可增加患者圍術期死亡率和并發癥發生率［4-5］。目前，針對伴有中度以上TR的DMR患者，行MVP的同期實施三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty，TVP）已被普遍認同，但對于伴有輕中度TR的DMR患者，是否同期行TVP尚存在爭議。對于伴有輕中度TR的DMR患者，部分學者認為，行MVP后其輕中度TR可能得到改善［6-7］；而另有學者認為，行MVP后其輕中度TR可能會進展為重度TR，進而增加二次手術的概率［8-9］。本研究旨在分析MVP同期行TVP治療DMR合并輕中度TR患者的臨床效果，以期為臨床工作的開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2020年7月鄭州大學第一附屬醫院收治的DMR合并輕中度TR患者145例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）行MVP治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）同期行冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣手術者；（2）合并嚴重肝腎功能不全者。根據患者是否同期行TVP將其分為MVP+TVP組（n=63）和MVP組（n=82）。兩組患者性別、年齡、體質量、高血壓發生率、糖尿病發生率、心房顫動發生率、術前TR嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 手術方法 所有患者在體外循環下行外科手術，具體如下：常規胸骨正中切口，采取主動脈及上下腔靜脈插管以建立體外循環，經房間隔暴露二尖瓣；在右側第四肋間以小切口入路，進行股動、靜脈插管以建立循環，經房間溝切口暴露二尖瓣，行常規MVP，術中由主刀醫師綜合判斷是否同期實施TVP，伴有心房顫動者可以行射頻消融術。術中通過食管超聲心動圖檢查修復效果，以無反流或輕微殘余反流為手術效果滿意。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術前后超聲心動圖檢查結果〔左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、右心房內徑（right atrial diameter，RAD）、右心室舒張末期內徑（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、三尖瓣環徑（tricuspid annulus diameter，TAD）〕、Ⅲ度房室傳導阻滯發生率、NYHA分級≥Ⅲ級者占比。

1.4 隨訪 通過門診復查和電話隨訪的方法，分別于術后3個月、6個月、1年、2年對患者進行隨訪，終點事件為進展為中重度/重度TR。根據超聲心動圖檢查結果將TR嚴重程度分為輕度（1級）、中度（2級）、中重度（3級）、重度（4級）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制術后隨訪2年進展為中重度/重度TR的生存曲線，并進行Log-rank檢驗；采用多因素Cox風險比例回歸分析探討DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標、隨訪結果 兩組術前LVEF、PASP、LAD、LVEDD、RAD、TAD、Ⅲ度房室傳導阻滯發生率、NYHA分級≥Ⅲ級者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MVP+TVP組術前RVEDD大于MVP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后LVEF、LAD、LVEDD、RAD、RVEDD、NYHA分級≥Ⅲ級者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MVR+TVP組術后PASP低于MVP組，TAD小于MVP組，Ⅲ度房室傳導阻滯發生率高于MVP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；MVP+TVP組術后進展為中重度/重度TR率低于MVP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 生存曲線 生存曲線分析結果顯示，MVP+TVP組術后累積進展為中重度/重度TR率低于MVP組，差異有統計學意義（χ2=5.640，P=0.018），見圖1。

圖1 兩組術后進展為中重度/重度TR的生存曲線Figure 1 Survival curve of progression to moderate to severe/severe TR after operation in the two groups

2.3 多因素Cox比例風險回歸分析 將可能影響DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR的因素〔年齡（實測值）、心房顫動（賦值：無=0，有=1）、術前中度TR（賦值：否=0，是=1）、術前LVEF（實測值）、術前PASP（實測值）、術前TAD＞40 mm（賦值：否=0，是=1）、同期行TVP（賦值：否=0，是=1）作為自變量，將患者術后是否進展為中重度/重度TR作為因變量（賦值：否=0，是=1），進行多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，術前中度TR、心房顫動、術前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR影響因素的多因素Cox比例風險回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of the influencing factors of postoperative progression to moderate to severe/severe TR in DMR patients combined with mild to moderate TR

3 討論

DMR的主要二尖瓣形態學改變是腱索斷裂、瓣葉增厚、腱索拉長、瓣環擴張等，進而導致瓣葉脫垂；其主要病理學改變是黏液樣變、缺乏彈性纖維和老年性鈣化等［10］。近年DMR的發病率呈逐年上升趨勢，其可嚴重威脅人們的身心健康，給我國心血管疾病的治療帶來巨大挑戰。美國相關指南推薦，MVP是DMR患者的首選治療措施［3］。研究表明，對于重度DMR患者不論是否有臨床癥狀，均應在出現左心功能障礙前進行治療，而早期手術干預可明顯降低手術風險、增加瓣膜修復耐久性、提高手術效果［11-12］。目前，對于合并中重度/重度TR的DMR患者，推薦MVP同期行TVP；但對于合并輕中度TR的DMR患者，是否在MVP同期行TVP尚未明確。本研究結果顯示，MVP+TVP組術后進展為中重度/重度TR率和術后累積進展為中重度/重度TR率均低于MVP組，提示MVP同期行TVP可有效延緩DMR合并輕中度TR患者術后TR進展。

DMR合并TR是一種發病機制復雜的進行性病變，且影響因素較多，主要發病機制為心房顫動、肺動脈高壓、心功能障礙等引起右心室擴大和三尖瓣環擴張［13-14］。本研究結果顯示，術前中度TR、心房顫動、術前TAD＞40 mm及同期行TVP是DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR的獨立影響因素。既往研究表明，針對伴有TR的DMR患者，如MVP同期未行TVP，術后患者TR可能加重，且術前中度TR與患者術后遠期死亡率有關（HR=2.8）［8］。因此，相對于輕度TR患者，中度TR患者術后病情加重的概率更高。心房顫動可導致心臟不協調搏動，降低心功能，影響瓣膜啟閉，分析原因與瓣環徑增大有關；此外，心房顫動還不利于二尖瓣和三尖瓣瓣環的重塑［15-16］。因此，伴有心房顫動的DMR合并輕中度TR患者，MVP后TR加重的概率更高。TAD增大會加重右心室容量負荷，導致RVEDD增大，進而增加TR嚴重程度。

本研究結果還顯示，MVP+TVP組術后PASP低于MVP組，Ⅲ度房室傳導阻滯發生率高于MVP組，提示MVP同期行TVP可有效降低DMR合并輕中度TR患者PASP，但會增加患者Ⅲ度房室傳導阻滯發生率，分析原因可能為：MVP同期行TVP有利于DMR合并輕中度TR患者右心室功能的恢復，進而降低PASP；但術中損傷傳導束或術后三尖瓣周圍組織水腫壓迫傳導束、手術時間和主動脈阻斷時間延長均可能增加Ⅲ度房室傳導阻滯的發生概率。三尖瓣瓣環和瓣葉較薄弱，因此術中操作應仔細，準確辨認房室結和傳導束的解剖位置，以減少術中損傷。

綜上所述，MVP同期行TVP可有效延緩DMR合并輕中度TR患者術后TR進展，降低PASP，但會增加患者Ⅲ度房室傳導阻滯發生率；術前中度TR、心房顫動、術前TAD＞40 mm是DMR合并輕中度TR患者術后進展為中重度/重度TR的危險因素，而同期行TVP是其保護因素。提示臨床醫生應全面評估患者病情，及時糾正相關危險因素，并選擇合適的手術方案。但本研究為回顧性研究，且缺少遠期隨訪結果，所得結論仍有待高質量研究進一步證實。

作者貢獻：孔強強、喬晨暉進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；孔強強、劉東海、張亮、趙立軒進行數據收集、整理、分析；張亮、趙立軒進行結果分析與解釋；孔強強、馬寧負責撰寫、修訂論文；喬晨暉負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。