兩地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心0～6 歲兒童健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較及其影響因素分析

劉秀梅，王洪銳，龐運(yùn)洪，梅勇

1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東深圳 518100；2.武漢科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢 430065

在我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)中，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及門診所組成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“守門人”的重要職責(zé)[1]。基層醫(yī)療具有首診服務(wù)、持續(xù)性、全面性和以患者為中心的特點(diǎn)，能開展常見病和多發(fā)病等的防治，為居民提供健康管理和健教宣傳等基本公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。有研究指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力薄弱是制約兒童首診服務(wù)和實(shí)施分級(jí)診療制度的主要障礙[3-4]。為進(jìn)一步提高0～6 歲兒童的健康水平，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)是健全兒童健康服務(wù)體系[5]。

目前，評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的方法有因子分析法[6]、基層醫(yī)療評(píng)價(jià)工具兒童版量表（Primary Care Assessment Tool Children Edition,PCAT-CE）[7]、理想點(diǎn)法（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution, TOPSIS）[8]、加權(quán)秩和比法[9]以及數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法[10]等。PCAT 量表以基層醫(yī)療的首診服務(wù)、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性和全面性為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較不同類型基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，也可用于評(píng)估政策干預(yù)和系統(tǒng)改變對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的影響[11]，其中文版經(jīng)過(guò)漢化，具有較好的信度和效度[8,12]。本研究擬采用PCAT-CE 量表為研究工具，研究2021 年2—5 月深圳和滁州兩地區(qū)共14 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的0～6 歲兒童健康服務(wù)質(zhì)量水平，旨在為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)化和完善提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和參考建議。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2021 年2—5 月在深圳市某區(qū)和安徽滁州市某區(qū)各選取7 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樣本機(jī)構(gòu)，采用單純隨機(jī)抽樣方法，對(duì)就診的0～6 歲兒童進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，家長(zhǎng)代為填寫研究問(wèn)卷。深圳地區(qū)回收1 130 份有效問(wèn)卷，滁州地區(qū)回收2 685 份有效問(wèn)卷。所有家長(zhǎng)和兒童均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用首都兒研所尹德盧教授提供的《基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)0～6 歲兒童家長(zhǎng)調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包含0～6 歲兒童的一般人口學(xué)特征、兒童自評(píng)健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用情況以及PCAT-CE 量表。該量表包含首診服務(wù)（首診利用和首診可及）、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性（轉(zhuǎn)診和信息系統(tǒng)）以及綜合性（服務(wù)需求和服務(wù)提供）4 個(gè)核心維度和以患兒和家庭為導(dǎo)向、以社區(qū)為導(dǎo)向2 個(gè)衍生維度，共計(jì)32 個(gè)條目。每一條目陳述有“一定會(huì)”“可能會(huì)”“可能不會(huì)”“一定不會(huì)”“不肯定/已忘記”5 種回答，采用Likert scale 記分法，分別記為4、3、2、1、2.5 分。各維度得分為該維度所有條目得分的總和，量表總評(píng)分為各維度得分之和。根據(jù)PCAT-CE 量表使用手冊(cè)，用量表得分來(lái)反映研究?jī)和瘜?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，得分越高則表明研究?jī)和议L(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)越高，能獲得較為滿意的兒童健康服務(wù)。

1.3 質(zhì)量控制

對(duì)參與本研究的調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究方案、研究背景、研究意義、社會(huì)學(xué)人口資料的收集、PCAT-CE 量表講解和調(diào)查技巧等。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員結(jié)合研究方案確定現(xiàn)場(chǎng)研究對(duì)象，對(duì)符合條件的0～6 歲兒童進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，及時(shí)回收問(wèn)卷并查漏補(bǔ)缺，由每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查組長(zhǎng)再次審核，確認(rèn)無(wú)誤后方可回收問(wèn)卷，問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入法。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

問(wèn)卷采用Epidata3.1 軟件錄入，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用人數(shù)（n）或是構(gòu)成比（%）表示；計(jì)量資料用（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；使用多元線性回歸分析各影響因素與PCAT-CE 量表總評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在調(diào)查對(duì)象中，滁州地區(qū)本地戶口占比較深圳地區(qū)多；66.64%的深圳地區(qū)家庭月收入超過(guò)6 000元，滁州地區(qū)有49.43%的家庭月收入超過(guò)6 000元；96.01%的滁州地區(qū)研究?jī)和栽u(píng)健康狀況為非常好/很好/好，其占比高于深圳地區(qū)的研究?jī)和簧钲诘貐^(qū)過(guò)去1 年前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)達(dá)7 次及以上的人數(shù)占比較滁州地區(qū)高；深圳地區(qū)的家庭簽約人數(shù)占比較滁州地區(qū)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 納入研究3 815 名0～6 歲兒童的人口學(xué)特征情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

2.2.1 各評(píng)價(jià)維度得分和總評(píng)分情況 深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的PCAT-CE 量表總得分為（89.04±19.49）分，高于滁州地區(qū)總得分（87.41±25.19）分；在核心維度“首診”、2 個(gè)衍生維度“以患兒和家庭為導(dǎo)向”和“以社區(qū)為導(dǎo)向”以及PCAT 量表總評(píng)分方面，深圳地區(qū)得分高于滁州地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩地區(qū)各評(píng)價(jià)維度及PCAT-CE 量表總評(píng)分得分情況［(±s)，分］

表2 兩地區(qū)各評(píng)價(jià)維度及PCAT-CE 量表總評(píng)分得分情況［(±s)，分］

評(píng)價(jià)維度首診持續(xù)性協(xié)調(diào)性全面性以患兒和家庭為導(dǎo)向以社區(qū)為導(dǎo)向總評(píng)分條目數(shù)7 4 7 8 3 3 32深圳地區(qū)得分20.48±4.97 10.79±3.60 15.45±4.33 24.07±4.51 10.03±2.41 8.21±3.16 89.04±19.49滁州地區(qū)得分19.76±6.10 11.04±4.26 15.51±8.34 23.76±5.74 9.71±3.28 7.63±3.75 87.41±25.19 t 值3.820 1.912 0.186 1.777 3.435 4.901 2.159 P 值＜0.001 0.056 0.852 0.076 0.001＜0.001 0.031

2.2.2 不同人口學(xué)特征下服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的得分比較 在家庭月收入、兒童自評(píng)健康狀況、就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生的簽約方面，深圳地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心PCAT-CE 量表總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在性別、本地戶口、母親文化程度、家庭月收入、兒童自評(píng)健康狀況、就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生的簽約方面，滁州地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心PCAT-CE 量表總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩地區(qū)不同人口學(xué)特征下PCAT-CE 量表得分比較［(±s)，分］

表3 兩地區(qū)不同人口學(xué)特征下PCAT-CE 量表得分比較［(±s)，分］

注：a為F 值。

基本特征性別深圳地區(qū)總評(píng)分滁州地區(qū)總評(píng)分t/F 值0.794 P 值0.428 t/F 值-2.126 P 值0.034男女本地戶口86.25±16.20 85.49±15.68 86.62±17.56 88.04±16.88 0.146 0.884 3.708＜0.001是否母親文化程度86.00±15.46 85.86±16.35 87.80±17.47 84.33±15.65 0.053 0.958 2.964 0.003大專及以下本科及以上家庭月收入（元）85.93±15.36 85.87±17.80 87.90±17.33 85.71±16.98 2.978a 0.031 6.547a ＜0.001＜3 000 3 000～＜6 000 6 000～＜10 000≥10 000自評(píng)健康狀況84.60±18.38 86.25±14.65 87.28±16.35 83.85±16.13 83.67±17.75 87.79±17.35 88.33±16.99 85.06±16.99-2.621 0.009-3.132 0.002非常好/很好/好一般/差就診次數(shù)（次）86.36±15.90 82.45±16.15 87.50±17.34 82.17±14.15 7.108a ＜0.001 44.654a ＜0.001 1～2 3～4 5～6≥7簽約家庭醫(yī)生84.20±15.29 86.37±16.55 87.57±16.42 92.42±14.97 84.76±16.92 93.19±16.64 89.48±17.75 94.25±14.95 7.807＜0.001 22.643＜0.001是否89.72±15.37 82.49±15.73 99.97±15.33 83.52±15.95

2.2.3 影響服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的多元線性回歸分析 以深圳地區(qū)和滁州地區(qū)0～6 歲兒童的性別、本地戶口、母親文化程度、家庭月收入（元）、自評(píng)健康狀況、一年來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)以及是否簽約家庭醫(yī)生7 個(gè)研究因素作為自變量，將研究?jī)和瘜?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)總評(píng)分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，影響深圳地區(qū)研究?jī)和疨CAT-CE 量表得分的有自評(píng)健康狀況、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)以及家庭醫(yī)生簽約情況；而兒童性別、母親文化程度、家庭月收入、就診次數(shù)以及是否簽約家庭醫(yī)生均是滁州地區(qū)PCAT-CE 量表得分的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 兩地區(qū)PCAT-CE 量表總評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 兩地區(qū)服務(wù)質(zhì)量總體水平及維度分析

深圳地區(qū)PCAT-CE 量表總評(píng)分高于滁州地區(qū)，表明深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童健康服務(wù)質(zhì)量水平整體高于滁州地區(qū)，可能是因?yàn)樯钲诘貐^(qū)于2019 年就完成“健康中國(guó)2030”規(guī)劃目標(biāo)其中10 項(xiàng)，地處沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，基層醫(yī)療建設(shè)水平更高、醫(yī)療信息化建設(shè)更完善[13-14]。在核心維度首診服務(wù)方面，深圳地區(qū)評(píng)分較高，表明該地區(qū)積極完善并落實(shí)社區(qū)首診制，0～6 歲研究?jī)和谟龅浇】祮?wèn)題時(shí)，能及時(shí)在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，在雙向轉(zhuǎn)診中起到了橋梁的作用[15]；在衍生維度以患兒和家庭為中心和以社區(qū)為導(dǎo)向方面，滁州地區(qū)得分不高，說(shuō)明滁州地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有完善建立居民健康檔案，沒(méi)有與患兒父母進(jìn)行深入交流，不太重視家庭資源對(duì)于防治疾病的促進(jìn)作用[16-17]。兩地區(qū)在協(xié)調(diào)性、持續(xù)性和全面性3 個(gè)方面得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)槟壳吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為防治常見病和多發(fā)病的前沿哨所，要承擔(dān)基層醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)兼具防治一體化的雙重職責(zé)，為轄區(qū)居民提供全方位、全生命周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 兩地區(qū)0～6 歲兒童對(duì)健康服務(wù)評(píng)價(jià)的影響因素分析

根據(jù)線性回歸分析結(jié)果可知，就診次數(shù)和家庭醫(yī)生的簽約是影響兩地區(qū)兒童健康服務(wù)質(zhì)量的主要因素。與深圳地區(qū)自評(píng)健康狀況為“一般/差”的研究?jī)和啾龋摰貐^(qū)自評(píng)健康狀況為“非常好/很好/好”兒童的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)更高，可能是自評(píng)健康狀況“一般/差”的0～6 歲兒童對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求更高，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的基本醫(yī)療服務(wù)不能夠滿足其期望水平，故評(píng)價(jià)不高，這與張錦丹等[18]的研究結(jié)果一致。近一年來(lái)前往深圳地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)達(dá)7 次以上的研究?jī)和瘜?duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)更高，可能是就診次數(shù)越多表明與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員的接觸次數(shù)就越多，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的了解程度更高，獲得的就醫(yī)服務(wù)也更多，因此對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)就越高，這與以往的研究結(jié)果相似[19-20]。滁州地區(qū)的0～6 歲研究?jī)和淠赣H文化程度為本科及以上的評(píng)價(jià)高于大專及以下的，可能是文化程度高的家庭更能理解社區(qū)健康服務(wù)的內(nèi)容，就醫(yī)的依從性更高。滁州地區(qū)家庭月收入處于3 000～10 000 元水平的兒童對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)高，可能是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)費(fèi)用滿足該月收入水平的人群，而月收入超過(guò)10 000 元的研究?jī)和瘜?duì)醫(yī)療要求更高，遇到健康問(wèn)題時(shí)更傾向于選擇醫(yī)療系統(tǒng)更加完善，水平更高的大型專科醫(yī)院或是兒童醫(yī)院進(jìn)行就診，故對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)量評(píng)價(jià)不高[21-22]。與未簽約家庭醫(yī)生的兒童相比，簽約家庭醫(yī)生的兩地區(qū)兒童的服務(wù)評(píng)價(jià)高，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以增強(qiáng)研究?jī)和瘜?duì)醫(yī)生的信任度和就醫(yī)依從性，即實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和持續(xù)性；同時(shí)，家庭醫(yī)生也可以及時(shí)掌握患者的健康狀況，進(jìn)而更好地為患者制訂健康計(jì)劃、提供診療服務(wù)，因此患者的評(píng)價(jià)更高[23-25]。

3.3 對(duì)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的建議

①兩地區(qū)應(yīng)將兒童健康管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可以有效優(yōu)化兒童醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，為家庭成員提供全面、綜合性的醫(yī)療診治服務(wù)以及健康管理服務(wù)。②積極推進(jìn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，以橫向或縱向的方式將深圳區(qū)域和滁州區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來(lái)，有助于推進(jìn)基層醫(yī)療分級(jí)診療制度的落實(shí)，從而建成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的科學(xué)合理就醫(yī)新格局。③健全兒童健康服務(wù)信息化平臺(tái)，充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái)，開展線上兒童健康評(píng)估和健康教育宣傳，積極推進(jìn)預(yù)約診療、診間結(jié)算、檢驗(yàn)結(jié)果線上推送與查詢等智慧服務(wù)，提高就醫(yī)體驗(yàn)。