基于卦術思維運用“瀉南補北”法治療復發性流產學術思想總結與臨證運用※

李新月 武權生 張作良

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續2 次及2 次以上妊娠28 w 以內胚胎丟失[1]。在我國復發性流產的發病率約為1%～5%[2]。其發生機理可能跟免疫、凝血等因素有關，其中不明原因的RSA 約占40%以上[3]，不明原因的復發性流產大多與心理及情緒等有關[4]。

復發性流產大抵隸屬于中醫學“滑胎”“數墮胎”[5]等范疇。武權生教授（以下簡稱“武教授”）根據心-腎-天癸-沖任-胞宮軸以及女性生殖月節律中陰陽消長轉化，認為此病的治療重在未孕之前的調護及已孕之后中西醫結合保胎。武教授將該病病機歸納為腎虛于下，心亢于上，胞胎不固[6]，并結合卦術思維提出運用“瀉南補北”法治療本病，以此延伸出與之相應的臨床驗方，療效顯著，值得推廣。今不揣鄙陋，總結于下，以饗同道。

1 女性生殖月節律

心-腎-天癸-沖任-胞宮軸作用下的女性生殖月節律和以周期療法為中心的辨證論治是中醫婦科的特色與優勢。

女性生殖月節律通過肝受心、腎二臟調節，從而影響婦女妊娠。經水出諸腎，腎氣充盛，天癸泌至；心氣暢通，子宮開放，經血下瀉。唐代醫家孫思邈云：“腎者，水也；心者，火也。”水中生氣，即為真火也，火中生液，即為真水也[7]。真火根生于腎水，真水根生于心火，水火互藏。《周易·象上》曰：“天地交，泰。”乾下坤上，天地交而萬物通，上下交而其志同[8]。而“胞脈者屬心而絡于胞中”“胞絡者系于腎”，胞宮為心腎接續之關[9]。二者與胞宮連成一體，為機體氣血陰陽調節之核心。正如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”肝與腎為子母之臟，同居于下焦，通過經脈連通子宮，共司開闔行經。妊娠時藏血下注胞宮以養胎元，腎納氣之力增加，而開闔功能隨之減弱。同時精微物質奉心化赤，鼓動有力，血行通暢，氣機疏達布散血液，為胚胎生長供能。此外，心調控精神狀態和機體對情緒刺激的適應能力，部分內分泌功能亦受心的調控[10]。精神狀態最先影響氣機[11]，故曰：百病生于氣。在臨床上心肝由于氣機失調，兩者相互影響，互為因果，導致神志病變，也是復發性流產的重要原因之一[12]。

因“產育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”[13]，故《沈氏女科輯要·求子》云：“子不可以強求也，求子之心愈切而得之愈難。”對于復發性流產，由于屢孕屢墮而長期處于負面情緒刺激下，又可能成為屢孕屢墮發生條件之一，如此惡性循環，氣機受損，郁滯于內，加之女子由于經帶胎產的特殊生理，數傷于血，涵養之力減弱，氣逆于上而化火，肝火旺盛，母病及子，不能使心氣下通于腎，使腎陽失于心陽鼓動，化生不足[14]。因而使心腎不交，生理機能失常，陰陽失調，氣血紊亂，胚胎失于健固。開闔失司對復發性流產的影響有二：情志刺激，開闔失度，難以暢達氣機，氣機上行，血隨氣升，則下聚胞宮養胎的血流量減少，加之腎陽鼓動之力不足，精血化生乏源，沖任失養，沖任氣血失和，胚胎失養而屢孕屢墮；心氣不能下降，腎主閉藏提攝之力減弱，失閉藏胚胎元精之功，故而胞宮開瀉太過，收合之力不足，開闔失度，胚胎不長。此外，《靈樞·口問》記載“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖[15]。”今機體氣機郁滯，血液運行受阻，造成胞宮氣血運行不暢，血行凝澀，不能運行充養胚胎。現代醫學中復發性流產患者的血栓前狀態大致屬于該種情況。有學者研究[16-17]認為，可以通過調節氣機疏達及血脈流暢，進而調補沖任通盛，促進血液循環，從而改善復發性流產患者的血栓前狀態。

2 應用卦術思維分析妊娠與復發性流產

2.1 卦術思維與妊娠在“心-腎-天癸-沖任-胞宮軸”基礎上，基于十二消息卦（見圖1），將女性生殖月節律中陰陽氣血消長進行細分：經間期轉化之始，位在復卦，一陽生于六陰之下。陽進陰退，血海逐漸滿盈，為行經做好物質準備。繼而進入行經期，陽盛已極，重陽必陰，陰生于下，陰血下瀉，月經來潮；經后期沖任血海空虛，陽漸退陰漸生。至坤卦陰實而卵成，重陰必陽，氤氳之期，一陽生于六陰之下，在卦為復，陰得陽化才得一分生氣，才能促進排卵，為兩精相搏做好準備。若未孕之時，則從復到乾，陽長陰消，陽盛再瀉，經血下行，如此循環往復，如環無端。若兩神相搏，合而成形，則陰陽相合，化育生命而構成胚胎，此時順應經前期陽長陰消之勢，使陽氣長養，以養胚胎。至泰卦得陰平陽秘，平衡狀態維持妊娠。

圖1 十二消息卦圖

2.2 卦術思維與復發性流產武教授將卦象思維與女性生殖月節律結合起來對復發性流產患者進行辨證論治。武教授認為，經前、行經期治療應順應經血下瀉之勢，經后期的生理功能主要體現在從姤卦到坤卦，陽退陰進之勢。觀卦坤下巽上，四陰在下，二陽在上，中正以觀天下。陽氣守正其位，陰氣順乘于陽而成化[18]。腎在卦為觀，陰長之勢始緩而陽尚未消退，陽尚強而陰已充，腎中陰陽充實，繼而形成孕育生命和生殖的物質基礎，故機體氣血陰陽變化主體在觀卦。而復發性流產患者在經后期沖任血海空虛，心陽不下行于腎，腎陽失于溫煦，故經后以補腎陽為主，輔以補腎陰，以陽中求陰。已孕之后，從復到泰病變有二：一是陽不能長養，陰浮于復卦之后，則溫煦失司，胚胎失養；二是及至泰卦，若陽順勢而長，則必然陽盛而陰衰，煎迫胚胎，則胎漏、胎動不安，諸癥蜂起；及至乾卦，重陽出陰，陰血下瀉，則胎墮難留。故言胎前宜清。

3 卦術思維與“瀉南補北”法論治的復發性流產

“瀉南補北”一詞見于《難經·七十五難》中，是基于五行生克理論制定的治療大法。雖歷代醫家對“瀉南補北”內涵與外延有所爭論[19-20]，但以瀉心補腎為主流的思想得到了廣泛認可。武教授認為復發性流產的基本病機在于腎虛于下，心亢于上，胞胎不固，并將“瀉南補北”法用到對其的辨證論治之中，治以寧心補腎，調養胞宮為主。

3.1 經前及經期，“瀉南”輔以“補北”行經期處于“重陽必陰”的狀態，開勢正盛，陰血下瀉，故武教授以自擬通經瀉南方因勢利導。方中柴胡氣味俱輕，從陽而升，為純陽之品，調達肝氣，疏肝解郁；白芍微寒酸苦，氣薄味濃，從陰而降，為陰中之陽，補肝血而斂肝氣。兩者共為君藥，一疏一斂，使厥陰開闔樞機轉利，肝氣得平而不上犯心陽，君主既安而成“瀉南”之用。香附微寒，入厥陰以散肝氣，行血中氣滯，氣中血滯；烏藥辛溫，主入少陰，溫腎陽暖厥陰，主司厥陰生氣，與香附共用，一陰一陽，共為青囊之用，助君藥加強“瀉南”之功；瓜蔞甘苦，利氣寬胸；枳殼酸苦，理氣行滯，其與瓜蔞均微寒，均為太陰陽明經藥，陰陽相使，共開胸中郁氣，而助君藥瀉心氣之郁；當歸氣味俱輕，能入三陰，氣輕而辛以行血，辛散溫通以活血；赤芍苦而微寒，入厥陰而走血分，補肝血而行肝用，與當歸共用，使肝血充足，增強涵養肝氣之力，助君藥疏利厥陰血分。此六者氣血同用，共為臣藥。黃芪甘溫純陽，以補命門生生之氣；巴戟天溫潤不燥；續斷甘溫助陽，與黃芪、巴戟天共用，補氣以生陽，于大隊“瀉南”之品中反佐“補北”之劑，以利于承接心氣之降；厚樸氣濃，承陽明胃天氣之降；茯苓淡滲，導太陰水道之通，與厚樸相須為用，使中焦氣機轉利，加強中焦斡旋之力，使心腎陰陽上下之道路通暢，方可交通南北；熟地黃主入少陰，益腎填精，使天氣降已而升；桂枝輕薄發散，通脈平沖，使地氣升已而降，其與熟地黃用量最輕，棄其性而存其用。此七者共用，升降相應，從陰引陽，從陽引陰，共為使藥。諸藥合用，在經前及經期重陽必陰之時而成“瀉南補北”之用。

3.2 經后，“補北”輔以“瀉南” 經后重陽已瀉，其勢大虛，陰長之勢強勁而其力未充，如此反成氣血陰陽諸不足之癥。故經后方中重用黃芪、黨參為君，甘溫平和，少火生氣，補氣以助陽、生血。臣以白術苦燥，使脾氣升；茯苓淡滲，使胃氣降，與白術共用，健脾除濕，使太陰陽明開闔有力，氣血生化源泉不竭；熟地黃氣味俱厚，善滋陰以補血；當歸辛散，補血而溫通；白芍主入厥陰，專補厥陰肝血；川芎辛香行散，補血而有行氣之力。熟地黃、當歸、川芎、白芍四者成四物之妙，養血而成臣使之功。佐以升麻辛散，為陽明經本藥，升其陽明之氣，使陽明闔于太陰之里；陳皮入手足太陰，使太陰開于陽明之表而有醒脾之用；柴胡能入肝膽，疏利足少陽春生之氣，使之闔入厥陰。佐藥均為升提行氣之品，而使開闔正常，氣機轉利，陽因而上。使以枸杞子味甘質潤，入厥少二陰，補腎養陰使精血互生；雞血藤苦瀉溫通，性質和緩，補血活血，兩者共加強臣藥“補北”之用。如此，氣血完實，陽漸消而陰漸長。

在此生理病理基礎上，武教授認為應根據患者在此階段本身的氣血陰陽狀態，加入不同層次的“補北”之品，具體有四。一是菟絲子、續斷：二者性味甘平，稟氣中和，善補而不峻，益陰而固陽為平補之劑。二是淫羊藿、巴戟天：淫羊藿性溫燥烈，溫補腎陽；巴戟天甘溫能補，溫潤不燥，兩者補腎益精以助陽，為溫補之品。三是鹿角霜、羌活：鹿角霜溫潤質柔，壯腎助陽能填補督脈；羌活為太陽經藥，溫腎壯陽，啟動督脈之陽氣，二者合用而成溫督啟陽之品。四是桂枝：桂枝辛甘氣溫，上溫少陰以宣閉阻，下溫寒水以司氣化，為峻補溫通之品。如此氣血完實，而偏重于“補北”，體現了經后期陽消陰長之勢。

經前、行經期重陽必陰，陽盛極而瀉，陰氣漸生，經血下行，治以瀉南為主，輔以補氣通陽，因勢利導，消陽盛之積而助陰長之勢。經后陽消陰長，沖任精血虧虛，治以補北為主補腎填精，助以行氣活血，使徐而補之，補而不滯，陰長而順。

3.3 孕期，“瀉南補北”同步安胎孕期達到陰陽平衡，陰陽完實，使育胚胎，故“補北”以固攝保護溫煦胚胎，“瀉南”以防陽氣過亢反而擾動胎元。

已孕之后陽長而陰消，陽長之勢漸升，故以菟絲子為君補腎養血固沖安胎。桑寄生補肝腎，養精血，安胎元；續斷者，斷續也，補益肝腎，固經以安胎元，兩者共用以助君藥益經安胎之用，為臣藥。佐以鹿角霜溫陽填精；巴戟天、杜仲溫腎安胎，加強君藥補北之力；阿膠氣薄味厚，氣薄輕清而升陽，味厚質黏而生陰，升陽以助君臣補北之力，滋陰以防陽升而動陰。諸藥合用，共奏補北之功。又胎前宜清，恐氣血陰陽完實之后陽氣虛亢，反害胚胎，故用黃芩、玄參以清上，苧麻根以瀉心，生地黃滋陰涼滲而成“瀉南”之用。如此一方中“瀉南補北”共用而成養胎之功。

4 醫案舉隅

張某，女，31 歲，2020 年4 月10 日因“反復胎停2次，清宮術后9 月余”就診。患者于2018 年4 月及2019年7月均因妊娠8 w胚胎停育行清宮術，胚胎染色體檢查未見明顯異常，孕前免疫相關檢查、夫妻雙方染色體及男方精液檢查等均未見異常。清宮術后月經按時來潮，現工具避孕中。患者自訴平素月經規律，15 歲初潮，周期30 d，經期5 d，量少，色黯紅，夾少量血塊，經行輕微腹痛。LMP：2020-04-03。平素四肢不溫，小腹冰涼，腰骶部酸困，面部痤瘡，以額頭為主，情志抑郁，食欲不佳，寐差，五更泄瀉。西醫診斷：復發性流產。中醫診斷：滑胎，辨為腎虛血瘀證。治以溫腎填精佐以行氣活血，處方：黃芪30 g，桂枝9 g，熟地黃15 g，麩炒白芍15 g，麩炒白術18 g，茯苓15 g，川芎8 g，鹿角霜15 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，黨參15 g，當歸15 g，羌活8 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡10 g，雞血藤30 g，枸杞子15 g，鹽菟絲子30 g，鹽巴戟天18 g，荊芥9 g（后下）。7劑，每日1劑，煎煮3次，飯后溫服。

2020年7月31日二診：經前乳房脹痛，煩躁，舌淡紅苔薄，脈細澀。治以行氣活血佐以益精助陽，處方：桂枝9 g，柴胡12 g，麩炒白芍15 g，赤芍15 g，醋香附10 g，鹽荔枝核30 g（搗碎），烏藥12 g，麩炒枳殼12 g，當歸18 g，瓜蔞20 g，黃芪30 g，續斷15 g，鹽巴戟天18 g，厚樸12 g，茯苓15 g，熟地黃15 g。5 劑，用法同前。

2020 年10 月10 日三診：主訴“停經36 d，伴陰道少量出血5 d”。患者于月經周期第28 d自測尿HCG陽性，遂就診于省婦幼保健院，查P 17.67 ng/mL，β-HCG 635.4 mIU/mL，未予以藥物干預，囑暢情志，節飲食，注意休息。患者遂抑郁恐懼，寢食難安，漸生口腔潰瘍，食欲不佳，納眠差，腰骶部酸困，便干，舌紅，脈細滑。遂今日來我院就診，查P 21.67 ng/mL，β-HCG 2860.0 mIU/mL，E2 350.1 pg/mL，婦科彩超提示宮內妊娠，孕囊大小約1.0 cm×1.1 cm，其內可見卵黃囊，未見胎芽及胎心管搏動。中醫四診合參，符合復發性流產腎虛于下，心亢于上的基本病機，故予以武教授清心益腎飲加減，具體處方如下：鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，鹿角霜15 g，續斷15 g，鹽杜仲15 g，鹽巴戟天15 g，阿膠6g（烊化）、黃芩9 g，玄參12 g，苧麻根30 g，麩炒白術12 g，生地黃15 g，醋艾炭6 g，海螵蛸15 g，共7劑，用法同上；同時予以黃體酮膠囊100 mg/次，早晚各2次，共7天。

2020年10月19日四診：陰道出血停止，腰部酸痛好轉，余無明顯不適。查：P 29.79 ng/mL，β-HCG 8253.9 mIU/mL，B 超提示宮內孕囊1.1 cm×1.2 cm×1.2 cm，其內可探及胎芽及胎心管搏動。效不更方，囑停用黃體酮膠囊。

2020 年11 月2 日五診：經服藥治療后癥狀好轉，復查激素、凝血等檢查指標正常范圍。囑停其停藥，隨診保胎治療。后電話隨訪，于2021 年4 月18 日孕37 w自娩一健康女嬰。

按 武教授強調“求子之道，莫如調經”，重在未孕之前的調護。患者屢孕屢墮，腎精虧虛，故治以“補北”為主，溫腎填精佐以行氣活血。就診時為周期第8天，正值經后期沖任血海虧虛，陽漸消陰漸長，為腎氣逐漸充盛的過程。故武教授應用自擬調腎補北方辨證加減，以“補北”為主。此外，患者額頭痤瘡，經曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故加用荊芥性平質輕，善宣發透散。調腎補北方中稍佐以瀉南之劑，如此順應經后期陰陽消長之勢，補陽消之勢，而陰從中生，為經間期打下物質基礎。

二診時，患者就診時為月經周期第27天，正值經前期陽盛已極，重陽必陰，陰血下瀉之際，此時，順應開瀉之勢以“瀉南”為要。故采用武教授自擬通經瀉南方辨證加減，此外患者尚有經前乳房脹痛之滯，故在自擬方基礎上加用荔枝核辛行溫通，入厥少二經以散滯氣、散結止痛。以此促進陽盛轉陰，樞機轉利，重陽得瀉，經血得下。

三診時，患者就診時月經后期未至，陰道見少量出血。四診合參，符合已孕之后腎虛于下，心亢于上，胞胎不固的病理。曾屢孕屢墮，母質怯弱，胎系不固，孕后陽長之勢過盛，擾動胚胎，而成胎動不安之證。故用武教授予清心益腎飲以治療，海螵蛸止血、補益腎經助其閉藏之用；艾葉入三陰經，為溫經止血要藥，醋用炒炭加強止血之力；麩炒白術使氣血生化有源，補氣以助安胎。如此，補腎之不足，平心之陽逆，“瀉南補北”合而治之，心腎既濟，以安胎元。武教授常對患者諄諄教導，孕后養胎重在“神靜、藥靜、時靜”[13]。其核心在神靜，養心以制怒、避慮而防驚，從而避免情志刺激對胚胎孕育的影響；用藥注重病癥動靜變化，及用藥的動靜配伍，動亦辛香氣薄之品，靜以滋膩味厚之品不妄動血脈，平和機體氣血。《醫學真傳》中指導：“人身有五運六氣，而百卉草木亦有五運六氣……合于人之五臟六腑，”此為藥靜；順應孕期陰陽消長變化，對于復發性流產患者，陽中之陽下降護腎陽；腎中之陰上濟納心陽，升降有度，孕納胚胎足月，此為時靜。

5 結語

婦人數胎產傷于血，精常不足，陽無以化，加之婦人平素憂愁惱怒，盼子心切，數孕數墮，給患者及家庭帶來巨大的精神壓力。“瀉南補北”法內容豐碩，基于寧心補腎、調養胞宮的原則，重在未孕之前的調護和已孕之后的中西醫結合保胎，并在此基礎上結合卦象與女性生殖月節律，改善體質，促進受孕。孕后中西醫結合保胎。以未孕（經前、經后）、已孕各期辨別陰陽氣血盛衰規律，瀉其南而補其北，使陰平陽秘，胚胎完實，生生不息。武教授治療復發性流產臨證經驗豐富，從南北虛實基本病機出發，并將卦象思維和周期療法相結合，應用于胎前孕后氣血陰陽虛實調理，療效顯著，充分體現“瀉南補北”法治療復發性流產的優勢，值得臨床借鑒和推廣。