當歸芍藥散合壽胎丸加減治療早期先兆流產合并子宮肌瘤42例※

吳俞虹 劉萍萍 吳涢婷 王 玲 郭志清 陳錦紅

先兆流產是指妊娠不滿28 周，出現陰道少量流血，無妊娠組織物排出，可伴有下腹陣痛、腰背痛，婦檢胎膜未破，宮頸口未開，子宮如孕周大小[1]。發生于12 周內的為早期先兆流產。早期先兆流產的病因有胚胎染色體異常、卵巢黃體功能不足、母體子宮異常、內分泌紊亂等因素。近年來，隨著妊娠年齡的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發生率也有所增加[2]。許多研究證實子宮肌瘤對孕產時并發癥、妊娠結局、分娩方式、新生兒結局均具有一定的影響[2-3]，合并妊娠時發生先兆流產的幾率可達到12%[4]。雖說子宮肌瘤合并早期先兆流產的機制不完全明了，可能與子宮容受性下降，子宮不規則收縮，底蛻膜發育不良，卵巢黃體功能不足等因素有關，但如果不進行干預保胎治療，此類病人可能發展為難免流產、稽留流產、復發性流產等，直接影響母體的身心健康，故臨床上常予積極保胎治療。有研究表明，中藥配合孕激素治療比單純孕激素治療更能提高保胎的成功率[5-6]。筆者在臨床上應用當歸芍藥散合壽胎丸加減治療腎虛血瘀型早期先兆流產合并子宮肌瘤，收到較好的效果。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2017年8月—2021年7月在北京中醫藥大學廈門醫院婦科治療的早期先兆流產合并子宮肌瘤住院患者84 例，按照隨機對照表法分為對照組和治療組各42 例。對照組年齡（34.92±5.06）歲，不良孕史（1.72±0.83）次，孕周（8.84±2.92） w，肌瘤最大徑線（45.51±18.18） mm；治療組年齡（34.71±5.18）歲，不良孕史（1.78±0.81）次，孕周（8.79±2.96） w，肌瘤最大徑線（45.39±18.21） mm。兩組患者年齡、不良孕史、孕周、肌瘤最大徑線比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標準參考《婦產科學》[1]中早期先兆流產和子宮肌瘤的診斷標準制定：①妊娠不滿12 w；②陰道流血量少，可伴下腹痛或腰背痛；③婦檢：宮頸口未開；④休息或治療后癥狀消失，可繼續妊娠；⑤彩超提示子宮肌瘤，宮內早孕，胚胎大小如孕周，或見宮腔積液。

1.3 中醫證候診斷標準參考《中醫婦科學》[7]中腎虛血瘀證的辨證標準制定。主癥：①陰道流血，量少，色暗紅；②下腹刺痛或綿綿作痛；③腰酸。次癥：①頭暈；②乏力；③夜尿多；④舌脈：舌暗紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈沉滑尺弱。具備主癥3 項，或具備主癥①②或主癥①③并結合次癥1～2 項，符合舌脈象方可診斷。

1.4 納入標準①符合診斷標準；②孕周5～12 w；③意識正常；④愿意接受治療；⑤簽署知情同意書。

1.5 排除標準①陰道流血量多，超過月經量；②下腹痛劇烈；③婦檢宮頸口已開；④彩超提示：胚胎停育、畸形或葡萄胎，或宮頸內口分離；或未見子宮肌瘤；⑤異位妊娠；⑥母體和/或父親染色體異常；⑦自身免疫性疾病史；⑧肝、腎等重要臟器疾病史；⑨精神病史、智力障礙；⑩吸毒史。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 口服地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V 公司；批號：361771），10 mg/次，1 次/8 h，首劑量為40 mg，療程2 w。

1.6.2 治療組 在對照組治療的基礎上，配合口服當歸芍藥散合壽胎丸加減。中藥處方：白芍20 g，當歸6 g，川芎6 g，茯苓15 g，炒白術12 g，澤瀉10 g，桑寄生30 g，續斷15 g，菟絲子30 g，側柏葉10 g，甘草5 g。以上藥物由北京中醫藥大學廈門醫院藥劑科統一代煎，每日1 劑，每劑2 袋，每袋200 mL，于早晚餐后半小時溫服，療程2 w。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分 兩組治療前及治療后的中醫證候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]早期先兆流產的中醫證候量化表，依據病情程度進行中醫證候積分量化，具體包括以下7 個方面。①陰道流血時間：≥10 天（6 分）；6～9 天（4 分）；≤5 天（2分）；無（0分）。②陰道流血量：持續不凈需墊紙（6分）；淋漓不凈，量少（4 分）；間斷，點滴（2 分）；無（0分）。③下腹痛：持續存在且較重（6 分）；持續存在且較輕（4 分）；間斷（2 分）；無（0 分）。④腰酸;持續存在且較重（6分）；持續存在且較輕（4分）；間斷（2分）；無（0分）。⑤頭暈;頻發（6分）；陣發（4分）；偶發（2分）；無（0分）。⑥乏力：懶于行動（6分）；持續存在（4分）；間斷（2分）；無（0分）。⑦夜尿多：≥4次（6分）；3次（4分）；2次（2分）；≤1次（0分）。

1.7.2 治療前后激素水平的變化 記錄治療前后兩組血清雌二醇（E2）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮（P）的數值。

1.7.3 治療后胚胎情況評定 療程2 w 后復查彩超，若彩超提示胚胎正常，符合孕周，可繼續妊娠；若彩超提示胚胎異常，不符合孕周、胚胎停育，則停止保胎，終止妊娠。

1.7.4 療效評定 治療2 w 后參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]判定。治愈：陰道流血停止，余癥狀消失，彩超提示胚胎符合孕周，宮腔無積液，證候積分減少≥95%；顯效：陰道流血停止，余癥狀改善，彩超提示胚胎符合孕周，或宮腔積液減少≥2/3，95%＞證候積分減少≥70%；有效：陰道流血停止，余癥狀有所改善，彩超提示胚胎符合孕周，或2/3＞宮腔積液減少≥1/3，70%＞證候積分減少≥30%；無效：陰道流血未停止，余癥狀無明顯改善或加重，彩超提示胚胎異常、不符合孕周、發育不良或停育，或宮腔積液未減少，證候積分減少＜30%。

1.7.5 妊娠結局 妊娠期間嚴密隨訪患者的產檢及分娩情況，并詳細記錄兩組的妊娠結局。

1.7.6 安全性指標 服藥期間注意觀察胃腸道癥狀、藥物過敏等不良反應。治療2 w 后復查血常規、D-二聚體、肝腎功能。治療期間嚴密觀察陰道流血、下腹痛、腰酸等情況，若患者出現陰道流血量增多、下腹痛加劇，則及時復查β-HCG、P、彩超。若確定胚胎異常、發育不良，稽留流產、難免流產或自然流產，則及時停用保胎治療。

1.8 統計學處理所得數據應用SPSS 23.0 軟件進行分析。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，應用t檢驗。計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05 則提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較兩組治療后證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（± s，分）

表1 兩組治療前后中醫證候積分比較（± s，分）

注：與治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組比較，3）P＜0.05

組別對照組治療組例數42 42治療前12.88±4.062 12.76±4.252治療后5.59±1.8911)2.76±1.7862)3)

2.2 兩組治療前后激素水平比較治療后，治療組E2、P 與對照組比較，無顯著性差異（P＞0.05），但β-HCG高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后激素比較（± s）

表2 兩組治療前后激素比較（± s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05

P(nmol/L)56.91±8.26 81.45±9.891)56.98±8.35 82.65±9.641)組別對照組例數42治療組42時間治療前治療后治療前治療后E2（pmol/L）1039.21±213.75 2837.23±109.501)1034.52±225.49 2949.09±116.011)β-HCG(mIU/mL)28159.36±6901.45 65134.00±7291.811)28849.04±6869.82 89356.35±7410.321)2)

2.3 兩組治療后胚胎情況比較治療后，治療組胚胎符合孕周率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后胚胎情況比較（例，%）

2.4 兩組療效比較治療后，治療組總有效率及痊愈率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較（例，%）

2.5 兩組妊娠結局比較治療后，治療組足月產率高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組妊娠結局比較（例，%）

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤出現先兆流產、不良妊娠結局等的發生率高于無合并子宮肌瘤者[9-11]。西醫常予孕激素治療此類先兆流產，因單純孕激素治療不能達到滿意的療效，故臨床上常加用中藥保胎治療，以提高保胎的成功率[10]。

依據本病臨床表現，當屬于中醫“胎動不安合并癥瘕”范疇。母體素體稟賦不足，腎精不足，或曾墮胎損傷腎氣，腎氣虧虛，沖任不固，再孕后胎元失去濡養、固攝；加之母體宿有癥疾，瘀血固存，孕后瘀血阻滯沖任、胞宮，胎元失養；“不榮則通”或 “不通則通”而發腹痛；瘀血內阻，陰血下漏，故見陰道流血；腎虛骨髓、腦髓失養，故腰酸、頭暈；膀胱失約，故尿頻；腎氣虛，中陽不振，故乏力。

妊娠早期合并子宮肌瘤可由于卵巢黃體功能不足、子宮容受性不足，且隨著妊娠周數的增加，子宮肌瘤可隨之增大，可出現子宮不規則收縮，導致先兆流產。本研究將當歸芍藥散和壽胎丸聯合應用，以治療先兆流產合并子宮肌瘤。方中使用大劑量白芍以酸甘化陰、緩急止痛；當歸、川芎合用以養血活血、行氣止痛、化瘀消癥；茯苓、炒白術、澤瀉健脾益氣利濕；桑寄生、續斷、菟絲子補腎益精、固沖安胎；側柏葉止血；甘草益氣健脾，調和諸藥，與大劑量白芍相配，取其芍藥甘草湯之意，加強緩急止痛之效。全方合用有補腎益氣、養血化瘀、健脾利濕、固沖安胎之功。當歸芍藥散為《金匱要略》中的經方，有養血活血止痛之功。現代研究發現，當歸芍藥散可抑制細胞內鈣庫釋放，對縮宮素等引起的子宮平滑肌收縮有明顯抑制作用，可松弛子宮平滑肌，從而起到保胎的作用[12]。夏桂成教授認為癥瘕礙胎時，不應著重于攻邪，而應著重于安胎，辨證論治，對癥下藥，防止釀生他變[13]。壽胎丸為《醫學衷中參西錄》中之驗方，已廣泛應用于臨床保胎，治療效果頗佳。現代研究表明，壽胎丸通過多成分、多通路、多靶標作用于先兆流產[14]，能夠平衡患者體內Th1/Th2細胞因子的水平，下調VEGF的表達，改善母胎免疫生殖-內分泌功能[15]，從而起到保胎的作用。

本研究結果顯示：兩組治療后證候積分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組證候積分下降優于對照組（P＜0.05）。在經過2 w的治療后，治療組的β-HCG水平高于對照組（P＜0.05），胚胎正常比率高于對照組（P＜0.05），且其臨床治愈率及總有效率高于對照組（P＜0.05），足月產比率高于對照組（P＜0.05）。說明兩組治療均有效，但當歸芍藥散合壽胎丸加減配合地屈孕酮口服治療早期先兆流產合并子宮肌瘤，比單純應用地屈孕酮口服治療更有優勢，不僅可以提高其β-HCG水平及胚胎正常比率，而且還能改善患者的證候，提高患者的臨床治愈率及總有效率，提高患者的足月產比率，改善妊娠結局。目前當歸芍藥散合壽胎丸加減口服治療早期先兆流產合并子宮肌瘤雖然短期內有較好的臨床效果，但其治療機制尚不明確，因所收集的病例數仍較少，故是否同時可通過縮小子宮肌瘤來減少先兆流產發生率，可待日后延長治療時間、擴大研究范圍以進一步探討。