Ⅰ型子宮內膜癌預后的影響因素分析*

周遠利, 李丹青, 楊英捷

(貴州醫科大學附屬腫瘤醫院 婦瘤外科, 貴州 貴陽 550004)

子宮內膜癌(endometrial cancer,EC) 是發生于子宮內膜的一組上皮惡性腫瘤,根據Cancer Statistics報道,近些年美國EC發病率、死亡率均呈逐年上升趨勢,逐漸威脅到年輕女性;據2021—2023年《中國腫瘤登記年報》報道,我國女性生殖道惡性腫瘤中EC的發病率僅次于宮頸癌[1-3]。雖然EC的臨床癥狀典型,大部分患者通過分段診刮或宮腔鏡檢查可在Ⅰ～Ⅱ期時被發現并進行治療,治療上以手術為主,放、化療為輔,預后較好;但仍有部分EC患者治療后發生復發和轉移[4]。本研究收集近年來某腫瘤醫院收治的123例Ⅰ型EC患者初診時的臨床資料,調查生存情況、分析影響其預后的臨床因素,旨在為今后的臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某腫瘤醫院婦瘤外科接受手術治療并經病理證實的Ⅰ型EC患者123例,根據國際婦產科聯合會(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO) 2014年手術-病理分期標準對所有EC病例重新進行臨床分期[5],按2014年女性生殖器官腫瘤WHO分類進行組織學分型[6-7],將EC分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。組織病理將診斷為子宮內膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型發病率高、預后好,Ⅱ型為特殊類型、發病少見,預后不良,本研究僅涉及Ⅰ型EC患者,病理結果由2名病理科醫師審查。排除合并嚴重的內科疾病無法完成輔助治療、合并其他惡性腫瘤、臨床及預后資料不全及其他部位腫瘤轉移來源的患者。

1.2 研究方法

1.2.1治療方式 初始治療方式有手術治療:1)全子宮雙附件切除術;2)分期術(全子宮雙附件切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術),其中盆腔淋巴結包括髂總淋巴結、髂外淋巴結、髂內淋巴結及閉孔淋巴結。術后輔助治療的方式有全身化療、放療、全身化療+放療及腹腔熱灌注化療。

1.2.2隨訪方式 通過門診復診、流行病學調查、醫院信息部門查詢、電話等方式進行隨訪,截止時間為2018年11月。總生存期(overall survival,OS)為手術日開始至患者死亡或調查截止的時間。

1.2.3分析的指標 年齡、絕經情況、體質量指數(body mass index,BMI)、FIGO分期、子宮肌層浸潤深度、淋巴結浸潤、宮頸間質浸潤、附件轉移情況、腹腔沖洗液或腹水細胞學、輔助治療類型及隨訪時間。BMI采用國際通用公式對患者進行體質分級,BMI=體質量(kg)/身高(m)2。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0統計軟件,計量資料用均數±標準差表示,用Kaplan-meier對影響EC預后的因素進行單因素分析,將有統計學意義的因素用Cox多因素回歸分析,找出與EC預后相關的因素,用χ2檢驗分析手術方式及治療方式與患者預后的相關性,Log-rank檢驗生存率差異;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

123例Ⅰ型EC確診患者,年齡為36～76歲、平均為(50.90±7.80)歲,隨訪時間4～126個月、平均隨訪(52.00±21.32)個月,期間12例死亡。

2.2 影響EC預后的因素

2.2.1單因素分析 年齡、絕經情況、BMI、FIGO分期、肌層浸潤深度、淋巴結浸潤、宮頸間質浸潤、附件受累均是影響Ⅰ型EC預后的因素(P<0.05),而腹腔沖洗液或腹水細胞學檢查結果對評判Ⅰ型EC預后無統計學意義(P=0.051)。見表1。

2.2.2Cox多因素回歸分析 年齡、絕經情況、BMI、肌層浸潤深度、淋巴結浸潤、宮頸間質受累、附件轉移均不是影響Ⅰ型EC患者預后的獨立危險因素(>0.05),只有FIGO分期是影響Ⅰ型EC預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響Ⅰ型EC預后的多因素分析(n=123)

2.2.3盆腔淋巴結處理方式 Ⅰ型ECⅠ期共87例,其中35例行系統淋巴結切除、無死亡病例,52例未切除淋巴結、死亡2例,兩組患者生存率差異無統計學意義(P=0.24),表明Ⅰ型EC Ⅰ期患者是否系統切除淋巴結對患者預后無明顯影響。

2.2.4術后輔助治療方式 根據表1中123例患者的FIGO分期,Ⅰ期患者87例,無需進行術后輔助治療;Ⅱ期及以上共36例,僅行手術治療患者有18例、死亡6例,術后全身化療患者8例、死亡4例,術后放療患者5例,術后化療+放療患者1例,術后熱灌注化療患者4例,5種輔助治療方式對患者生存率的影響從生存曲線上看,隨著時間的延長,補充放療、放療+化療、熱灌注化療對Ⅱ期及以上患者預后有一定的影響,但差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 Ⅱ期及以上Ⅰ型EC術后不同治療方式生存率曲線

3 討論

在既往國、內外的研究報道中,均認為BMI與EC發病有關[8-9],據統計接近超過一半的EC與肥胖有關。體質量超過正常的15%,危險性增加 3 倍,尤其是向心性肥胖女性;同時還有1項mate分析表明肥胖的子宮內膜癌患者復發風險增加[10];但也有少數研究結果顯示,肥胖不影響患者總體生存率和無瘤生存率[11]。本研究發現BMI<18.5的EC患者6例中死亡2例且這2例體質量過輕患者分期均為Ⅲ期,術后均補充全身化療,預后差可能與患者分期高、機體對手術和化療的耐受能力相對有限有關。本研究中單因素與多因素結果顯示,BMI能影響Ⅰ型EC預后,但不是獨立危險因素。

異常陰道流血是大多數EC患者的首發癥狀,因此出現該癥狀的患者應受到高度重視。大部分絕經過渡期患者對陰道不規則流血癥狀不夠重視,確診為EC時大多FIGO分期較晚。FIGO分期是影響EC預后的重要因素,且為影響預后的獨立危險因素[12];而肌層浸潤深度、淋巴結浸潤情況、宮頸間質浸潤情況、附件受累情況均與分期密切相關;本研究發現隨著手術FIGO病理分期越高,預后越差,并且通過Cox多因素分析得出的結果與國內外報道是一致的,FIGO分期是影響EC患者預后的獨立危險因素[13-14]。

對于早期Ⅰ型EC的患者,術中切除淋巴結指征一直存在爭議[15]。Rossi等[16]的1項多中心前瞻性隊列研究顯示:Ⅰ期的內膜樣癌患者,前哨淋巴結預測淋巴結轉移陽性預測值為97.2%,而陰性預測值為99.6%;另有學者提出前哨淋巴結顯影能提高早期EC淋巴結轉移的檢出率,且行淋巴結切除不影響遠期生存率[17]。但也有文獻持相反意見,認為早期EC行淋巴結切除不但不能減少死亡率和復發率,反而增加了淋巴囊腫、淋巴水腫等并發癥[11]。本研究對比Ⅰ期Ⅰ型EC術中是否切除淋巴結的生存率差異是無統計學意義的(P=0.24),說明早期EC清掃淋巴結并不能提高生存率,與既往報道是一致的。但是切除淋巴結對指導輔助治療的意義遠大于治療疾病本身,術中可根據患者情況選擇性的切除淋巴結,以減少手術并發癥的同時提升患者生活質量,為后續的治療提供個體化的方案。

Ⅰ期EC患者生存率高,術后可定期隨訪觀察,目前Ⅰ期EC患者術后不需做任何輔助治療已得到廣泛認可。本研究中87例Ⅰ期EC患者無論術后是否補充治療,術后生存率高,與既往報道一致;對于Ⅱ期及以上EC患者術后補充治療方式的選擇仍在探索中,大部分國內、外學者認為同步放、化療對Ⅱ期及以上EC的治療是安全、有效和可行的,且在化療的基礎上增加放療可以改善總生存率[18],能降低伴有高危因素的EC患者的4年局部復發率[19]。但2023年NCCN子宮內膜癌指南建議:具有3個高危因素的Ⅰ期推薦外照射±化療,Ⅱ期、Ⅲ期均推薦外照射±后裝放療±化療;有研究顯示聯合放化療可能控制Ⅰ～Ⅱ期EC患者疾病發展,降低復發率,進而提高患者生存時間[20]。本研究Ⅱ期以上的Ⅰ型EC患者隨著時間的延長,補充放療、放療+化療、熱灌注化療從生存率曲線上直觀看可能對患者生存率有影響,但差異沒有統計學意義,需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間予以證實。本研究共4例患者術后使用腹腔熱灌注化療,因病例數量較少,尚不具有代表性,在其他研究學者的結果中,腹腔熱灌注化療對于FIGO分期高的EC患者具有較好的療效[21-22]。

綜上,FIGO分期是影響Ⅰ型EC預后的獨立危險因素,Ⅰ期的Ⅰ型EC患者行淋巴結清掃不能提高其生存率。