城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構的競爭優勢研究

何健鋒，吳娟，譙焦

（1.達州市中心醫院公共事業發展科，四川達州 635099；2.達州市中西結合醫院腫瘤科，四川達州 635000）

一、背景

發展社區衛生服務有利于解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，是提高人民群眾健康水平的迫切需要[1]。隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，我國的社區衛生服務也得以完善，社區衛生服務機構在城市社區醫療服務供應鏈中也發揮著越來越重要的作用。此外，隨著生活觀念的轉變，人們逐漸重視健康的重要性，對生活質量的要求也逐漸提高，但城市社區衛生服務離人民群眾的要求仍存在一定差距，社區衛生服務工作也存在一些問題[2]。政府科學、合理地做好城市社區醫療服務供應鏈發展規劃與設計，有利于優化醫療資源配置，緩解醫患關系，推進分級診療制度的實施。

孫毓文[3]對杭州三家醫院的患者進行了調查分析，發現病人對雙向轉診不滿意的主要原因包括對社區衛生服務機構不信任和不了解相關的醫療服務信息。盧揚[4]指出：“醫院同社區衛生服務機構‘雙向轉診’是二者互動的關鍵，醫院與社區衛生服務機構間轉診不暢造成資源交流缺乏，使得在醫療服務體系中，資源比例與人們的健康需求不符，這是導致‘看病難，看病貴’的主要原因之一。”吳楠[5]對城市綜合性醫療機構和社區衛生服務機構的發展與現狀進行了研究，并構建了兩者互動模型。張明新[6]與方鵬騫、林振威等人[7]研究了雙向轉診的模式主要有協議合作模式、委托管理模式、院辦院管模式三種。以上三種模式雖在各地進行了試點，但兩者間的合作機制還不夠清晰。畢芳、孫向軍等人[8]將市場機制的激勵引入雙向轉診制度實施的對策中。阮陸寧、甘筱青等人[9]將委托代理理論應用于新型雙向轉診模式的構建中，建立了社區衛生機構和城市醫院之間的關系契約模型，激勵二者加強合作，從而推進雙向轉診制度順利落實。筆者對現有文獻進行了研究，發現對于雙向轉診模式的研究主要是定性研究，對各級醫院間雙向轉診激勵機制的定量研究較少。因此，我們分析城市醫院與社區衛生服務機構之間的合作機理、優化社會醫療服務系統，具有重要的理論意義和實踐價值。

城市社區醫療服務供應鏈網絡結構涉及患者、社區醫療服務機構、城市醫院、政府等多方面的行為主體。其中，社區衛生服務機構與城市醫院是醫療供應鏈當中最基礎、最重要的行為主體，他們連接著醫療服務上下游的各個部分，是雙向轉診問題的關鍵因素。從管理學專業的角度來看，社區衛生服務機構與城市醫院充當著供應鏈的供給方，本質上是經濟行為主體，建設城市社區醫療服務供應鏈可以有效解決醫療資源分配不均的問題，有效促進社區衛生機構與城市醫院的協調發展。從經濟上來看，建設城市社區醫療服務供應鏈可以達到合作價值的最大化，最終目標是最大限度地滿足人民的健康需求。Bhattacharya[10]認為協調服務鏈是醫療服務領域現階段重點關注的問題。Cachon認為制造商和零售商可以采用利潤共享合同來實現整個供應鏈的協調。肖條軍構建了一個關于價格和服務競爭的供應鏈模型，探究了在需求不確定的背景下，供應鏈成員最優決策的問題，為解決城市社區醫療服務供應鏈中社區衛生服務機構與城市醫院間的協調合作問題奠定了研究基礎。

本文根據城市醫院面臨的社區醫療服務經營問題，構建了兩種服務結構模式，分別為集中式服務供應鏈和分布式服務供應鏈，并對二者進行比較分析。本研究的結果表明，在城市社區醫療服務供應鏈的網絡結構模式中，三級網絡結構模式更具競爭優勢。同時，筆者構建了具有無形性、生產消費同步性、易逝性和差異性等特性的醫療服務供應鏈雙鏈之間的競爭模式，為我國社區衛生服務資源的合理配置提供了理論支持和政策依據。

二、模型構建與求解

（一）城市社區醫療服務供應鏈及其網絡結構

Baltacioglu認為從功能型服務提供商到服務集成商的二級結構模式是服務供應鏈的基本結構。其中，服務集成商主要起到組織者的作用。隨著服務供應鏈思想被引入醫療服務行業中，醫療服務供應鏈可以分為上游的服務提供商、下游的顧客以及中游的服務集成商，即服務供應鏈典型結構為：功能型服務提供商—服務集成商—顧客。醫院作為醫療行業的核心，在整個醫療服務供應鏈中起到收集醫療服務的關鍵作用。醫療服務行業內的相關企業以醫院為核心，形成一個完整的醫療服務供應鏈，醫院在這個過程中就扮演著服務服務集成商的角色，相關企業就是這個醫療服務供應鏈中的功能型服務提供商。

筆者構建的城市社區的醫療服務供應鏈在原有的功能型服務資源提供商與醫療服務集成商之間增加了提供醫療服務的中間商。由于地域的原因，當地的醫療服務資源集成商（社區衛生服務機構）對于異地的醫療服務資源集成商（城市醫院）而言，在同一條醫療服務供應鏈中就變成了醫療服務能力提供的中間商。城市醫院在社區醫療服務經營方面主要存在兩個問題。一是社區衛生服務機構是直接由城市醫院在社區建點。二是城市醫院與社區衛生服務機構簽訂契約，建立醫療服務供應鏈的合作關系。

集中式醫療服務供應鏈即城市醫院直接與異地的功能型醫療服務資源提供商進行交易，通過醫療供應鏈的渠道，從他們手中購買醫療物資再銷售給患者。分布式醫療服務供應鏈即城市醫院不直接接觸當地的功能型醫療服務資源提供商，而是通過提供醫療服務的中間商（社區衛生服務機構）來進行聯系，由社區衛生服務機構收集當地的功能型醫療服務提供商提供的醫療服務產品，再通過醫療供應鏈這條渠道將其銷售給異地的醫療服務資源集成商。集成式、分布式醫療服務供應鏈的網絡結構模型如圖1所示。其中，筆者所構建的城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構就是分布式醫療服務供應鏈模型。

圖1 兩種醫療服務供應鏈的網絡結構模型

（二）模型構建

1.基本假設和參數說明

對于醫療服務產品的可替代性問題，醫療服務產品的需求量是關于自身醫療服務質量的增函數，是關于競爭對手醫療服務質量的減函數。即當醫療服務供應鏈不斷提升其服務質量時，醫療服務產品的需求量也會不斷上升。相反，當其競爭對手不斷提高醫療服務質量時，醫療服務產品的需求量就會不斷下降。我們可以從中看出，醫療服務質量對于需求量有著重要影響。由于醫療服務質量是無形性的，筆者用醫療服務資源提供商對客戶投入的醫療服務程度來體現其服務質量，并將醫療服務設為負值。筆者將兩條競爭性醫療服務供應鏈都統一看作集中式醫療服務供應鏈或者分布式醫療服務供應鏈。同時，筆者假設功能型服務資源提供商提供的醫療服務產品的初始單價為c。服務質量是客戶對醫療服務行業最關心的因素，客戶的醫療服務需求又與服務質量相關，因此，競爭性的醫療服務供應鏈的需求函數可以表示為：

其中，Qi為醫療服務市場對第i條鏈的醫療服務產品的需求量。hi為醫療服務市場中，第i條鏈的醫療服務資源提供商（醫院）為客戶提供的服務質量。G表示總的潛在的醫療服務市場規模。ki表示醫療服務產品i的潛在市場份額，且。Gki表示當所有醫療服務都為0時，客戶對醫療服務產品i的需求。V是指需求量從一條醫療服務供應鏈轉到另一條醫療服務供應鏈的轉移系數。Ui為被優質的醫療服務吸引來的顧客的敏感系數。筆者假設提升醫療服務質量會導致這兩種類型的顧客增加：轉移型顧客和敏感型顧客。其中，轉移型顧客一定會在衡量醫療服務質量之后選擇競爭醫療服務產品中的一個。敏感型顧客則是只有在醫療服務質量超出一定水平時，才會選擇競爭醫療服務產品中的一個。在模型中，筆者分別以V、Ui來體現這兩種類型的顧客。醫療服務資源需求量受到醫療服務質量的直接影響，即提升1單位的醫療服務質量，需求量則會增加V+Ui單位。

（三）兩條城市社區醫療服務供應鏈的競爭

本節討論僅含兩條醫療服務供應鏈時，他們二者之間的競爭，即i=2，則競爭醫療服務供應鏈的需求函數簡化為：

本節涉及的價格c是指初始醫療服務價格，ui表示中間醫療服務價格，pi為服務價格。假設醫療服務資源集成商（醫院）對于醫療服務產品的服務價格Pi是關于hi的線性函數，則pi=λhi。

對于集中式醫療服務供應鏈而言，醫療服務資源集成商在滿足自身利益最大化的情況下給出醫療服務產品的服務質量hi。對于分布式醫療服務供應鏈而言，占據主導地位的是醫療服務能力提供的中間商，他會提出一個中間服務價格ui，并通過觀察醫療服務集成商對于這個中間價格的態度，從而最終決定ui，以此來使自身的利益最大化。在這個模式下，醫療服務資源集成商會根據醫療服務能力提供的中間商給定的中間服務價格ui，決定醫療服務質量hi，最終確定醫療服務價格pi，并盡可能讓自身的利益最大化。筆者將分別討論兩種醫療服務供應鏈的網絡結構模式競爭的均衡解。

1.兩條集中式醫療服務供應鏈的競爭

對于集中式醫療服務供應鏈，醫療服務資源集成商以初始醫療服務價格c從醫療服務資源提供商處購買醫療服務產品，最后再以醫療服務價格pi轉賣到客戶手中。此時，醫療服務資源集成商i的利潤表示如下：

對（2）式求導，獲得兩條服務供應鏈的醫療服務質量與醫療服務價格的均衡值分別為：

2.兩條分布式醫療服務供應鏈的競爭

對于分布式醫療服務供應鏈，醫療服務能力提供的中間商以醫療服務單位價格c從功能型醫療服務資源提供商處購買醫療服務產品，然后將其以中間醫療服務價格ui賣給醫療服務資源集成商。為了使自身利益最大化，醫療服務資源集成商依據中間醫療服務價格ui決定醫療服務價格pi。此外，醫療服務能力提供的中間商可以預測出對于任意的hi，醫療服務資源集成商會采取的醫療服務價格pi決策，最終來實現利潤最大化。此時，醫療服務能力提供的中間商與醫療服務資源集成商的利潤分別為：

我們可以據此求得醫療中間服務價格、醫療服務價格、醫療服務產品需求量、醫療服務能力提供的中間商利潤以及醫療服務資源集成商利潤各自的均衡值：

其中，

此時，一條城市社區醫療服務供應鏈中的醫療服務能力提供的中間商與醫療服務資源集成商兩者的總利潤為：

那么，整個醫療行業的總利潤為：

三、算例分析

通過賦值，我們可以看出城市社區醫療服務供應鏈的利潤與競爭強度的函數關系。研究數據表明，在城市社區醫療服務資源競爭激烈的背景下，城市社區醫療服務供應鏈的分布式相較于集中式有著更大的優勢。以上研究也表明構建城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構具有必要性。

取c=20，λ=-2，Ki=0.5（i=1,2）,Ui=1（i=1,2）,G=250,結果如下。

圖2反映了一條集中式城市社區醫療服務供應鏈在醫療服務資源市場份額一樣的情況下，它的利潤隨著醫療服務資源競爭強度的變化而出現的變化。醫療服務資源競爭強度逐漸增大，集中式城市社區醫療服務供應鏈的利潤越來越少，并逐漸趨近零。

圖2 一條集中式城市社區醫療服務供應鏈的利潤

圖3為一條分布式城市社區醫療服務供應鏈的利潤變化情況。在醫療服務資源市場份額一樣的情況下，隨著服務資源競爭強度的增加，均衡利潤先增加再逐漸減少。即適當地增加服務競爭強度，所有供應鏈上的成員都會有所獲益，但是過度的服務競爭會損害成員的利益。

圖3 一條分布式城市社區醫療服務供應鏈的利潤

圖4表明了隨著醫療服務資源競爭強度逐漸增加，城市社區醫療服務供應鏈在兩種網絡結構下的均衡利潤的變化情況。通過比較分析這兩種城市社區醫療服務供應鏈的總利潤，我們不難看出，在醫療服務資源市場競爭激烈的背景下，城市社區醫療服務供應鏈的分布式更具優勢，即本文所構建的城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構更占優勢。

圖4 兩種網絡結構下的城市社區醫療服務供應鏈的整體利潤

四、結束語

城市社區醫療衛生服務作為國家衛生體系中的關鍵組成部分，是保障全民健康的基本環節和處理社區常見醫療服務問題的有效途徑[11]。筆者運用供應鏈的管理理念，構建了城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構，并從合作和協調兩個方面來闡述城市醫院與社區衛生服務機構之間的關系，最后證明了構建城市社區醫療服務供應鏈三級網絡結構的必要性。本研究的理論意義在于從一個全新的角度來理解社區衛生服務，實踐意義在于對促進城市社區衛生服務的可持續發展和城市區域衛生規劃起到積極的推動作用。