供給側改革視角下農村公共衛生服務的優化路徑

文/聶佳麗

公共衛生服務是保障人民身體健康的重要防線，涉及疾病預防與控制、居民健康管理、慢病管理等職能，是提高全民健康質量的重要保證。農村公共衛生服務是國家公共衛生體系的基礎，也是保障農村居民健康需求的首要環節。保障了農村的公共衛生服務，就打通了全國居民公共衛生服務體系的“最后一公里”。

目前，我國的農村公共衛生服務存在硬件和軟件能力欠缺、服務質量低下和供需矛盾突出等問題，需對我國農村公共衛生服務進行供給側結構性改革，合理配置供給要素和資源，通過整合人力資源、整合服務資源和創新宣傳資源等方式實現對農村公共衛生服務的“增量”和“提質”。同步提高公共衛生服務供給質量和效率的同時，又要優化公共衛生服務資源的結構配置，進而保障公共衛生服務有效供給，最終逐步完善能夠滿足絕大多數民眾健康服務需求的公共衛生服務體系和制度，達到農村公共衛生服務供給端與需求端的平衡。這樣，一方面可以滿足農村居民對公共衛生服務的需求，另一方面也為解決農村公共衛生服務困境提供了新的發展思路以及較為系統的優化方案。

供給側改革推動農村公共衛生服務發展的雙重邏輯

供給側改革通過資源和要素的合理配置，從提高供給體系質量方向，提供了系統性全局性的解決方案。供給側改革有廣義和狹義之分。從廣義上來說，供給側改革指的是對所有在經濟層面起作用的“供給方”的要素進行改革，如生產主體、相關制度、主體結構以及生產要素；從狹義上來說，供給側改革是從供給這一方面入手，只針對主體結構的問題進行改革?？傊谵r村公共衛生服務領域，供給側結構性改革能在“增量”和“提質”兩個方面對其服務進行優化。

增量：解決資源供給總量不足的問題。供給側改革主要在主體結構問題上發力，通過對供給這一方面的資本、勞動力以及制度進行改革，進而提高整個資源供給效率，解決補給不夠的問題，最終達到供需平衡。做好供給側結構性改革，就要做好資源配置的“加減乘除”，提高供給體系質量，才能適應新需求變化，實現供求關系動態均衡。所以在公共衛生服務領域，供給側結構性改革可針對農村公共衛生服務存在的結構性問題進行改革，減少無效和低端供給，杜絕劣質供給，擴大有效和中高端供給，使公共衛生供給能力更好滿足廣大人民群眾日益增長、不斷升級和個性化的健康需求，為實現健康中國戰略作貢獻。

提質：優化公共衛生服務資源供給效率較低的問題。在提質方面，公共衛生供給側包括各級政府及相關行政部門、各級各類公共衛生機構、公共衛生人員、醫保經辦機構以及醫療器械、藥品耗材生產商和供應商等相關服務提供者，需求側包括所有有衛生保健需求的人群，公共衛生供給側與需求側形成了整個公共衛生行業的供需結構。但是由于目前供需關系不平衡，導致公共衛生供給效率低下。供給側改革以“堅持以人民為中心”為內涵，通過供給側制度要素的完善與創新要素的升級，暢通供給機制、提高供給效率，最終提高公共衛生服務的供給能力和服務質量，進而完成對整個公共衛生服務供需關系的“提質”，以此提高農村居民的獲得感與滿意度。

農村公共衛生服務供給的現狀

近年來，基層防病治病和健康管理能力持續提高。但是，公共衛生服務資源配置上存在著重上輕下、重城輕鄉、重大輕小、重醫輕衛現象。公共衛生服務資源主要集中在城市，農村的公共衛生服務資源配置在硬件、軟件和服務質量上仍存在許多不足。

農村公共服務硬件資源方面。截至2021 年底，全國有基層醫療衛生機構近98 萬個，其中鄉鎮衛生院3.5 萬個，村衛生室59.9 萬個，社區衛生服務中心、服務站3.6萬個。根據華經產業研究院數據顯示：床位數全國總計944 萬余張，基層醫療衛生機構只有171 萬余張，占比僅為18.12%，根據2021 年就診人數的統計情況，全國縣級（含縣級市）醫院診療人次13.1 億，而鄉鎮衛生院診療人次也達到了11.6 億，僅僅比縣級（含縣級市）醫院低2 億人次。同時每千農村人口鄉鎮衛生院床位僅為1.52張，但是全國每千人口醫療衛生機構床位數卻為6.46 張，這都說明城鄉之間衛生資源是不平衡的。由此可見基層醫療衛生機構的硬件服務供給存在缺陷，醫療機構基礎設施投資不足，硬件資源匱乏。

農村公共衛生服務軟件資源方面。政策規定，原則上將40% 左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，但農村公共衛生服務人力資源和質量供給不足問題突出。根據《2020 中國衛生健康統計年鑒》數據，截至2018 年底，城市中的執業醫師本科學歷為56.2%，研究生學歷占18.4%，大專及以下學歷為25.4%。而鄉村醫生中專學歷占55%，中專水平占23.5%，高中及以下占12%，合計占比90.5%，大專學歷及相當于大專水平的僅占8.8%。從專業技術資格看，公立醫院的中級職稱占比31.5%，鄉村醫生僅占0.6%。從年齡結構看，45 歲以上的村醫超過63%，55 歲以上的村醫超過32%，34歲以下年齡村醫僅占6.9%，鄉村衛生技術人員年齡老化問題突出。由于農村公共衛生專業技術人員的水平參差不齊，在公共衛生服務項目中，如孕產婦健康管理、老年人健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病及突發公共衛生事件報告都需要較高專業性，其管理難度也較大，農村公共衛生技術人員很難滿足多項工作，這會導致農村居民的公共衛生服務質量不高，農村居民享受的服務項目較少。同時，也會讓許多農村居民想要享受較強專業性的公共衛生服務項目時，只能去縣級及以上公共衛生服務機構，導致縣級以上公共衛生服務機構負荷重，相關衛生服務技術人員壓力大，公共衛生服務資源分配難度大，最終也降低了縣級及以上公共衛生服務的服務質量。同時，還會導致城鄉公共衛生服務在財力、物力和人力資源分配進一步加劇不平衡，導致農村公共衛生服務技術人員流失加快。由此可見，城鄉公共衛生人力資源差距較大。農村公共衛生服務資源供給不充分使農村與城市的民生保障水平差距明顯，不利于健康中國戰略的開展，也不利于提升農村居民的獲得感和幸福感。

農村公共衛生服務質量方面。在基層首診制度實施方面，由于分級診療的存在，農村居民首先應該到鄉鎮衛生院進行診治。但由于農村公共衛生服務能力不足，患者難以到基層醫療衛生機構就診，城市公立醫院的醫療衛生資源被過度擠占，農村醫療衛生資源利用率不高，從而形成惡性循環。根據相關數據顯示，2 0 2 1 年末，全國衛生人員總數1 3 9 8.3 萬人，其中醫院8 4 7.8萬人（占6 0.6%）、基層醫療衛生機構4 4 3.2 萬人（占3 1.7%）。農村每千人口衛生技術人員約5 人，城市每千人口衛生技術人員約1 1 人；農村每千人口執業（助理）醫師約2 人，城市每千人口執業（助理）醫師約4 人；農村每千人口注冊護士約2 人，城市每千人口注冊護士約5 人。農村相比城市人口較多，且需求量大，但是每千人口衛生技術人員、執業（助理）醫師和注冊護士人數都小于城市，這導致農村的公共衛生服務人員工作任務重、負荷大，供給端產出嚴重小于需求端的需求，難以保證農村公共衛生服務質量和專業性。所以，農村居民享受到的公共衛生服務項目較少，服務質量也較低。

基于供給側要素配置的農村公共衛生服務優化路徑

由于供給側結構性改革是從配置要素入手的，所以，以供給側結構性改革來優化農村公共衛生服務時，也應從生產要素來入手，如人才配置、服務精準配置和宣傳要素的配置，將影響要素進行高效配置，最終多項措施緩解農村公共衛生服務供給難題，使其高質量發展。

整合資源，加大農村公共衛生服務人才要素配置。人是生產力中最活躍的因素，所以要優化人才的要素配置。對于偏遠地區的農村公共衛生服務人員，要加大財政投入，對其績效考核、工資以及職稱和晉升進行補助，對縣級及以上公共衛生服務機構技術人員下鄉扎根滿一定期限的，可以在職稱評定、晉升方面進行加分，進而調動醫務人員的積極性，確保醫務人員“下得去、留得住、用得上”。完善基層公共衛生服務培訓制度。要加強對現有農村衛生技術人員的職業教育、繼續教育，制定并落實農村衛生技術人員每年得到免費培訓的措施，制定農村衛生技術人員繼續教育學時學分制度，增強培訓的針對性、有效性。特別是要提高農村衛生技術人員的基本公共衛生服務內容知曉率，提高農村的公共衛生和預防保健水平。建立醫療下鄉、巡回醫療、城鎮醫生下村崗位輪訓等制度，讓人才進行流動學習，多方面、多形式、多渠道提高農村公共衛生技術人員的業務水平。同時，可以立足本地，鼓勵當地二級以上醫院的衛生技術人員到農村公共衛生服務機構執業?？梢酝ㄟ^現代傳媒技術，建立城鄉公共衛生服務群，利用網上會診、視頻會診等方式，提升農村公共衛生服務能力。

精準提高農村公共衛生服務供給質量。在公共衛生服務體系的建設中，簽約制度的推行是其重要的一環。但由于農村人口多為老人和小孩，公共衛生服務難度大、人口多，公共服務專業技術人員少，簽約制度的實施會讓農村的公共衛生技術人員工作量上升，尤其是每到季節更替，老人、小孩的抵抗力較弱，容易生病，這對農村的公共衛生服務提出了挑戰，也讓許多鄉村醫生超負荷工作?？梢酝ㄟ^增加服務經費的方式，來擴充農村公共衛生服務技術人員隊伍，在人才資源配置上下功夫，提高農村的公共衛生服務效果。農村公共衛生服務技術人員可以定時定期對農村居民進行醫療培訓，提高他們對普遍疾病和突發事件的應對能力。

加大宣傳，提升農村居民公共衛生服務認可度。早在2009 年，基本公共衛生服務逐步均等化就被列入新醫改工作重點內容，在許多城市居民已經習慣到社區衛生中心進行常規健康服務時，許多農村居民仍對鄉鎮衛生院的公共衛生服務不太了解。雖然許多農村的公共衛生服務機構會利用宣傳欄粘貼內容、發放資料等線下方式進行宣傳，但由于農村以老人和小孩居多，這樣的公共衛生服務宣傳效果并不好。因此，農村公共衛生服務機構可以改變宣傳方式，充分與當地鄉鎮政府和村委會合作，利用新媒體的及時性、公共性和開放性來連接農村居民和公共衛生服務。根據中國互聯網絡信息中心發布的第51 次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，我國網民規模為10.67 億，同比增加3.4%，互聯網普及率達75.6%。其中，城鎮網民規模為7.59 億，農村網民規模為3.08 億，農村地區互聯網基礎設施建設全面強化，我國現有行政村已實現“村村通寬帶”，農村地區互聯網普及率達58.8%。所以在農村，可以充分發揮微信、抖音、視頻號等新媒體平臺的作用，利用當地村委會搭建志愿服務平臺。讓村委會的年輕人教會村里的老年人使用新媒體平臺，搭建好全方面的新媒體平臺。利用新媒體平臺，可以實現對農村居民的公共衛生服務項目的科普，加深農村居民對農村公共衛生服務項目的了解，提升農村公共衛生服務項目的社會認知與支持度，同時也可以增加農村居民對于基層公共衛生服務機構水平的信任度。在政策宣傳方面，目前出臺的針對公共衛生服務的政策主要以業務性政策和單向性政策為主，但針對農村公共衛生服務的綜合性政策、法規性政策、追責性政策、有效考評政策卻較少。所以，可出臺專門針對農村居民的基本公共衛生服務的相關支持政策，并配合健康教育的有效對策，提高農村居民的健康質量，滿足農村居民的健康服務需求。