頸源性頭痛療效觀察指標的現狀

李浩亮，成愛霞

(1.濱州醫學院，山東煙臺 264003；2.勝利油田中心醫院神經康復科，山東東營 257000)

頸源性頭痛(CEH)是指由頸椎及其周圍組織疾患導致的頭痛，臨床主要表現為慢性、單側頭痛，常伴隨頸痛和頸部活動的減少。隨著電子產品普及和人們日常生活和工作方式的改變，CEH 的患者日益增多，并呈現年輕化趨勢[1-2]。國內通常采用2019 年中華醫學會疼痛學分會制定的CEH 專家共識[3]中提出的建議進行臨床診療活動。但是迄今為止，CEH 的療效觀察指標并沒有統一的標準，各研究對于療效觀察指標的選取多種多樣，大多數都使用頻率高的觀察指標，這會影響療效評價的準確性，從而達不到最佳的治療效果，同時也增加了患者醫療負擔及社會醫療資源的浪費。CEH 的療效觀察指標多根據臨床特征展開，由于臨床特征類的評價指標容易受到患者主觀性的影響，常需要多個觀察指標聯合使用提高準確性，本文就CEH 療效觀察指標的現狀進行綜述，從而為臨床上療效觀察指標的選擇提供參考。

1 疼痛觀察指標

頭痛是CEH 患者的核心主訴，也是臨床治療最需要解決的主觀問題[4]。在CEH 的臨床工作和科研中，通常將頭痛的強度、頭痛的頻率、頭痛的持續時間這三個方面作為疼痛觀察指標。其中疼痛的強度常被作為主要結果觀察指標，而疼痛的頻率、持續時間作為次要結果觀察指標。

1.1 疼痛強度

疼痛強度的評價方法有很多種，針對CEH 的研究中，大多數都采用單維度疼痛強度評估量表[5]。國內外對于疼痛強度量表的選擇仍有區別，國內使用視覺模擬評分(VAS)較為廣泛，而國外使用數字評定量表(NRS)較為常見。VAS 有原版VAS 和臉譜VAS 之分，各研究中提及的VAS 通常指原版VAS。使用時將一標有100 mm 的水平游動標尺，無刻度面朝向患者，患者根據自己的疼痛程度在直尺上標出相應位置，醫師讀取標出位置處的分數，即為疼痛的程度，數值越大，疼痛越強。NRS 是另一種疼痛強度評價方法，此法是將一條直線分為10 段，標有0 至10 這11 個數字，數字越大，疼痛越強，使用時患者根據自己的感覺在線條上畫出最能代表自身疼痛程度的數字。

VAS 和NRS 均簡單易行，通過數字的形式來表示某時間點上的疼痛的強度，具有及時性，在評價神經阻滯、射頻等CEH 有創性治療操作是否起效時具有優勢。但VAS 和NRS 仍存在局限性：一方面是由于疼痛強度指標容易受患者情緒、意志等主觀因素的影響，并不能真實反映疼痛情況；另一方面是VAS 和NRS 作為疼痛程度評價指標忽視了疼痛性質在疾病中的重要性[6]。另外，疼痛的程度不等同于病情的嚴重程度。VAS 和NRS 兩者之間，國內更推薦使用VAS，原因是NRS 需要患者對刻度有一定的抽樣理解能力，對文化程度要求也更高。

1.2 頭痛的頻率和持續時間

許多研究中以頭痛日記的形式讓患者記錄近1周內疼痛發生的頻率和持續時間，以此作為療效觀察指標，而干預后的療效觀察時間點因具體治療方法的不同存在差異，在大多數研究中，以治療干預后4 周作為療效觀察時間點之一[7-10]。在數據統計時，頭痛頻率一般是以頭痛發作次數來計算的，而頭痛持續時間的統計方式存在差異，部分研究中計算一定時間內疼痛發作的總時間除以發作次數，也有部分以總小時數計算。

頭痛的頻率和持續時間作為療效觀察指標，能反映出某一時間段內療效的趨勢，針對CEH，在評價物理治療、針灸等起效時間較慢的治療方法時更具有優勢。然而記錄CEH 患者頭痛頻率及持續時間是一種主觀性很強的回顧性評價方法，不同患者頭痛頻率和持續時間差異很大，而且患者記錄依從性不一，也不便于統計分析，影響評價的準確性。

2 功能觀察指標

頸部活動功能障礙是CEH 患者重要體征之一，當前的研究中常采用頸椎功能活動度(CROM)、頸部功能障礙指數(NDI)以及一些自制量表作為CEH 患者頸部功能障礙的觀察指標。

2.1 頸椎活動度

頸椎活動范圍的限制是診斷CEH 的標準之一，是反應CEH 患者頸椎功能狀態重要的指標[3,11-12]。CROM 測量方法多種多樣，臨床實踐中通常使用普通量角器測量各運動方向的角度，通過治療前后各方向活動角度的改變評估CEH 患者臨床療效。普通的量角器使用簡單、方便，但需要手持測量，不可避免地存在誤差。為提高準確性，基于各種理論的三維測量技術開始應用于CROM 的測量。在一項研究中，通過虛擬現實技術(VR)裝置跟蹤頭部和其他身體部位的運動，通過跟蹤運動軌跡信息測量評估CROM[14]。另一項研究中，通過三個智能手機攝像頭同時拍攝佩戴特殊設計的帶有三條標記線的設備的受試者的三個方向的照片，將獲得的照片上傳到計算機終端軟件提取每張照片中的標線，將生成的頸椎運動曲線來評估三維CROM[15]。這些新的測量和評估技術有望成為科學、準確評估CROM 的新手段。

使用VR 等新的測量工具和技術來評估CROM更加準確，而且VR 等技術用于CEH 頸椎活動的評估的是一個動態的過程，不局限于在單一平面上的運動，還能對不同平面的耦合運動進行評估，在用于臨床研究時具有更可靠的優勢。盡管如此，頸椎活動度作為CEH 評價指標仍具有一定局限性，其受年齡、性別、體型、職業或鍛煉、頸部長度、頸部周長等多種因素的影響[15]。

2.2 頸椎功能障礙指數

NDI 是廣泛用于評估頸部殘疾的工具，許多國際指南都建議將其作為評估頸部疼痛和檢測治療效果的合適工具，該量表由頭痛、疼痛強度、閱讀、提起重物、個人護理、集中注意力、睡眠、駕駛、娛樂、工作10個項目問題組成，總分50 分，每個問題0耀5 分，評分越高說明功能障礙越嚴重[16]。

NDI 相比于CROM，因NDI 不受年齡、性別等因素影響，且評估項目較為全面，臨床使用也較為方便，使其在初步評估CEH 頸椎功能障礙時更具有優勢。NDI 有信度與效度的支撐。Young 等[17]進行了NDI 在CEH 使用的信效度分析，指出NDI 作為CEH 患者的短期自我報告措施可靠性良好，并指出在4周的干預后，NDI 評分減少5.5 分以上才具有臨床意義。NDI同樣存在一些缺陷，例如NDI 量表中并沒有包括頸部疼痛的情緒或社交方面的內容，所以要對CEH 患者做出更準確的評估，需要加入精神癥狀方面的評估[16]。

2.3 研究者自制量表

一些研究者采用自制量表作為CEH 療效觀察指標之一。例如，在一項評價針刀對CEH 臨床療效的研究中，研究者采用自制的野頸椎活動度評分冶量表作為療效觀察指標，主要內容為：活動自如，日常生活無影響為1 分；頸椎活動稍受限為2 分；頸椎活動明顯影響生活為3 分；頸椎基本不能活動為4 分[18]。該類自制量表采用量化的方式，雖然可能便于統計分析，但是沒有經過信效度分析，應該謹慎使用。

3 伴隨癥狀相關的觀察指標

CEH 患者常伴有睡眠障礙、焦慮、抑郁等全身癥狀[19]。在CEH 伴隨著的全身癥狀中，睡眠障礙是評價CEH 患者生活方式特征改變的主要觀察內容，常使用匹茨堡睡眠質量指數作為評價方法；焦慮、抑郁是評價CEH 患者心理社會特征異常的主要觀察內容，通常使用漢密爾頓抑郁量表、焦慮自評量表作為評價方法。

睡眠、焦慮、抑郁作為CEH 療效觀察指標的一部分，主要是因為其與疼痛存在很強的相關性[19]。有研究發現，疼痛的發生、嚴重程度和發生頻率與睡眠和心理問題之間高度相關，而且與疼痛的部位有關，其中以頸部和上身部位的相關性最強[20]。疼痛與睡眠、消極情緒之間相互作用，急性或慢性疼痛可導致睡眠障礙、焦慮、抑郁等癥狀的發生，后者同樣可以加重疼痛，形成惡性循環[21-22]。

此類評價指標不能單獨用于CEH 療效的評估，此類療效評價指標缺陷在于病程短、疼痛較輕的患者可能沒有睡眠、焦慮的問題。盡管如此，在CEH 療效評估指標中納入睡眠、焦慮、抑郁等評估量表，可提高療效評價的全面性，還能借此判斷應該對患者是否輔以心理干預及藥物治療。

4 生活質量評價量表

治療疾病的目的是提高生活質量，生活質量評估量表能從生理、心理和社會三方面的角度評估患者健康狀況。目前關于CEH 的臨床研究大多側重于關注患者疼痛和功能障礙的緩解程度，而從生活質量層面來觀察臨床療效相對較少。常用的生活質量的評定量表包括歐洲五維健康量表(EuroQol-5D)、健康調查簡表(SF-36)、世界衛生組織生存質量測定量表等。

在歐洲國家EuroQol-5D 用于測量CEH 患者的整體生活質量具有良好的信效度，但是尚缺乏對中國CEH 人群的可靠性研究。國內學者通常使用SF-36作為生活質量的評定工具，主要是由于其中國人群中具有良好的信效度[23]。呂春子等[24]經初步研究后認為SF-36 能比較客觀地反映CEH 患者的生活質量，可作為療效評估方法。

在眾多生活質量評定量表中使用SF-36 不僅有信效度的支撐，而且評估內容全面，對于病程時間長需要長期康復治療的CEH 患者，SF-36 生活質量評價指標更合適。但SF-36 內容繁多、耗費時間較長，量表中部分評價內容受患者文化水平的影響，限制了其在臨床上的廣泛使用。

5 輔助檢查相關的療效觀察指標

臨床特性展開的療效觀察指標普遍具有主觀性，部分學者通過血液學、影像學等檢查得到部分客觀參數作為CEH 的觀察指標，包括血漿炎癥細胞因子、腦血管血流動力學參數、頸肌表面肌電圖等。

5.1 血漿炎癥細胞因子

由于頸部肌肉、血管或神經產生局部炎癥可導致血漿炎癥因子表達水平增高[25]。一些研究將TNF-琢、IL-1、IL-6、IL-8、ET 等血漿炎癥細胞因子作為CEH療效觀察指標之一，但是血漿炎癥細胞因子的影響因素較多，吸煙、感染、免疫疾病等都可導致其升高，影響其準確性[26-28]。因此，臨床上至少不可單獨使用炎癥細胞因子指標來評估病情及療效。

5.2 腦血流動力學參數

前者的研究表明，CEH 患者腦血管血流動力學存在異常。一些學者將經顱多普勒彩超測得的椎動脈和基底動脈的收縮期血流速度峰值(Vp)、平均血流速度(Vm)和舒張期末期血流速度 (Vd)等參數作為CEH 的療效觀察指標之一。目前，將血流動力學作為CEH 的療效觀察指標尚存在爭議。在Moser 等[25]的一項隨機對照研究中指出，頸椎手法治療對患者椎動脈和腦血流動力學沒有顯著改變。另一項研究中，使用頸椎旁神經阻滯聯合 Mulligan 手法及針刺治療CEH，治療后患者椎動脈左右側和基底動脈血流Vp、Vm、Vd 均優于治療前[26]。以上結果的差異可能是由于穴位針刺和神經阻滯會對腦血流動力學參數產生影響，也有可能是低樣本量導致的統計誤差[27-28]。

針對中老年CEH 患者，經顱多普勒超聲檢查是有必要的，這不僅有助于疾病的鑒別，在及時發現腦血管問題等方面也具有獨特的優勢。但是，CEH 血流動力學參數的改變可能受治療措施而異，其應用于CEH 療效評價仍需進一步研究。

5.3 表面肌電圖

表面肌電圖是一種神經電生理檢查，能實時動態監測神經肌肉組織在生理及病理狀態下的功能狀態，被廣泛應用于神經肌肉疾病的診斷及療效評價[29]。已有學者采用表面肌電圖測得的平均功率頻率(MPF)用于評估患者頸部肌肉功能狀態，并作為CEH 療效觀察指標。例如，在林斌強等[30]的研究中，選取斜方肌表面肌電圖MPF 作為手法及牽引治療后CEH 的療效觀察指標。另外，也有學者使用頸棘旁肌作為神經檢查的目標肌肉來評估CEH 患者的頸肌功能狀態[31]。

表面肌電圖屬于無創檢查，能通過電生理學角度分析和評估CEH 肌肉功能狀態，可能在評估牽引、核心肌群訓練等方法治療CEH 時更有價值，但由于表面肌電圖應用于CEH 評估選擇的目標肌肉并不統一，其作為CEH 療效評價手段仍需要進一步的臨床研究。

6 總結與展望

當前CEH 療效觀察指標的應用普遍存在以下問題：第一，評價指標種類多樣，沒有統一的標準，許多研究選擇使用一個或幾個頻率高的評估指標，而不是根據治療方法及研究目的來確定最適合的評估指標。第二，一些評估方法并沒有針對CEH 疾病隊列的效度與信度的分析，其可行性和準確性仍需要進一步研究。第三，臨床特征的觀察指標受患者主觀性的影響，亟待一些客觀性的觀察指標來提高療效評估的準確性。在今后，應當增加對客觀評價方法或量表的研究，甚至可以病態神經的組織結構和微觀結構的層次評價CEH 的臨床療效。例如，目前有使用彌散張量成像定向評估CEH 患者的枕大神經的相關研究，通過測量神經擴散各向異性及表觀擴散系數干預前后的變化，以此評估CEH 的神經功能[32]。

CEH 并不是一個獨立的疾病，很難有一個特異性的療效觀察指標。單方面的進行療效評估都是不全面的，應該從疼痛、功能障礙、伴隨癥狀、生活質量及輔助檢查等各方面進行全面評估，提高療效觀察指標的準確性。此外，在未來的研究中，應該研究出更符合本國國民的評價指標或客觀的評價指標，提高可靠性。