方向從肝論治肝豆狀核變性相關(guān)失眠經(jīng)驗*

劉桂章，方 向

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration,HLD），又稱Wilson 病（Wilson Disease,WD），是一種常染色體隱性基因遺傳疾病[1]，是致病基因ATP7B基因突變，引起銅的代謝障礙，造成肝、腦、腎等器官的功能損傷。常見臨床表現(xiàn)包括運動障礙、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)，以及肝臟損害、角膜K-F 環(huán)等[2]。以上癥狀外，也常出現(xiàn)各項形式的精神癥狀、認知功能障礙和睡眠障礙等，有研究表明，WD 患者中近32.5%患者出現(xiàn)失眠癥狀[3]，輕則睡眠質(zhì)量下降，多夢易醒，重則輾轉(zhuǎn)反側(cè)，整夜難以入睡，嚴重影響了患者日間功能和精神狀態(tài)，甚至進一步加重WD 錐體外系癥狀以及導(dǎo)致其他嚴重后果[4]。對于失眠的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以鎮(zhèn)靜安眠類藥物和心理療法為主[5]，但心理療法存在起效慢[6]，依從性差的局限性，鎮(zhèn)靜安眠藥的肝腎代謝負擔(dān)、認知損害、錐體外系綜合征等副作用又較為明顯，臨床療效有限[7]。中醫(yī)在治療失眠方面積累了寶貴的經(jīng)驗，創(chuàng)立了大量有效方劑，通過湯藥內(nèi)服以及針灸、拔罐、推拿、熏蒸等手段的應(yīng)用取得了良好的治療效果[8]。

方向，醫(yī)學(xué)博士、副教授、主任醫(yī)師，安徽省“十二五”中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象、全國第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，國家級統(tǒng)編教材《診斷學(xué)》編委，師從著名神經(jīng)病學(xué)專家鮑遠程教授，在中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病方面具有深厚的造詣和獨到的見解，尤擅長肝豆狀核變性、帕金森病、腦血管病、癲癇、神經(jīng)痛、眩暈等疾病的診治工作。方向教授認為，WD相關(guān)失眠相對其他原因造成的失眠具有銅毒內(nèi)聚、伏毒于肝的不同病機特點，故臨床以從肝論治為主取得了很好的療效，現(xiàn)將方向教授治療WD相關(guān)失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 WD相關(guān)失眠病因病機特點

WD 患者相關(guān)失眠常表現(xiàn)為入寐困難，早醒，多夢等，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，中醫(yī)認為不寐大多由于稟賦不足、驚恐房勞、年邁神衰等導(dǎo)致心脾兩虛、氣血不足、心膽虛等以致心神失養(yǎng)，以及五志化火、痰熱內(nèi)擾等使心神不安而致，涉及的臟腑主要有心、脾、膽等[9]。但肝與不寐也有密不可分的關(guān)系[10]，如《素問·靈蘭秘典論》論述：“肝者，將軍之官……或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐。”許叔微在《普濟本事方》中道：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”均說明了不寐與肝密切相關(guān)。而WD 患者先天稟賦不足，銅毒內(nèi)生，毒邪伏于肝腎，日久可見肝腎虧虛[11]，銅毒內(nèi)聚，郁熱內(nèi)生，熱灼肝陰，日久陰虛不受陽納，陽亢難于入陰而不寐。且WD 患者常年因此病飽受他人歧視、議論等，易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁而情志失調(diào)[12]，情志因素，最易傷肝[13]，肝疏泄功能異常，肝郁氣滯，久郁易化火、傷陰。化火，肝火上擾神明，夜寐不安；傷陰，日久則肝陰虧虛，陰不制陽，肝陽上亢，擾神不寐。故WD 患者不寐主責(zé)應(yīng)于肝，肝的陰陽氣血失調(diào)，也會影響其他各臟功能，尤其與心、腎關(guān)系密切。

肝之功能異常，影響心、腎功能導(dǎo)致不寐加重[14]。腎為封藏之本，主藏精，含陰陽，精藏于腎而不失，精充則神安，神安則能寐。肝腎同源，肝陰源于腎陰，盛則同盛，衰則同衰，兩者相互滋養(yǎng)，腎陰充盈，肝陰得以濡潤，水能涵木，則肝陽不亢。肝腎藏泄互用，腎陰充足可制約肝之疏泄太過或不及，肝之疏泄功能正常可使腎精藏泄適度[15]。若情志失常，耗傷肝陰而累及腎陰；或腎精虧耗，以致肝陰虧虛；或久病耗傷，陰液被劫均可致肝腎陰虧、肝陽上亢、虛火內(nèi)擾、心神不寧而見夜寐不安。心主神志，肝主疏泄，心血充足，肝有所藏，則肝之疏泄正常，氣機調(diào)暢，氣血和平，精神愉快[16]。若過度勞心，耗傷陰血，可使心血不足，心神失養(yǎng)；長期情志不暢，肝失疏泄，郁而化火，可致心神不寧；而心肝火旺，可熬液成痰，以致痰火內(nèi)擾或飲食、思慮傷脾，聚濕生痰，久蘊釀生痰熱均可擾動心神而致不寐。

2 WD相關(guān)失眠的辯證論治

基于WD 相關(guān)失眠銅毒內(nèi)聚、伏毒于肝的病因病機，在治療中應(yīng)以調(diào)肝為主，兼顧心、腎二臟。此外WD 患者伏毒阻絡(luò)，阻礙氣機，易生濕熱，致痰致瘀，銅毒、痰毒、瘀毒互相轉(zhuǎn)化夾雜，在辯證施治的同時，不忘加用解毒通絡(luò)之品。吾師總結(jié)多年診治WD相關(guān)失眠患者經(jīng)驗，以下四種證型最為常見，肝陽上亢型、肝郁化火型、肝郁血虛型、肝腎陰虛型。

2.1 肝火擾心型WD 病早期先天稟賦不足、銅毒積聚于內(nèi)[17]，銅毒排泄不暢，長期日久而內(nèi)蘊濕熱，熱灼肝陰，肝失疏泄，影響氣機升降出入，肝氣郁結(jié)，輕則氣機郁阻、脈絡(luò)不暢，重則久郁化火、灼熱傷陰、郁火擾神，出現(xiàn)失眠。臨床癥見：不寐多夢，甚至徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，肢體抖動，屈伸不利，言語不清，便秘赤溲，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝瀉火，除煩安神，其病癥較輕者，可選用丹梔逍遙散加大黃、半枝蓮、萆薢，輔以郁金、香附之類疏肝解郁安神理氣之品。若肝郁化火重證，徹夜不眠，頭痛欲裂，便秘者可用當(dāng)歸龍薈丸加減。

2.2 肝陽上亢型 肝陰受熱，亦可出現(xiàn)肝之疏泄太過，肝陽失和，陰不斂陽，易出現(xiàn)肝陽上亢。臨床癥見：不寐多夢，心煩易怒，夢多易醒，頭痛，頭暈或頭脹，手足顫抖，言語含糊，行走困難，啟步艱難，腰膝酸軟，舌紅苔黃脈弦。治則予以平肝潛陽，滋陰降火。基礎(chǔ)方以杞菊地黃湯加大黃、黃連、丹參、莪術(shù)。伴頭暈脹痛更甚者加用天麻、白芷。

2.3 肝郁血虛型 部分WD 患者平素勞倦、思慮過度，傷津耗血，加之久病多有痰、熱、瘀等病理因素，以致營血不足，肝藏血，血舍魂，血不足則魂無所居，故寐不安[18]。臨床癥見：虛煩多夢，觸事易驚，肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，言語謇澀，面白，舌淡紫，苔白或黃，脈弦細。治法：疏肝解郁，養(yǎng)血安神。方用滋血湯加炒棗仁、夜交藤、合歡皮。血虛嚴重者可添用白芍，枸杞增強養(yǎng)血之功，若見陰虛盜汗者，可加用五味子、麥冬，滋陰斂汗。

2.4 肝腎陰虛型WD 患者銅毒內(nèi)聚，久病積熱，火熱耗傷損肝腎之陰，陰陽失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致神明不安，發(fā)而不寐。臨床上常見癥狀有失眠夢多、頭暈?zāi)垦＃⊥Q、口干咽干、目干，言語不清，肢體抖動，手舞足蹈，腰膝酸痛，五心煩熱，顴赤盜汗，容易疲憊等，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。治以滋補肝腎、滋陰安神，常用左歸丸加澤瀉、大黃、黃連、姜黃，若病程較長者，防止有血瘀的產(chǎn)生，可加用山楂、丹參活血化瘀；若兼有胸痛者，可加用川楝子、郁金。

3 病案舉例

李某，女，28歲，初診日期：2022年2月18日。患者因“發(fā)現(xiàn)銅生化異常5 年余，伴入睡困難2 月”入院。患者2 月前因與人爭吵后當(dāng)夜開始出現(xiàn)入睡困難，2-3 小時未能入睡，時有心煩易怒，目赤耳鳴，時有口干，口苦，飲食較差，便秘溲赤，既往史：既往有5年肝豆狀核變性病史，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史，無藥物、食物過敏史。刻下癥：失眠，心煩易怒，目赤耳鳴，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。查體：神清，精神可，角膜K-F 環(huán)（+），雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，眼球運動靈活，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（-），四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出。2022 年1 月5 日腹部CT 平掃示：肝硬化并伴脾大。2022年1月15日查尿銅：肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80.0U/L，總膽紅素（TB）/直接膽紅素（DB）23/12μmol/L，血清總蛋白（TP）58 g/L，白蛋白（ALB）32g/L，119ug/24h，血清銅藍蛋白：0.148g/L。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁化火證，西醫(yī)診斷：1.失眠2.肝豆狀核變性3.肝硬化。治則：疏肝瀉火，除煩安神，基礎(chǔ)方以丹梔逍遙散加大黃、半枝蓮、萆薢，處方：牡丹皮10g、梔子（炒焦）8g、茯苓10g、白術(shù)（土炒）10g、薄荷3g、柴胡（酒制）8g、白芍（酒炒）10g、當(dāng)歸8g，大黃8g，半枝蓮10g，萆薢10g，甘草（蜜炙）6g；7劑水煎服，每日一劑，早晚分服。

二診：2022 年2 月26 日服藥后睡眠較前好轉(zhuǎn)，入睡時間比之前減少，夜醒次數(shù)減少，心煩、口干口苦減輕，汗出稍有改善，舌紅苔稍黃，脈弦滑。中藥：上方加麻黃根5g，炒麥芽10g，7 劑水煎服，每日一劑，早晚分服。

三診：2022 年3 月4 日患者基本可以半小時入睡，睡眠時間6-7 小時，汗出減少。囑二診方繼服7劑，繼維持治療，定期復(fù)檢。

按：本案WD 患者素體虛弱，稟賦不足，肝腎受累，情志不遂，使肝失條達,肝失疏泄,氣機阻滯，肝氣郁結(jié)化火，肝火擾魂，心神失養(yǎng)，則見煩躁不寐，目赤耳鳴。熱邪易傷津耗氣可見口渴、便干，燥熱蒸騰膽汁上泛于口亦出現(xiàn)口苦，津液不下，無法濡潤大腸，舟車難行，則大便秘結(jié)；結(jié)合舌苔、脈象，辨為肝郁化火，上擾心神，故選用疏肝瀉火安神之劑，基礎(chǔ)方以丹梔逍遙散加減，方中丹皮清熱涼血以清血中伏火，梔子瀉火除煩并能導(dǎo)熱下行，兩者合用以平其火熱，柴胡擅于疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，歸、芍與柴胡相配伍，使血氣和而肝氣柔，養(yǎng)肝體而助肝用，白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補中，緩肝之急。加入大黃、半枝蓮、萆薢通腑瀉毒，與丹梔逍遙散配伍瀉中有補，利中有滋，降中寓升，祛邪不傷正，瀉火不傷胃，共奏疏肝健脾、清熱養(yǎng)血、寧心安神之功，由此則肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

4 小結(jié)

WD相關(guān)失眠的病因較多，其中與肝生理功能失調(diào)，肝失疏瀉、肝不藏血最為密切，其治療應(yīng)“從肝論治”為主，在調(diào)達肝氣的基礎(chǔ)上，疏肝、養(yǎng)肝并用，使肝主疏泄和肝主藏血功能正常而神魂得安。治療患者失眠癥狀時，也需兼顧到心理治療，若長期情志不遂，則出現(xiàn)焦慮不安、抑郁癥、精神障礙等心理問題，如情緒低沉，多疑善慮、郁怒等[19]。故治療上方師講究身心并治，在藥物調(diào)理的同時，注重患者的心理疏導(dǎo)，并囑咐患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，適量的體育鍛煉，健康的興趣愛好，豐富精神生活，從而整體調(diào)理，促進WD患者失眠的康復(fù)。

WD 患者存在銅毒內(nèi)聚的特殊病機，治療WD 相關(guān)失眠癥患者時，還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，避免選用重金屬含量相對偏高的金石、蟲類、貝殼類藥味，而是選擇低銅高鋅類、有助于銅毒排出的植物藥[20]，如生大黃、黃芩、半枝蓮、萆薢等，生大黃歸肝經(jīng)，擅清肝熱，解肝毒，還有逐瘀通經(jīng)之功效；黃芩性苦微寒，清熱燥濕，清肝膽火；半枝蓮歸肝經(jīng)，具有清熱解毒、化瘀利尿的功效等。大部分都具有清瀉肝熱，解肝之毒，通腑功效，在治療WD 患者失眠癥狀，應(yīng)按照WD 相關(guān)失眠銅毒內(nèi)聚、伏毒于肝的病機特點，結(jié)合對本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的進展，辯證與辨病相結(jié)合，選用合理的治療藥物，以取得滿意的治療效果。