全程醫(yī)護一體個體化護理對腋窩路徑腔鏡甲狀腺腫瘤術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響

董利君 范玉霞 曾定芬 郭輝 楊平 蔣曼

近十年甲狀腺腫瘤已成為增長率最快的實體腫瘤之一，其中以甲狀腺癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC）增長最快；20～40 歲為高發(fā)年齡，女性發(fā)病率是男性的4倍[1]，治療首選手術(shù)切除[2-3]。因甲狀腺獨特的頸部解剖位置，越來越多的患者選擇頸部無痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，以規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)導(dǎo)致的6～10cm 瘢痕。我院在中國西南片區(qū)率先開展無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，該術(shù)式不僅頸部不遺留瘢痕且避免了頸胸聯(lián)動的發(fā)生和充氣CO2沖入帶來的皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥[4]，同時手術(shù)視野因腔鏡放大技術(shù)更廣泛更能清晰辨認甲狀旁腺和細小血管等重要解剖結(jié)構(gòu)可以減少神經(jīng)和甲狀腺旁腺損傷深受患者青睞[5]。為了提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，本研究對經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺患者應(yīng)用全程醫(yī)護一體個體化管理模式進行護理干預(yù)，觀察對術(shù)后并發(fā)癥、遠期的生活質(zhì)量和治療效果的影響，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2022 年4 月在我院頭頸外科行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)的200例患者為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為觀察組和對照組，各100 例。納入條件：良性甲狀腺腫瘤直徑最大不超過6 cm，囊性為主的良性腫瘤可適當放寬指征；惡性甲狀腺腫瘤直徑最大不超過4 cm；甲狀腺腫塊為單側(cè)，腫瘤未侵犯鄰近器官。排除條件：患者無美容要求；合并嚴重的其他全身疾病；腫瘤侵犯鄰近器官；頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；接受過頸部手術(shù)治療、頸部放療。觀察組中男20 例，女80 例，平均33.94±6.92 歲。對照組中男14 例，女86 例，平均34.67±8.42 歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，主要內(nèi)容如下。

（1）術(shù)前護理：責(zé)任護士遵醫(yī)囑進行術(shù)前準備，交代患者手術(shù)注意事項，做好術(shù)前準備工作，包括衛(wèi)生準備、手術(shù)區(qū)皮膚準備、禁食、禁飲準備等。

（2）術(shù)后護理：術(shù)后患者返回病房后，密切觀察患者生命體征變化；術(shù)后6 h內(nèi)患者無嘔吐，給予少許溫涼開水飲用，再逐步過渡至普食；保持患者引流管通暢，重視患者疼痛主訴，若患者疼痛不能耐受，遵醫(yī)囑給予止痛治療；指導(dǎo)患者進行術(shù)后康復(fù)鍛煉；加強病房巡視，若患者出現(xiàn)異常情況，立即向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施全程醫(yī)護一體個體化護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）成立醫(yī)護一體個體化全程管理小組：科室成立全程醫(yī)護[7]小組，由護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士、主管醫(yī)生組成。首先對小組成員進行相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)、考核合格后進入全程醫(yī)護小組；符合納入標準及疾病確診的患者進入管理小組，建立全程檔案管理及微信群。

（2）激勵式個體化心理干預(yù)：護士進行心理痛苦篩查，＜3分以下才能手術(shù)，3 分以上進行個體化心理支持后術(shù)前1 d 再次進行篩查。個體化心理干預(yù)方法包括：醫(yī)護共同了解患者對美容滿意度的要求和預(yù)期結(jié)果，介紹手術(shù)的優(yōu)越性、美容效果[8-10]以及既往成功案例，緩解患者的心理壓力[11-12]；患者擔心新的手術(shù)方式不能將腫瘤切除干凈，術(shù)前醫(yī)護共同與患者溝通，播放經(jīng)腋腔鏡手術(shù)的視頻、安排手術(shù)方式相似，術(shù)后康復(fù)較好的患者現(xiàn)身說教；擔心術(shù)中出血或神經(jīng)粘連嚴重轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，醫(yī)生及時解答患者及家屬提出的疑問，并與患者家屬聯(lián)合護理，提高患者治療的積極性[13-14]。

（3）術(shù)前準備

1）術(shù)前精細化專科評估和準備：術(shù)前醫(yī)護共同評估患側(cè)肢體活動度，包括外展、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動，200 例患者均符合正常情況。醫(yī)生以患側(cè)腋窩由內(nèi)上至外下方向順腋窩第1 或第2自然皺褶皮紋為主切口，長度3.5～4.5 cm，切口前端不超過腋前線，上達甲狀軟骨水平，下達胸骨上窩[15]做好手術(shù)隧道標識；同時責(zé)任護士以患側(cè)主切口為中心，刮除沿操作通道周圍10 cm 范圍的腋毛及胸毛，并局部行溫?zé)崴鍧崱?/p>

2）偶發(fā)咳嗽式腹式呼吸：腔鏡甲狀腺手術(shù)患者雖然頸部無痕，但皮下創(chuàng)面比一般手術(shù)創(chuàng)面更大且涉及胸部，為減少術(shù)后胸式呼吸引起切口疼痛，因此術(shù)前指導(dǎo)患者進行偶發(fā)咳嗽式腹式呼吸。緩慢吸氣時腹部鼓起，同時吸氣時用手按住肚臍下方一寸處感覺到手被推出，呼氣時最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。練習(xí)正確有效的咳嗽方法：用患側(cè)肢體夾緊腋窩，健側(cè)肢體用手虎口輕壓住頸部，用力深呼吸屏氣3～5 s使用丹田力量爆破性咳嗽，以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，同時預(yù)防腔隙內(nèi)出血。

3）漸進式專科體位訓(xùn)練：術(shù)前進行患肢外展同時頭部過伸位訓(xùn)練,頻率每天3～4 次,每次15～30 min,便于耐受術(shù)中體位，減少頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生。同時予以單側(cè)肢體漸進式體位訓(xùn)練：以健側(cè)上肢主力手扶助頭頸部，將頭頸部往上拉；患側(cè)肢體為輔力手，扶助床檔，以手腕活動為主，肘部活動為輔，腋窩夾緊，拉住床檔助力起床，患者力量小時，家屬協(xié)助頭頸部。床上活動：雙手放于臀部兩側(cè)后側(cè)方，曲頸15°～30°，以雙手、雙腳為支點，臀部前后左右移動，活動時患者腋窩夾緊禁止外展和用力，同時頭部前屈和放松。

4）應(yīng)用ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念：與醫(yī)生確認好手術(shù)時間，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁飲，術(shù)前10 h、2 h（睡前22:00，晨起06:00）分別給予10%葡萄糖溶液500 ml、250 ml在30 min 內(nèi)口服，糖尿病患者給予5%葡萄糖溶液口服。術(shù)前口服碳水化合物術(shù)后能減輕患者的咽喉部疼痛與口渴感，能降低術(shù)后應(yīng)激，減少患者切口延遲愈合的發(fā)生率[16]。

（4）術(shù)后護理

1）生命體征觀察：術(shù)后因加壓包扎和切口疼痛使胸式呼吸受限，因此進行偶發(fā)咳嗽式腹式呼吸，觀察患者呼吸深度、節(jié)律及頻率的變化，沿著腔隙隧道走向輕壓切口協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。同時比開放手術(shù)更應(yīng)重視患者氣緊主訴，不能因血氧飽和度在正常范圍而延誤對少量出血壓迫氣道引起氣緊的處理，若因甲狀腺術(shù)區(qū)出血窒息需要及時有效的醫(yī)護一體評估盡早進行氣管插管，盡量避免氣管切開和轉(zhuǎn)開放手術(shù)，一旦確定出血需盡早轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2）循序漸進抬高床頭法：全麻清醒回病房后即頭墊高5～10 cm 軟枕，術(shù)后1～2 h 若患者無特殊不適，在頭墊軟枕的基礎(chǔ)上床頭搖高20°，若患者仍未訴特殊不適，術(shù)后2～4 h 繼續(xù)在墊軟枕的基礎(chǔ)上搖高床頭到30°，按照這種方法及速度，每隔1～2 h 抬高床頭10°直到床頭抬高到45°以上。在這個過程中仍然每2 h 翻身1 次，順序：30°左側(cè)位→半臥位→30°右側(cè)位，同時保持身體與頭頸部一條線，以免牽拉頸胸部切口。術(shù)后8～12 h 后無出血，生命體征正常者，結(jié)合患肢外展式單側(cè)肢體漸進式床上活動（前面已訴）直到患者下床活動。該方法可以在保證患者生命體征平穩(wěn)、不增加嘔吐窒息概率的情況下，既可減輕疼痛、預(yù)防并發(fā)癥，還可以增加患者的舒適度，促使患者早日下床活動[17]。

3）漸進式高蛋白低脂目標營養(yǎng)管理：醫(yī)護一體評估患者吞咽情況，若咳嗽反射恢復(fù)，反復(fù)吞咽唾液試驗（囑患者反復(fù)吞咽唾液，觀察30 s，能完成3 次及以上）正常即可飲溫涼開水，觀察患者有無嗆咳、誤咽等情況[18]，無不適即進食碳水化合物為主的溫涼低脂流質(zhì)食物，術(shù)后1 d 給予軟質(zhì)飲食，逐漸轉(zhuǎn)為溫涼普食，將善存、橄欖油，食鹽，果糖或者膳食纖維作為腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的標配，按照能量30 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)2.0 g/（kg·d）[19-20]進行路徑化目標營養(yǎng)管理，術(shù)后2～3 d 液體、能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)目標均達標。

4）路徑式階梯式專科康復(fù)鍛煉：入院后術(shù)前即進行多維度多頻率的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以便早期及時進行康復(fù)鍛煉[21]。術(shù)后24 h 內(nèi)，指導(dǎo)床上抬臀、泵踝運動預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，活動手指和腕部，可作伸指、握拳等鍛煉；第1～2 天生命體征平穩(wěn)，無出血等并發(fā)癥時，指導(dǎo)患者離床進行簡單的抗阻力運動，協(xié)助患側(cè)上肢進行伸臂、屈肘；術(shù)后第2～3 天患者生活自理能力評估（Barthel）在60 分以上，開始指導(dǎo)患者患側(cè)上肢進行肩關(guān)節(jié)的前屈后伸，活動范圍不超過60°～90°，肩關(guān)節(jié)早期不進行外展直至引流管拔除；10～14 d 之后逐漸過渡到患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及對側(cè)耳朵、抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉。訓(xùn)練需要早期進行循序漸進，以防患者術(shù)后出現(xiàn)不能抬肩、肩頸酸痛、緊繃等不適。

（5）延續(xù)居家護理：醫(yī)護一體化模式進行出院前的綜合評估，包括切口愈合、心理準備度、身體整體康復(fù)情況等。出院后進行為期1 個月的電話、微信和現(xiàn)場等多模態(tài)隨訪[22-23]，提醒定期復(fù)查甲狀腺功能和彩超，在線進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、嗓音功能評估指導(dǎo)。

1.3 評價指標

（1）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后并發(fā)癥包括聲嘶、飲水嗆咳、切口感染、惡心嘔吐。

（2）臨床指標：包括拔管時間、平均住院日、費用花費。

（3）患者生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織研制的 QLQ-C30（V3.0）量表對患者生活質(zhì)量進行評價，量表包括軀體功能、角色功能、社會功能、疼痛、疲倦5 個維度，共30 個條目。條目1～28 分為4 個等級，評分1～4 分，條目29、30 分為 7個等級，評分1～7分；其中功能量表的得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越好；癥狀量表得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的18.0%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者的拔除引流管時間、平均住院天數(shù)、住院費用等臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量（QLQ-C30）比較

護理干預(yù)后，QLQ-C30 五個維度中，軀體功能和疼痛兩個維度評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而角色功能和社會功能評分觀察組患者高于對照組，疲倦評分觀察組患者低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量水平優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量（QLQ-C30）比較

3 討論

醫(yī)護一體化是以患者的需求為起點，以提供高質(zhì)量的護理服務(wù)，改善患者照護結(jié)局為目標，醫(yī)護團結(jié)合作，調(diào)動患者及家屬的積極性，共同戰(zhàn)勝疾病，完成醫(yī)療服務(wù)過程[24]。從研究結(jié)果可以看出，相對于傳統(tǒng)常規(guī)護理模式，醫(yī)護一體個體化護理模式改善了腔甲手術(shù)患者術(shù)后飲水嗆咳現(xiàn)象、降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、促進術(shù)后早期康復(fù)并且縮短住院時間，提升了醫(yī)護患之間的滿意度。

雖然在臨床上，經(jīng)腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為較多愛美患者一種主流常見的手術(shù)方式，但與健康有關(guān)的生活質(zhì)量是多維度的，治療時患者的一部分軀體問題可能有所改善，但由于治療也可能產(chǎn)生新的問題，或者是一些不可逆的問題長期存在，嚴重影響患者生活質(zhì)量，如術(shù)后飲水嗆咳、吞咽困難、聲嘶、軀體功能障礙、切口感染等對甲狀腺腫瘤患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。且甲狀腺腫瘤患者年齡多集中于20～50 歲，多數(shù)是家庭的中堅力量，有效的心理護理不僅可以疏導(dǎo)患者的不良情緒，還可以輔助提升療效、推動康復(fù)治療效果；快速康復(fù)的融入和漸進式階梯化康復(fù)訓(xùn)練有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，加速了患者快速康復(fù)；良好的肩頸功能恢復(fù)可以有效重建患者社會角色功能。本研究首先對患者術(shù)前進行心理痛苦篩查和激勵式個體化心理干預(yù)，引導(dǎo)患者對生活狀況（工作、休閑時間、壓力、家庭社交、社會支持等）進行描述和討論，并指導(dǎo)患者進行頸肩功能鍛煉、發(fā)聲訓(xùn)練等，一定程度上推動治療的效果。再經(jīng)過術(shù)后個體化護理，觀察組無飲水嗆咳發(fā)生，1 例出現(xiàn)聲嘶，明顯優(yōu)于對照組；快速康復(fù)的融入縮短了患者的帶管時間及住院天數(shù)，減少了住院費用；出院后經(jīng)過為期1 個月的電話、微信和現(xiàn)場等多模態(tài)隨訪，觀察組100 例患者均重返工作崗位，實現(xiàn)自我價值。然而，疼痛問題改善不明顯，可能與手術(shù)入路、新的治療方式有關(guān)，需要進一步研究。

綜上所述，全程醫(yī)護一體個體化護理能夠結(jié)合甲狀腺腫瘤患者自身特點，有效改善經(jīng)腋甲狀腺腫瘤切除患者的心理困擾、加速了患者康復(fù)、有效重建社會角色，在一定程度上提高其生活質(zhì)量。當然也存在不足，由于樣本量限制，后續(xù)研究將擴大樣本量來進一步驗證干預(yù)效果；其次，由于人力資源受限，在多模態(tài)隨訪、延續(xù)性研究方面需要依靠人工智能及大數(shù)據(jù)進一步積極探索。