產(chǎn)褥感染致盆腔膿腫手術1例并文獻復習

靳穎 霍琰

【摘要】目的：研究產(chǎn)褥感染的病因、臨床特點、診斷及治療方案。方法：報告我院收治的1例陰道分娩后產(chǎn)褥感染致盆腔膿腫的臨床資料。檢索國內(nèi)外產(chǎn)褥感染的相關文獻，分析產(chǎn)褥感染的臨床特點、病因及治療等。結(jié)果：病例資料：患者主因產(chǎn)后15d，發(fā)熱12d，腹痛1d入院。住院后更換抗生素，仍有高熱、不全腸梗阻、電解質(zhì)紊亂等癥狀。充分評估后行手術治療，術后痊愈出院。文獻復習：檢索相關文獻，分析產(chǎn)褥感染的病因、臨床特點、診斷及治療方案。結(jié)論：產(chǎn)褥感染導致的女性盆腔膿腫在抗菌藥物治療效果不佳時，進一步的手術治療十分必要和有效。

【關鍵詞】產(chǎn)褥感染；盆腔膿腫；手術

Surgical treatment of pelvic abscess caused by puerperal infection：a case report and literature review

JIN Ying， HUO Yan

Hebei General Hospital， Shijiazhuang， Hebei 050051， China

【Abstract】Objective：To study the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Methods：The clinical data of a case of pelvic abscess caused by puerperal infection after vaginal delivery in our hospital were reported.The related literatures of puerperal infection both domestically and internationally were searched，and the clinical characteristics，etiology and treatment of puerperal infection were analyzed.Results：Case data：The patient was admitted mainly due to postpartum 15 days，fever 12 days and abdominal pain 1 day.Antibiotics were replaced after hospitalization，but there were still high fever，incomplete intestinal obstruction，electrolyte disorder and other symptoms.After full evaluation，surgical treatment was performed，and the patient recovered and was discharged from the hospital.Literature review：Searching the relevant literature and analyzing the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Conclusion：Female pelvic abscess caused by puerperal infection，further surgical treatment is necessary and effective when antibiotics are not effective.

【Key Words】Puerperal infection； Pelvic abscess； Operation

正常女性陰道內(nèi)有需氧菌、厭氧菌等多種微生物，致病微生物和非致病微生物動態(tài)平衡，形成一個小小的微生態(tài)環(huán)境。產(chǎn)褥感染（puerperal infection）發(fā)病率約6%，當產(chǎn)婦身體虛弱、營養(yǎng)攝入不足、合并貧血、胎膜早破等時，生殖道容易受病原體侵襲，造成局部感染、盆腔膿腫，感染嚴重者可發(fā)展為全身感染，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染中毒性休克等，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

1 病例資料

患者女，36歲，主因產(chǎn)后15d，發(fā)熱12d，腹痛1d，于2022年4月入院。孕足月胎膜早破2h于外院自然分娩，產(chǎn)后抗生素預防感染治療3d。產(chǎn)后4d出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、出汗，左下腹隱痛，體溫最高達40℃，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。口服退熱藥后，體溫可降至正常，但有反復。自行用阿莫西林、蒲地藍5d，環(huán)丙沙星3d，左氧氟沙星、頭孢曲松治療5d。產(chǎn)后14d加服中藥后出現(xiàn)腹痛加重至全腹痛，伴腹瀉黃色水樣便。產(chǎn)后15d體溫39℃，查白細胞：23.15×10^9/L，中性粒細胞：90.80%，C反應蛋白：244.46 mg/L，遂入院。

月經(jīng)生育史：13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)。G2P2。2016年孕足月剖宮產(chǎn)1次，本次為2022年3月孕足月順產(chǎn)，余無特殊。

查體：體溫：39.8℃，脈搏：130次/min，呼吸：24次/min，血壓：137/81mmHg，心肺檢查未見異常，雙乳不脹，全腹壓痛、反跳痛，下腹明顯加重，肌緊張不明顯，會陰傷口愈合好，陰道暢，少量漿液性惡露，有異味，雙下肢無腫脹。

輔助檢查：心電圖：竇性心動過速；胸部CT：左肺下葉外基底段磨玻璃微小結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)條索，心包積液。腹部超聲：膽囊壁增厚，脾靜脈增寬，雙腎竇點狀強回聲，肝臟胰腺未見明顯異常，闌尾可見，較寬處管徑寬約5.7mm。超聲：產(chǎn)后子宮，左附件區(qū)混合回聲（左卵巢旁可見大小約39mm×28mm×23mm的混合回聲，與左卵巢關系密切，混合回聲內(nèi)未見血流信號）。化驗：白細胞：23.15×10^9/L，中性粒細胞：90.80%，淋巴細胞：7.20%，血紅蛋白：78.00g/L，血小板：410.00×10^9/L；C反應蛋白：244.46 mg/L，陰道分泌物細菌培養(yǎng)：陰道加德納菌++。

治療經(jīng)過：更換為高級別抗生素，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h、奧硝唑0.5g q12h抗炎治療，同時給予補液、降溫等對癥治療。復查血液分析：白細胞：20.81×10^9/L；中性粒細胞：91.50%；血紅蛋白：69.00g/L；降鈣素原PCT：1.149ng/mL；C反應蛋白：260.69mg/L。肝腎功能、尿常規(guī)、血氣分析、凝血功能未見明顯異常。腹部CT：小腸多發(fā)擴張積氣積液，部分伴氣液平面，不排除腸梗阻；腹腔少量積液；腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，雙側(cè)腹膜增厚。患者體溫39.5℃，仍有腹痛、腹瀉。考慮院外抗生素治療及院內(nèi)高級別抗生素使用近2周，患者仍體溫高、下腹痛，癥狀、體征無改善，炎癥指標升高、血紅蛋白下降，出現(xiàn)腸梗阻及電解質(zhì)紊亂情況，考慮存在盆腔膿腫，保守治療效果不佳，現(xiàn)已有腹膜炎、腹腔感染征象，可能出現(xiàn)中毒性休克。為進一步明確盆腹腔感染情況，清除感染灶需要借助引流或手術干預。經(jīng)與患者及家屬溝通，行盆腔粘連松解術與膿腫引流術。術中見盆腔積膿，腸管表面可見大量片狀膿苔，部分腸間隙炎性粘連，包裹盆腔及左下腹，腸粘連松解，子宮表面布滿膿苔，右附件未見明顯異常，左側(cè)輸卵管迂曲增粗、水腫僵硬，左卵巢增大并與左側(cè)輸卵管及左側(cè)盆腔粘連，左側(cè)闊韌帶內(nèi)可探及5cm*5cm*5cm膿腫，開放膿腔，清理積膿。術后給予美羅培南抗炎、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、加強護理等治療。術后15d切口愈合良好出院。

出院診斷：1.產(chǎn)褥感染；2.盆腔膿腫；3.盆腔粘連；4.不完全性腸梗阻；5.貧血；6.瘢痕子宮；7.低蛋白血癥；8.電解質(zhì)紊亂。

2 討論

以中文檢索詞“產(chǎn)褥感染”“盆腔膿腫”“產(chǎn)褥感染病原菌”“胎膜早破產(chǎn)褥感染”“細菌性陰道病產(chǎn)褥感染”“產(chǎn)褥感染治療”檢索萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)，以英文檢索詞“Puerperal Infection”“Pelvic Infection”“Vaginosis，Bacter ial”“Fetal Membranes，Premature Rupture”檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍為1999年1月—2022年5月。經(jīng)閱讀病例及文獻，總結(jié)產(chǎn)褥感染15例，包括本例在內(nèi)的產(chǎn)褥感染致盆腔膿腫3例。總結(jié)這些文獻發(fā)現(xiàn)，分析如下。

病因：正常女性妊娠和分娩都不會發(fā)生生殖道感染。當致病微生物占據(jù)絕對優(yōu)勢，自凈作用不足時會產(chǎn)生感染。常見的產(chǎn)褥感染是細菌感染性疾病，細菌性陰道病（BV）是以加德納菌為主的致病菌感染，混合其他病原菌。孕婦若合并BV，無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)褥感染發(fā)生率均升高[1]。細菌感染容易造成胎膜早破，胎膜早破致細菌逆行進入宮腔又增加產(chǎn)褥感染概率[2]。國內(nèi)流行病學研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥感染細菌學前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌；貧血、分娩方式、產(chǎn)程等因素與產(chǎn)褥感染有關[3-4]。

臨床特點：發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。感染部位和程度不同，臨床表現(xiàn)不同。急性子宮內(nèi)膜炎表現(xiàn)為惡露增多、有異味；急性輸卵管炎表現(xiàn)為下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等；形成膿腫后，常規(guī)治療不能退熱；形成腹膜炎時，全身中毒癥狀更加明顯，表現(xiàn)為高熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐，下腹壓痛、反跳痛明顯；進一步發(fā)展可能導致感染性休克或危及生命[5]。

診斷：臨床表現(xiàn)及病原學診斷，產(chǎn)后發(fā)熱，伴有腹痛、異常惡露，排除其他原因感染，可診斷。血清C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應物，反映機體感染的一種比較敏感的指標，是全身炎癥反應的非特異性指標，對生殖道感染的診斷具有一定的臨床意義[6]。降鈣素原（PCT）反映全身炎癥反應的活躍度，穩(wěn)定性較好，嚴重細菌感染和膿毒血癥時PCT會升高，病毒感染和免疫異常則不會明顯變化，動態(tài)監(jiān)測PCT可鑒別細菌和非細菌感染[7]。臨床上常常將白細胞、中性粒細胞數(shù)量和CRP、PCT綜合考慮，判斷體內(nèi)感染情況及其程度，選擇有效的抗生素的治療[8]。

治療：一旦診斷產(chǎn)褥感染，原則上應給予廣譜、足量、有效抗生素，并根據(jù)感染的病原體調(diào)整抗生素治療方案。血培養(yǎng)是診斷菌血癥、敗血癥的重要方法，陽性結(jié)果通常作為金標準，但采血、保存、培養(yǎng)過程對標本要求高，培養(yǎng)所需時間長，很難及時根據(jù)病原結(jié)果對急性及重癥感染使用藥物[9]。但宮頸分泌物取材容易，培養(yǎng)耗時較短，病原結(jié)果接近血培養(yǎng)，可用于指導抗生素使用，再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥方案[10]。

產(chǎn)褥感染形成盆腔膿腫后，治療不僅能使患者體征和癥狀得到緩解，還要阻斷炎癥擴散途徑并防止異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等并發(fā)癥的產(chǎn)生。僅僅采用抗菌藥物治療不能形成良好的治療效果時，進一步手術治療是十分必要的。具體手術方式選擇依據(jù)膿腫形成的部位及對全身狀況的影響。若子宮嚴重感染，經(jīng)積極治療無效，為防止炎癥繼續(xù)擴展，進展為感染中毒性休克，應果斷決定切除子宮。手術清除感染病灶后，規(guī)范使用抗生素，臨床效果較好。

綜上所述，產(chǎn)褥感染導致盆腔膿腫，在抗菌藥物治療效果不佳時，進一步的手術治療十分必要和有效。

參考文獻

[1] 王雪蓮.細菌性陰道炎對產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2017，11（24）：62-63.

[2] 劉愛杰，趙楓，姜麗娜，等.胎膜早破產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染影響因素及胎盤胎膜TLR4的預測價值[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2021，31（13）：2065-2069.

[3] 林芳，秦煒，鐘愛群，等.產(chǎn)褥感染的相關因素及細菌學結(jié)構分析[J].中國當代醫(yī)藥，2020，27（22）：134-1 3 7 .

[4] 熊芳.產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染相關情況分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（6）：462-464.

[5] 黃保華.產(chǎn)褥感染導致盆腔膿腫2例報告[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（13）：214-215.

[6] LEE H.Procalcitonin as a biomarker of infectious diseases[J].The Korean journal of internal medicine，2013，28（3）：285-291.

[7] MAHMOUD E，ALGENDY M A，AL-ANSARY A M，et al. Evaluation of procalcitonin（PCT）as a marker o f i n f e c t i o n i n e a r l y p o s t l i v i n g d o n a t e d liver transplant period[J].Transpl Immunol， 2022（71）：101549.

[8] 鐘影，符愛貞，吳春，等.產(chǎn)后早期PCT、CRP、IFN-γ、IL-6水平對產(chǎn)褥感染的診斷價值[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2021，31（7）：1085-1088.

[9] SONG H，HU K，DU X，et al.Risk factors， changes i n s e r u m i n f l a m m a t o r y f a c t o r s ， a n d c l i n i c a l p r e v e n t i o n a n d c o n t r o l m e a s u r e s f o r p u e r p e r a l i n f e c t i o n [ J ] . J C l i n L a b A n a l ， 2 0 2 0 ， 3 4 （ 3 ） ： 2 3 0 4 7 .

[10] A X E L S S O N D ， B R Y N H I L D S E N J ， B L O M B E R G M . P o s t p a r t u m i n f e c t i o n i n r e l a t i o n t o m a t e r n a l c h a r a c t e r i s t i c s ， o b s t e t r i c i n t e r v e n t i o n s a n d complications[J].J Perinat Med，2018，46（3）：271-2 7 8 .