產褥感染致盆腔膿腫手術1例并文獻復習

靳穎 霍琰

【摘要】目的：研究產褥感染的病因、臨床特點、診斷及治療方案。方法：報告我院收治的1例陰道分娩后產褥感染致盆腔膿腫的臨床資料。檢索國內外產褥感染的相關文獻，分析產褥感染的臨床特點、病因及治療等。結果：病例資料：患者主因產后15d，發熱12d，腹痛1d入院。住院后更換抗生素，仍有高熱、不全腸梗阻、電解質紊亂等癥狀。充分評估后行手術治療，術后痊愈出院。文獻復習：檢索相關文獻，分析產褥感染的病因、臨床特點、診斷及治療方案。結論：產褥感染導致的女性盆腔膿腫在抗菌藥物治療效果不佳時，進一步的手術治療十分必要和有效。

【關鍵詞】產褥感染；盆腔膿腫；手術

Surgical treatment of pelvic abscess caused by puerperal infection：a case report and literature review

JIN Ying， HUO Yan

Hebei General Hospital， Shijiazhuang， Hebei 050051， China

【Abstract】Objective：To study the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Methods：The clinical data of a case of pelvic abscess caused by puerperal infection after vaginal delivery in our hospital were reported.The related literatures of puerperal infection both domestically and internationally were searched，and the clinical characteristics，etiology and treatment of puerperal infection were analyzed.Results：Case data：The patient was admitted mainly due to postpartum 15 days，fever 12 days and abdominal pain 1 day.Antibiotics were replaced after hospitalization，but there were still high fever，incomplete intestinal obstruction，electrolyte disorder and other symptoms.After full evaluation，surgical treatment was performed，and the patient recovered and was discharged from the hospital.Literature review：Searching the relevant literature and analyzing the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Conclusion：Female pelvic abscess caused by puerperal infection，further surgical treatment is necessary and effective when antibiotics are not effective.

【Key Words】Puerperal infection； Pelvic abscess； Operation

正常女性陰道內有需氧菌、厭氧菌等多種微生物，致病微生物和非致病微生物動態平衡，形成一個小小的微生態環境。產褥感染（puerperal infection）發病率約6%，當產婦身體虛弱、營養攝入不足、合并貧血、胎膜早破等時，生殖道容易受病原體侵襲，造成局部感染、盆腔膿腫，感染嚴重者可發展為全身感染，甚至出現膿毒血癥、感染中毒性休克等，是孕產婦死亡的主要原因之一。

1 病例資料

患者女，36歲，主因產后15d，發熱12d，腹痛1d，于2022年4月入院。孕足月胎膜早破2h于外院自然分娩，產后抗生素預防感染治療3d。產后4d出現發熱、心悸、出汗，左下腹隱痛，體溫最高達40℃，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。口服退熱藥后，體溫可降至正常，但有反復。自行用阿莫西林、蒲地藍5d，環丙沙星3d，左氧氟沙星、頭孢曲松治療5d。產后14d加服中藥后出現腹痛加重至全腹痛，伴腹瀉黃色水樣便。產后15d體溫39℃，查白細胞：23.15×10^9/L，中性粒細胞：90.80%，C反應蛋白：244.46 mg/L，遂入院。

月經生育史：13歲初潮，平素月經規律，量中，無痛經。G2P2。2016年孕足月剖宮產1次，本次為2022年3月孕足月順產，余無特殊。

查體：體溫：39.8℃，脈搏：130次/min，呼吸：24次/min，血壓：137/81mmHg，心肺檢查未見異常，雙乳不脹，全腹壓痛、反跳痛，下腹明顯加重，肌緊張不明顯，會陰傷口愈合好，陰道暢，少量漿液性惡露，有異味，雙下肢無腫脹。

輔助檢查：心電圖：竇性心動過速；胸部CT：左肺下葉外基底段磨玻璃微小結節，雙肺多發條索，心包積液。腹部超聲：膽囊壁增厚，脾靜脈增寬，雙腎竇點狀強回聲，肝臟胰腺未見明顯異常，闌尾可見，較寬處管徑寬約5.7mm。超聲：產后子宮，左附件區混合回聲（左卵巢旁可見大小約39mm×28mm×23mm的混合回聲，與左卵巢關系密切，混合回聲內未見血流信號）。化驗：白細胞：23.15×10^9/L，中性粒細胞：90.80%，淋巴細胞：7.20%，血紅蛋白：78.00g/L，血小板：410.00×10^9/L；C反應蛋白：244.46 mg/L，陰道分泌物細菌培養：陰道加德納菌++。

治療經過：更換為高級別抗生素，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h、奧硝唑0.5g q12h抗炎治療，同時給予補液、降溫等對癥治療。復查血液分析：白細胞：20.81×10^9/L；中性粒細胞：91.50%；血紅蛋白：69.00g/L；降鈣素原PCT：1.149ng/mL；C反應蛋白：260.69mg/L。肝腎功能、尿常規、血氣分析、凝血功能未見明顯異常。腹部CT：小腸多發擴張積氣積液，部分伴氣液平面，不排除腸梗阻；腹腔少量積液；腹腔內脂肪間隙模糊，雙側腹膜增厚。患者體溫39.5℃，仍有腹痛、腹瀉。考慮院外抗生素治療及院內高級別抗生素使用近2周，患者仍體溫高、下腹痛，癥狀、體征無改善，炎癥指標升高、血紅蛋白下降，出現腸梗阻及電解質紊亂情況，考慮存在盆腔膿腫，保守治療效果不佳，現已有腹膜炎、腹腔感染征象，可能出現中毒性休克。為進一步明確盆腹腔感染情況，清除感染灶需要借助引流或手術干預。經與患者及家屬溝通，行盆腔粘連松解術與膿腫引流術。術中見盆腔積膿，腸管表面可見大量片狀膿苔，部分腸間隙炎性粘連，包裹盆腔及左下腹，腸粘連松解，子宮表面布滿膿苔，右附件未見明顯異常，左側輸卵管迂曲增粗、水腫僵硬，左卵巢增大并與左側輸卵管及左側盆腔粘連，左側闊韌帶內可探及5cm*5cm*5cm膿腫，開放膿腔，清理積膿。術后給予美羅培南抗炎、補液、糾正電解質紊亂、加強護理等治療。術后15d切口愈合良好出院。

出院診斷：1.產褥感染；2.盆腔膿腫；3.盆腔粘連；4.不完全性腸梗阻；5.貧血；6.瘢痕子宮；7.低蛋白血癥；8.電解質紊亂。

2 討論

以中文檢索詞“產褥感染”“盆腔膿腫”“產褥感染病原菌”“胎膜早破產褥感染”“細菌性陰道病產褥感染”“產褥感染治療”檢索萬方數據庫和中國知網，以英文檢索詞“Puerperal Infection”“Pelvic Infection”“Vaginosis，Bacter ial”“Fetal Membranes，Premature Rupture”檢索PubMed 數據庫，檢索時間范圍為1999年1月—2022年5月。經閱讀病例及文獻，總結產褥感染15例，包括本例在內的產褥感染致盆腔膿腫3例。總結這些文獻發現，分析如下。

病因：正常女性妊娠和分娩都不會發生生殖道感染。當致病微生物占據絕對優勢，自凈作用不足時會產生感染。常見的產褥感染是細菌感染性疾病，細菌性陰道病（BV）是以加德納菌為主的致病菌感染，混合其他病原菌。孕婦若合并BV，無論陰道分娩或剖宮產分娩，產褥感染發生率均升高[1]。細菌感染容易造成胎膜早破，胎膜早破致細菌逆行進入宮腔又增加產褥感染概率[2]。國內流行病學研究發現產褥感染細菌學前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌；貧血、分娩方式、產程等因素與產褥感染有關[3-4]。

臨床特點：發熱、疼痛、異常惡露為產褥感染三大主要癥狀。感染部位和程度不同，臨床表現不同。急性子宮內膜炎表現為惡露增多、有異味；急性輸卵管炎表現為下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰、高熱、頭痛等；形成膿腫后，常規治療不能退熱；形成腹膜炎時，全身中毒癥狀更加明顯，表現為高熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐，下腹壓痛、反跳痛明顯；進一步發展可能導致感染性休克或危及生命[5]。

診斷：臨床表現及病原學診斷，產后發熱，伴有腹痛、異常惡露，排除其他原因感染，可診斷。血清C反應蛋白（CRP）是一種急性時相反應物，反映機體感染的一種比較敏感的指標，是全身炎癥反應的非特異性指標，對生殖道感染的診斷具有一定的臨床意義[6]。降鈣素原（PCT）反映全身炎癥反應的活躍度，穩定性較好，嚴重細菌感染和膿毒血癥時PCT會升高，病毒感染和免疫異常則不會明顯變化，動態監測PCT可鑒別細菌和非細菌感染[7]。臨床上常常將白細胞、中性粒細胞數量和CRP、PCT綜合考慮，判斷體內感染情況及其程度，選擇有效的抗生素的治療[8]。

治療：一旦診斷產褥感染，原則上應給予廣譜、足量、有效抗生素，并根據感染的病原體調整抗生素治療方案。血培養是診斷菌血癥、敗血癥的重要方法，陽性結果通常作為金標準，但采血、保存、培養過程對標本要求高，培養所需時間長，很難及時根據病原結果對急性及重癥感染使用藥物[9]。但宮頸分泌物取材容易，培養耗時較短，病原結果接近血培養，可用于指導抗生素使用，再根據血培養結果調整用藥方案[10]。

產褥感染形成盆腔膿腫后，治療不僅能使患者體征和癥狀得到緩解，還要阻斷炎癥擴散途徑并防止異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等并發癥的產生。僅僅采用抗菌藥物治療不能形成良好的治療效果時，進一步手術治療是十分必要的。具體手術方式選擇依據膿腫形成的部位及對全身狀況的影響。若子宮嚴重感染，經積極治療無效，為防止炎癥繼續擴展，進展為感染中毒性休克，應果斷決定切除子宮。手術清除感染病灶后，規范使用抗生素，臨床效果較好。

綜上所述，產褥感染導致盆腔膿腫，在抗菌藥物治療效果不佳時，進一步的手術治療十分必要和有效。

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