護患溝通意愿潛抑的研究進展

王小影,唐啟群,郭敬然

1.唐山市第二醫院,河北063000;2.華北理工大學

近年來,隨著社會科技不斷發展進步,居民文化水平的提高,疾病相關信息獲得渠道多樣化,同時網絡信息雜亂化,致使患方對醫護信任產生不確定性導致護士工作場所暴力事件發生率不斷上升[1]。從道德倫理層面,患方被認為弱勢群體,雖然國家有護士條例,但總的宗旨是約束護士行為,真正能保護護士身心權益的法律并不完善。Shi等[2]的研究顯示,護士職場暴力發生率高達65.8%,30歲及以下護士比其年長者發生職場暴力的風險更高,而造成這種現象的原因可能是其工作年限低,缺乏工作經驗和溝通技巧。隨著新型冠狀病毒感染疫情的暴發,護士前赴后繼奔赴一線,從護士臉上被護目鏡和口罩壓出的印痕,到山東援鄂護士張靜靜逝世,群眾雖然對護士的角色認知逐漸發生了正向改觀,但醫院發布的關于新型冠狀病毒感染疫情等的各種規章制度在護患溝通困難的基礎上又加重了護患關系緊張,從而導致護士職場暴力事件頻繁發生。其中導致護患溝通無效的原因之一便是護患溝通意愿潛抑。趙金萍等[3]將其定義為護患溝通意愿與行動的脫節,臨床實踐中護患溝通意愿大多時候只能停留在愿景或道德理想層面上,而導致護患溝通失敗。影響護患溝通意愿潛抑的因素有護患雙方面的因素。因此,干預也要從雙方著手。

1 護患溝通意愿相關概念

護患溝通意愿指護士與病人及其陪護人員在意見、觀點、情感和信息的交流與傳遞上的主觀能動性[4-6]。潛抑是在弗洛伊德精神分析中描述為心理防御機制的一種表現,是指個體把意識中沖動、欲望、想法、情感或痛苦經歷,不知不覺地壓制到潛意識中去,以至于當事人不能察覺或回憶,以避免痛苦[7-8]。護患溝通意愿潛抑實質上也是護士、病人或家屬基于自身心理防衛的一種機制,因為各種溝通阻礙因素把溝通意愿壓制到了潛意識中而不被自身發現以免受到心理傷害。

2 護患溝通意愿潛抑的影響因素

國內外對護患溝通意愿潛抑的影響因素并沒有做出直接的針對性研究,但因其研究的必要性可以從影響護患有效溝通的因素方面分析,經查閱文獻總結為護士角度,患方角度和雙方期望值。

2.1 護士角度

從護士角度將導致溝通意愿潛抑的因素歸為3類:工作經驗,工作環境,人文素養。

2.1.1 工作經驗

徐帥麗等[6]在應用推-拉理論研究本科護生實習期間溝通意愿時指出本科護生會因經驗不足引起的知識短缺,而對病人各方面評估不足,有效溝通技能缺乏和自我價值未得到體現導致溝通意愿被潛藏進潛意識里以避免讓自身難堪。該研究結果顯示,護士因害怕不懂相關知識、說錯話承擔責任、不知道如何解決病人突然提出的不合理要求以及被患方歧視護理地位主觀上避免與病人接觸及溝通。而Holm等[9]的研究發現,剛入職的新護士比工作年限長的重癥監護室護士在實施一種復雜的干預措施時更能做到有效溝通,這可能跟思維固式有關,即護士多年的工作經驗建立起來的工作思維與模式很難被新的工作模式替代導致了有經驗護士的溝通意愿與行動脫節。

2.1.2 工作環境

該因素包括社會大環境與工作強度。新型冠狀病毒感染疫情最初的危機階段,震驚、恐懼和不確定性對護士的健康造成了嚴重影響。Shaukat等[10]的研究結果表明,大流行病的工作環境導致了護理人員的分布變化,并加劇了護士短缺。且新型冠狀病毒感染疫情讓本就忙碌的三班倒護士工作更加煩瑣,不僅在常規護理過程中實施了一級防護,在開展有創傷性操作或可能產生病人體液噴濺的操作時實施了二級防護,同時還增加了防疫和抗疫等知識的培訓及考核等工作內容[11]。工作量之大加劇了護士的工作壓力,嚴重影響其身心健康[12]。李淑霞等[13]研究結果顯示,護士心理壓力得分為(2.54±2.20)分,88.8%的護士處于低等水平。因此,護士的職業倦怠感隨之增高,情感壓力上升最終導致護士無精力應對患方的溝通意愿使其停留在愿景階段。李麗君等[14]研究顯示,護士共情疲勞總分及各維度得分均與護患溝通能力呈負相關,其中探討感受想法能力得分最低,究其原因可能為護士職業暴露風險高,護士長期處于負荷重、壓力大的狀態,由于持久的感情投入易造成情感疲勞也是溝通意愿潛抑的因素。

2.1.3 人文素養

護理人文是以人為本,運用批判性思維將對人的理解、護理與美學知識整合,其范疇主要包括護士職業道德、護士職業形象美、人際溝通技巧及護士禮儀等方面。護士人文素養可以概括為護士具備的人文精神、人文素質、人文關懷以及人文科學等方面的修養[15]。在一項人文素質對護患糾紛的影響研究中發現,學歷、年齡、職稱低及未婚或離異的護士發生護患糾紛的可能性較大[16]。李莉等[17]研究結果也顯示,護士的核心能力、受教育程度及培訓頻率與護士的溝通能力呈正相關,人文素養高的護士批判性思維能力與忍耐力都比較高,有能力避免用生冷硬態度與患方溝通,因此在溝通意愿上是較主動的。

2.2 患方因素

在社會的刻板印象中護患糾紛都是由護士引起,實際中患方導致溝通意愿潛抑促發護患糾紛的因素也占一方面?；挤揭蛩卮笾驴蓺w為患方特征,疾病因素和對護士的認知與預期值3個方面。

2.2.1 患方特征

患方特征包括性別、年齡、職業、經濟收入及受教育水平等外部特征以及性格、人文素養等內部特征。Du等[18]研究結果指出,有可能實施“暴力”的患方是男性、高收入者或生活滿意度較低的人群。Wang等[19]研究分析得出,年齡在46～59歲具有神經質性格特征的患方發生糾紛的次數最多。患方受教育程度低,缺乏一定的知識水平,由于自卑心理想請教護士卻難為情無意識地選擇了抑制溝通意愿。另外,人文素養、對護理工作的認可度及宜人性對護患糾紛有負向預測作用。宜人性[20]是指對他人的親社會和集體取向,其特征包含信任、率真、利他、順從、謙虛和溫柔。臨床中,患方很多時候只是為了發泄內心負性情緒而主觀選擇了抑制潛意識中的溝通意愿。

2.2.2 疾病因素

無論是何種疾病,都可能因疼痛、生活質量下降、患方角色不適應以及嚴重慢性病、內分泌疾病或者妊娠等疾病所導致的體內激素波動使患方無意識地斬斷與護士的溝通意愿。有研究表明,65.42%的慢性阻塞性肺疾病病人中有抑郁、焦慮情緒,自我效能感處于中低水平,護士主動給予疾病管理及心理支持后,抑郁、焦慮情緒發生率下降25%,自我效能感明顯提高[21]。10%～15%孕產婦的生活質量受圍產期抑郁癥的影響,這其中就有激素的影響[22-23]?？赡芤驗榧膊∫蛩匾鸬牟∪饲榫w低落使其沒有能力將溝通意愿轉化為行動而導致溝通意愿潛抑。

2.2.3 對護士的認知與預期值

患方對醫療和護理預期有偏差,對醫生預期過高,而對護士信任度和認知過低影響了溝通效果[24]。患方大多認為醫生是自己的“救世主”,而護士只是醫生跟班,此種認知使得交談沒有突破口造成溝通意愿無法進行下去,造成毫無溝通意愿的情景。

2.3 護患雙方對充分溝通的期望偏差[25]

當前,缺乏對護患溝通更加標準化的定義。從醫務人員的角度來看,在傳統的“求醫問診”理念的影響下,醫務人員自身占位較高,對“護患溝通”的理解仍僅限于簽署各種法律文書的級別,其目的是根據簽署過程和形式來防范病人,此行為更傾向于說明風險并避免引起糾紛。從患方的角度來看,治療已被視為交易,并且購買了服務,需要充分享受知情和選擇的權利。雙方的交流意愿和預期效果之間存在重大差異導致溝通過程中發生溝通障礙造成意愿中斷或潛抑。

3 溝通意愿潛抑的干預措施

醫學倫理學中3個最基本的原則為:病人利益至上、尊重病人、公平公正?！蹲o士條例》中規定:如護士瀆職、事故罪、侵權、違約及違反各種規章制度等都要承擔相應的法律責任。目前,無論是道德倫理方面還是法律方面都是保護患方權益的,沒有一部保護護士不受無理傷害的法律。因此,護士應當強化自身各方面素質,提高有效溝通的能力以應對各種糾紛事件或防止糾紛發生傷害到自己,其中護士用自身能力幫助患方打開潛抑的溝通意愿是最關鍵的一步。

3.1 加強護士的治療性溝通技巧

土耳其的一項研究表明,在醫院無探視制度背景下,護士以治療性溝通技巧用患方能理解的語言主動向具有焦慮、抑郁情緒的母親講述她們重癥監護室患兒的情況,大大改善了母親的焦慮抑郁水平,加強了她們特殊時期與護士溝通的意愿與能力[26]。另一項研究強調,護士治療過程中必須與患方建立合作關系,而不是試圖在護理環境中建立控制和支配地位,因為這種支配地位可能導致反應性暴力或護理受損[27]。這些技巧都可以促使患方溝通意愿釋放,從而促進有效的護患溝通,避免不必要的護患糾紛。

同時也要尋求語言溝通替代方式,比如對患兒進行護理服務時,使用撫觸及溫和言語輕聲問候患兒的感覺,觸摸患兒的額頭及輕拍肩部,能給予患兒一定的心理支持,緩解其負性情緒,增加患兒的依從性,提高患兒及家屬的滿意、護理質量及護理效率,促進護患之間的情感交流[28]。沉默是有效溝通的一種強有力的形式,可以增進護患關系,它在某種程度上表明護士正在傾聽或注意,正在尋求合適的溝通方式或避免糾紛發生[29]。沉默不會抑制溝通意愿而致溝通行動未發生。因此護士要學會合理利用沉默方式提高溝通技巧。

3.2 各種新型科學的護患溝通模式

南非的一項綜述主張將護患溝通模式化、程序化,并發展為一項護理培訓內容[30]。王蒂楠等[31]應用CICARE溝通模式提高了一線護士的護患溝通能力,降低護患糾紛率。其研究中CICARE溝通模式包括6個步驟:聯系(connect)、介紹(introduce)、溝通(communicate)、詢問(ask)、回答(respond)、離開(exit)。CICARE溝通模式是美國醫療機構采用的一種面向過程的溝通方式,能夠有序引導溝通意愿走出潛意識,從而使護士及時獲得病人準確信息避免發生護患糾紛。

2015年,Braverman等[32]對醫護人員培訓AIDET溝通模式改變其對居民護理的價值觀,強調溝通技能并使居民看到溝通重要性以此提高病人滿意度。此模式作為改善醫生與病人溝通的模板,現在廣泛應用于醫院和培訓。AIDET溝通模式包括“稱呼房間里的每個人(acknowledge),介紹(introduce)自己、角色和專業,設定對訪問或程序的期望(duration),解釋(explain)和贊賞(thank you)[32]”。國內從2013年開始引進AIDET溝通模式,先后應用于婦產科[33]、骨科術后[34]、肝硬化[35]及心肌梗死[36]等病人的護理中。AIDET溝通可使護患之間溝通更加合理,消除病人負性情緒,營造平和、相互信任的關系氛圍,打開病人溝通意愿獲得病人信任,為下一步護理奠定基礎。

SBAR溝通模式[37]是世界衛生組織提出的應用于醫療活動中的一種標準化、結構化溝通模式。SBAR是4個英文單詞首字母的縮寫,分別指當前發生了什么情況(situation),發生這種情況的背景和原因是什么(background),專業人員對這種情況的評估是怎樣的(assessment)以及對如何解決問題的建議(recommendation)。SBAR溝通模式的目的是使接受診療活動人員的信息得到有效傳遞,醫護人員能夠得到及時、完整和準確的信息。文霞等[37]應用SBAR溝通模式對護理人員臨床評判性思維、溝通能力及病人滿意度進行研究,結果顯示實施SBAR溝通模式后護理人員的護患溝通評分高于實施前,也降低了護患糾紛率。國外研究將SBAR用于醫護人員交班中,減少漏診率及延誤診療情況[38-39]。

另外,基于人文關懷的溝通模式[40]以及HEART護理模式[41]等近年來在國內被廣泛應用,從培育護士人文素養內化機制[42]角度打開患方被藏在潛意識里的溝通意愿,從而達到有效溝通,降低護患糾紛率。

4 小結

隨著“健康中國”戰略的發展以及日益緊張的護患關系,有效的護患溝通顯得越發重要,而國內對溝通意愿潛抑的概念研究并沒有完善開展。護患溝通意愿潛抑是從源頭上導致溝通不暢的因素,是導致護患糾紛及工作場所暴力的重要原因所在。因此,加強對溝通意愿潛抑的深度剖析研究可以找到更具有針對性的干預性護患溝通模式,使護士權益得到相對保障,預防醫療場所暴力事件的發生,創造一個和諧安全的護患環境。因護患溝通意愿潛抑的概念屬于近年來的新概念,也未發現專門針對此概念的分析、影響因素及干預的研究。因此,本研究查閱文獻時都是從側面進行檢索分析的,還有待臨床進一步以此概念實施影響因素分析及干預性研究以獲得數據支持。