成人出院準備度評估工具的應用進展

杜韞雨,楊 珍,楊麗娜,謝志勤,陳詩涵,吳秀強

1.南昌大學第一附屬醫院,江西 330000;2.南昌大學護理學院

國家衛生健康委印發的《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》中指出,醫療機構應重視延續性護理,為出院病人提供便捷、專業的護理服務,將醫療護理服務延伸至社區和居家[1],幫助病人做好出院準備是優質護理服務的一部分,需被護理管理者所重視。出院準備度(readiness for hospital discharge,RHD)由國外學者Fenwick提出,指醫護人員評估病人出院時的生理、心理和社會等各方面,分析判斷病人是否具備回歸社會生活、繼續完成康復的能力[2],近年來受到國內外廣泛關注。研究顯示,出院準備度較好的病人,從醫院到社會生活的過渡更好,對于護理服務的滿意度更高,生活質量更佳,再入院率和急診就診率下降,后續治療和康復的依從性良好[3-4]。準確地評估出院準備度是幫助病人提高出院準備度的前提。目前,國內外出院準備度的評估工具層出不窮,本研究將對其進行綜述,分析其優缺點,以期為評估工具的使用者能夠得到更好的驗證和應用,幫助病人順利過渡至社會和家庭生活。

1 普適性出院準備度評估工具

1.1 自評版出院準備度量表

出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)由Marianne于2006年研發[5],是目前被使用最多的普適性出院準備度量表。量表包含2種形式。長形式RHDS包括個人狀態(7個條目)、知識(8個條目)、應對能力(3個條目)和預期支持(4個條目)4個維度,共22個條目(早期版本包含1個是非題,共23個條目)。個人狀態是指出院時病人對自身身體和心理狀況的評估;知識是指病人應知曉的出院后應對疾病相關問題的知識;應對能力指病人出院后進行自我管理的能力;預期支持指病人出院后能夠獲得的幫助和支持。短形式RHDS為個人狀態(2個條目)、知識(2個條目)、應對能力(2個條目)、預期支持(2個條目)4個維度,共8個條目。與長形式RHDS相比,短形式量表更加簡便實用,填寫需花費的時間短,但缺乏全面性。2種形式的量表均采用0～10分的計分方法,分數下方有描述性語言解釋該分值的含義(0代表“完全不能”,10代表“完全可以”),由病人進行自評,得分越高,說明出院準備度越好。長形式RHDS總的Cronbach′s α系數為0.90,各維度的Cronbach′s α系數為0.69～0.87,短形式RHDS的Cronbach′s α系數為0.88[6]。2014年,林佑樺將其漢化[7],并根據文化背景差異,將量表條目刪減至12個,由個人狀態(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期支持(4個條目)組成,評分方法與原量表相同,以癌癥和腦卒中病人的調查結果檢驗量表信效度,得出量表的Cronbach′s α系數為0.89,內容效度為0.88,各條目內容效度為0.80～1.00。此外,Zhao等[8]于2016年將RHDS進行翻譯,翻譯的中文版的維度、計分方式、條目的數量和分布與原版量表一致,最終測得量表內容效度為0.97,Cronbach′s α系數為0.97,心理測量特性與英文版相似。

該量表已被多國學者進行文化調試,目前已開發了中文版、法語版、西班牙語版等十余種語言的版本,信效度較高,廣泛應用于多種類型的疾病,如心理精神疾病方面,我國學者Xiong等[9-10]應用長形式的RHDS測量抑郁癥病人的出院準備度,應用時Cronbach′s α系數為0.915,各維度的Cronbach′s α系數為0.791～0.951,結果顯示,抑郁癥病人的出院準備度處于中等水平;而王定璽等[11]根據精神分裂病人的特性對原版RHDS進行了翻譯、修訂和信效度檢驗,結果顯示修訂版的RHDS總的Cronbach′s α系數為0.93,各維度的Cronbach′s α系數為0.82～0.92,精神分裂癥病人的出院準備度總體較好,應當將出院準備評估作為精神疾病病人出院的常規護理,并加強出院指導。再如傳染病方面,我國學者Chen等[12]將RHDS應用于艾滋病病人,Cronbach′s α系數為0.91,說明RHDS在艾滋病病人中有著良好的心理特性。在腫瘤病人的應用方面,Chen等[6]的研究顯示,短形式的RHDS Cronbach′s α系數為0.88,其測量的出院準備情況可以預測癌癥病人在家期間的用藥依從性;Yang等[13]的研究發現,結直腸疾病病人術后出院準備度得分為(149.86±33.65)分,處于中等水平,提升出院指導質量將有效提高病人出院準備度,量表在該研究中總的Cronbach′s α系數為0.929,各維度的Cronbach′s α系數為0.824～0.901;量表在肺癌病人中的內容效度為0.95,總Cronbach′s α系數0.90,各維度的Cronbach′s α系數為0.81～0.92[14];在乳腺癌病人中,中文版RHDS總的Cronbach′s a系數為0.92,各維度的Cronbach′s α系數為0.75～0.88[15]。此外,RHDS普適性量表在肝癌[16]、胃癌[17]等癌癥以及眼科、骨科和各類慢性病等領域受到了越來越多的關注,并被用于各科病人的出院服務中。

1.2 他評版出院準備度量表

Marianne還研發了護士出院準備度量表(RN-RHDS)、醫生出院準備度量表(MD-RHDS)和家庭護理人員出院準備度量表(FamRHDS)評估成人內外科病人出院準備度[18],計分方式與自評量表相同,其中RN-RHDS分為短形式(8個條目)和長形式(21個條目)量表,短形式的 Cronbach′s α系數為0.90,長形式的Cronbach′s α系數為0.73[19];MD-RHDS為短形式量表,共8個條目;FamRHDS為長形式量表,共29個條目。RN-RHDS和MD-RHDS的長短形式與自評版量表長短形式維度及其條目分布一致,FamRHDS的個人狀況維度共7個條目,除詢問家庭護理員對病人的出院準備度評估外,還詢問了護理員本人的準備情況,其余的維度和條目分布與自評版量表長形式一致,但關于MD-RHDS、FamRHDS信效度和應用的報道較少。

應用方面,Wallace等[20]曾利用RN-RHDS調查護士和病人對出院準備評估的相關性,發現病人和護士對出院準備度評估會有所不同,而兩者對于出院準備度評估的一致性將有利于改善病人預后;Mehraeen等[21]認為護士和病人對于出院準備度評估差異最大的部分是知識維度,而病人的性別、職業、學歷、治療方式和護士的年齡及婚姻狀況對出院準備度評估的影響顯著;Manges等[22]利用RHDS和RN-RHDS構建共享心智模型,以期為醫生和病人對出院準備度的評估達到更高的一致性;我國學者汪暉等[23]研究了武漢市某三級甲等醫院護患對病人的出院準備度,發現雙方出院準備度總分處于中等偏上水平,護士所在科室、護士的職稱、病人的年齡及病人服藥的種類數是護患出院準備度的影響因素。MD-RHDS和FamRHDS的應用研究較少,臨床應用價值尚不能確定。

2 各專科疾病特異性出院準備度評估工具

2.1 心肌梗死病人

心肌梗死病人出院準備度量表(The Readiness for Hospital Discharge after Myocardial Infarction Scale,RHD-MIS)在2017年由Buszko等[24]編制,分為3個維度:知識-主觀評價(7個條目)、知識-客觀評估(7個條目)、期望(9個條目),共23個條目。該量表在201例心肌梗死的出院病人中應用,并驗證其信效度,量表的Cronbach′s α系數為0.789。 Agata等[25]將其應用心肌梗死病人并進行了6個月的隨訪,以探求心肌梗死病人出院準備度與其治療依從性的相關性,結果表明心肌梗死病人的出院準備度與其治療依從性存在關聯,但出院準備對心肌梗死病人其他結局的直接影響尚需延長其隨訪時間再進行調查。Hydzik等[26]利用RHD-MIS對102例經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后發生心肌梗死病人進行調查,結果顯示47.06%的病人出院準備度較低,27.45%的病人表現出中等準備度,25.49%的病人具有高準備度,病人的性別、年齡、居住情況、受教育程度、職業是出院準備度的影響因素。此外,病人的疾病接受程度與出院準備度呈正相關關系,但應用RHD-MIS的樣本均來自歐洲,未來可在其他國家或地區的其他類型心臟疾病病人中進行進一步調查和驗證。

2.2 腦卒中病人

2.2.1 腦卒中病人過渡家庭準備度量表(Preparedness Assessment for the Transition Home After Stroke,PATH-s)

該量表由Camicia等[27]于2020年開發,量表的目的是評估腦卒中病人的照顧者是否具有幫助病人從醫院過渡至家庭的護理能力和責任,為照顧者自評量表,共23個條目,以李克特4級評分法計分,分數越高,說明照顧者準備程度越好,Cronbach′s α系數為0.69～0.86。之后Camicia等[28]也用其調查了美國加州的腦卒中幸存者的照顧者,結果得出腦卒中病人照顧者的過渡家庭準備程度較高,并且能夠預測病人的抑郁程度、感知壓力水平、生活質量以及照顧者的壓力水平、照顧水平等。

2.2.2 腦卒中病人出院準備度評估量表

由我國學者劉晨星[29]于2020年研發,包含4個維度,共29個條目,其中生理狀態7個條目,心理狀態8個條目,知識掌握8個條目,社會支持6個條目,采用李克特5級評分法,分數越高,說明病人出院準備程度越好,量表Cronbach′s α系數為0.905,總量表的分半信度系數為0.942,各維度的分半信度系數為0.934～0.957,內容效度為0.93,條目的內容效度為0.83～1.00。李超等[30]曾采用該量表評價腦卒中病人出院準備度循證干預方案的應用效果,發現基于循證的腦卒中病人出院準備度干預方案可以提高病人的出院準備度和出院指導質量,并能夠降低病人再入院率。但該量表只進行了探索性分析,未來可進一步完善驗證性因子分析。

2.3 慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人

COPD病人出院準備度量表由鄧燦金[31]于2020年研制,包括4個維度:自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應對能力(3個條目)和可獲得的社會支持(8個條目),共26個條目,計分方式采用10級評分法,分半信度系數為0.78,總量表的Cronbach′s α系數為0.80,但樣本量較小,信效度檢驗結果有待進一步檢驗,尚未有應用方面的報道。

2.4 糖尿病病人

成人2型糖尿病病人出院準備度評估量表由尚志麗[32]于2020年編制,有身體狀況(3個條目)、知識(11個條目)、信念(8個條目)、行為(10個條目)4個維度,共32個條目。采用李克特5級評分法評分,總量表的Cronbach′s α系數為0.955,折半信度為0.846,但未進行驗證性因子分析,還需要大樣本研究進一步驗證其信效度。

2.5 腸造口病人

2.5.1 腸造口病人出院準備度指標

由吳玲等[33]于2021年構建,指標包含3個一級指標、8個二級指標和19個三級指標。通過文獻查閱法和訪談法擬定指標初稿,隨后采用德爾菲法選取全國25名國際造口師進行2輪專家函詢后構建量表,專家函詢問卷的回收率為100%,專家權威系數為0.965,2輪肯德爾和諧系數為0.351,0.194,其內容與另一學者構建的出院宣教指標相似[34],說明其較為科學和全面。目前,該指標應用較少,有待進一步應用于臨床。

2.5.2 腸造口病人出院準備度量表

該量表是于清舒[35]于2020年開發,涵蓋4個維度,分別為個人狀態(3個條目)、疾病知識(8個條目)、應對能力(3個條目)、預期支持(4個條目),共18個條目。量表的Cronbach′s α系數為0.923,各維度的Cronbach′s α系數為0.806～0.947,采用11級評分法,分數越高,證明出院準備度越充分。陳茜等[36]利用其調查了湖南省3所三級甲等醫院的140例腸造口病人,結果發現腸造口病人的出院準備度處于較低水平,需要加強對腸造口病人的出院指導和服務。

3 小結

本研究對于出院準備度最新評估工具的構成、信效度和應用展開了綜述,大部分評估工具的信效度較好。近年來本土化的、具有專科特色的出院準備度評估工具越來越多,但這些評估工具較新,缺乏應用,且其信效度往往缺乏大樣本的研究進一步驗證。未來可利用大樣本對現存評估工具進行進一步完善和應用,并開發各類專科的特異性評估工具,使更多病人獲得專業的出院準備服務,具備自我護理的意識和能力,更好地回歸社會生活。