改良單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果差異性分析

嚴(yán)玲，黃慧敏，紀(jì)鳳萍

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門(mén) 361003

子宮肌瘤即臨床統(tǒng)稱(chēng)的子宮平滑肌瘤，其以月經(jīng)量、次數(shù)增多，痛經(jīng)以及貧血作為典型臨床癥狀，屬于女性中常見(jiàn)的一種良性腫瘤[1]。該病通常多見(jiàn)于30～50 歲的女性，隨著社會(huì)人群生活結(jié)構(gòu)的日漸改變，子宮肌瘤的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病趨向年輕化[2-3]。年輕的子宮肌瘤患者隨著病情發(fā)展會(huì)逐步引起不孕癥，對(duì)患者的生活影響極大，而約70%絕經(jīng)前后的女性也患有該病癥。針對(duì)此癥，目前一線臨床中首推治療方式為手術(shù)剔除。而腹腔鏡術(shù)式因其固有的優(yōu)點(diǎn)也已被臨床公認(rèn)為最適合該癥的治療術(shù)式[4-5]。而隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，子宮肌瘤的腹腔鏡剔除手術(shù)也延展出了多種術(shù)式，其中改良單孔腹腔鏡剔除術(shù)就屬于全新的術(shù)式之一[6]。為比較該術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡剔除術(shù)的臨床優(yōu)缺點(diǎn)，本院選取2018 年1 月—2021 年12 月于廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的200例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，評(píng)估兩種子宮肌瘤剔除術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院婦產(chǎn)科成功完成改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的100 例患者作為觀察組；另取同期實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的100 例患者作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡35～57 歲，平均（32.87±5.51）歲；體質(zhì)量48.55～70.75 kg，平均（60.81±3.65）kg；肌瘤個(gè)數(shù)1～3 個(gè)，平均（1.38±0.52）個(gè)；肌瘤直徑3.58～7.67 cm，平均（5.67±1.53）cm。觀察組年齡35～59歲，平均（33.73±5.65）歲；體質(zhì)量47.86～71.36 kg，平均（61.72±3.78）kg；肌瘤個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均（1.43±0.58）個(gè)；肌瘤直徑3.29～7.88 cm，平均（5.85±1.49）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)，研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及輔助檢查確診符合子宮肌瘤標(biāo)準(zhǔn)；②臨床病歷完整清晰，手術(shù)指征顯著；③要求保留子宮者，且無(wú)其余合并手術(shù)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定、昏迷、認(rèn)知障礙；②黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤以及合并其他婦科疾病；③凝血功能異常、手術(shù)禁忌證以及重度盆腔粘連；④不配合研究及失訪。

1.3 方法

對(duì)照組予傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，具體步驟：予患者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)全身麻醉，首先選取肚臍上方1 cm 處作縱向切口（1 cm），置入套管針（10 mm），充入氣體后并完成氣腹建設(shè)；之后選擇下腹部另行3 處切口，其中左側(cè)部切口5 mm，右側(cè)部切口10 mm，置入套管針與器械；充分暴露宮體后，注射6 單位稀釋后的垂體后葉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022011；規(guī)格：1 mL∶6 單位），逐一剔除瘤核后予魚(yú)骨線閉合瘤腔；之后擴(kuò)大右下腹切口，置入旋切器，運(yùn)用旋切器將肌瘤切成條狀后取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔，探查無(wú)滲血后常規(guī)排放氣體，縫合腹部各個(gè)切口，完成手術(shù)。

觀察組則予以改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，具體步驟：予患者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)全身麻醉，選取肚臍區(qū)域正中作縱向切口（25 mm），建立氣腹并安置切口保護(hù)套，連接自制手套，將7.5 號(hào)手套大拇指及中指放入腹腔鏡套管針，置入腹腔鏡鏡頭后，在腹腔鏡指引下于左下腹作另一切口（5 mm），放入Trocar（5 mm）與操作鉗，充分暴露子宮肌瘤；注射6單位稀釋后的垂體后葉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022011；規(guī)格：1 mL∶6 單位），單極鉤切開(kāi)子宮肌瘤表面漿肌層，提拉、鈍性分離肌瘤，完整剝除肌瘤，魚(yú)骨線閉合瘤腔。運(yùn)用同法處理其他肌瘤。從臍孔放入自制取物袋，將肌瘤放置于取物袋中，經(jīng)臍部切口采用“削蘋(píng)果式”取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔，探查無(wú)滲血后常規(guī)排放氣體，縫合腹部各個(gè)切口，完成手術(shù)。

兩組術(shù)后均完成了3 個(gè)月的隨訪，且于3 個(gè)月后回院B 超復(fù)查子宮情況。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組兩組手術(shù)涉及指標(biāo)、疼痛、并發(fā)癥狀況及3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)、切口體象（body image disorder self, BIS）與切口美觀滿(mǎn)意度（circumferential scar,CS）評(píng)分。對(duì)比兩組手術(shù)涉及指標(biāo)，包括術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。依據(jù)疼痛評(píng)估量表應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020 版）中的視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）鑒別兩組術(shù)后疼痛狀況，依據(jù)其疼痛度賦予0～10 分，0 分表示無(wú)任何疼痛；1～3 分表示輕度疼痛，但不影響睡眠質(zhì)量；4～6 分表示中度疼痛，睡眠質(zhì)量受到影響；7～10分表示重度疼痛，因疼痛而無(wú)法入睡；10 分表示劇烈疼痛。鑒別兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，具體涉及發(fā)熱、切口感染、消化道反應(yīng)、尿潴留，且總發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過(guò)B 超復(fù)查精確統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 個(gè)月的復(fù)發(fā)率。依據(jù)BIS 與CS 評(píng)估兩組術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)切口的美觀滿(mǎn)意度評(píng)分，BIS 量表涉及5 個(gè)維度，總分10 分；CS 量表涉及3 個(gè)維度，總分6 分，兩個(gè)量表均為得分越高，滿(mǎn)意度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)涉及指標(biāo)與疼痛程度評(píng)分比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較()

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2.2 兩組患者并發(fā)癥與3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率（3.00%）低于對(duì)照組（11.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

2.3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月BIS 與CS 評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月BIS 與CS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月BIS 與CS 評(píng)分比較[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月BIS 與CS 評(píng)分比較[()，分]

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3 討論

子宮肌瘤是一種絕大多數(shù)為良性的腫瘤，為子宮平滑肌組織增生而形成，是目前女性最常見(jiàn)的良性腫瘤之一。目前，該癥的準(zhǔn)確發(fā)病率仍難以精確計(jì)算，但保守估計(jì)在不同年齡段女性中，育齡期婦女發(fā)病率較高，且整體可達(dá)50% 甚至更高[7]。子宮肌瘤表現(xiàn)癥狀有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量異常，月經(jīng)延長(zhǎng)以及陰道出血，月經(jīng)的異常出血也是女性子宮肌瘤最常見(jiàn)的表現(xiàn)。患者有疼痛異常，盆腔痛，腰腿痛等癥狀，一些平常不痛經(jīng)的女性，會(huì)因?yàn)樽訉m肌瘤出現(xiàn)痛經(jīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰酸背痛、下腹部包塊等[8]。由于腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)已經(jīng)成為子宮肌瘤手術(shù)的一個(gè)主流，作為微創(chuàng)手術(shù)的類(lèi)型之一，對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)是很大的一個(gè)進(jìn)步，被稱(chēng)為外科技術(shù)的第一次革命。但是，隨著腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展的逐漸增多，也出現(xiàn)了不少問(wèn)題，最主要的是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后面臨的子宮肌瘤播散性種植問(wèn)題[9]。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需在腹部上打3～4 個(gè)孔，其中1 個(gè)10 mm 的是觀察孔，供手術(shù)中放置鏡頭；另外2～3 個(gè)是操作孔，其中1 個(gè)10 mm。由于子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑，若是想通過(guò)直徑10 mm 左右的切口取出肌瘤，必須要考慮將肌瘤縮減體積以后通過(guò)操作孔取出[10]。于是操作孔在肌瘤剝除后會(huì)擴(kuò)大成1.5～1.8 cm，通過(guò)此孔將肌瘤粉碎后取出，而比較常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器。但是在使用機(jī)械粉碎器的時(shí)候，因?yàn)闄C(jī)器旋切會(huì)產(chǎn)生小的肌瘤碎屑，這些碎屑散落在腹腔內(nèi)的時(shí)候，一旦從腹膜上重新獲得血供，這些碎屑就會(huì)生長(zhǎng)成為全新的寄生肌瘤，稱(chēng)之為“播散性種植瘤”[11]。種植瘤一般是生長(zhǎng)在子宮外，也有少數(shù)和子宮相連的，一般不會(huì)產(chǎn)生子宮肌瘤，月經(jīng)過(guò)多等癥狀，但是若是大了以后也可能會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀，譬如尿頻、肛門(mén)墜脹感、大便困難或皮下腫塊等[12-13]。

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比而言，單孔腹腔鏡除了美觀之外，另外一個(gè)益處就是不采用機(jī)械粉碎器的方法，單孔腹腔鏡臍部的切口雖然只有2～2.5 cm，但有延展性，用切口保護(hù)套撐開(kāi)后相對(duì)較大，2～3 cm的肌瘤可以直接取出[14-15]。稍大的肌瘤則裝在袋內(nèi)，用冷刀把肌瘤切成長(zhǎng)條方式取出，減少碎屑腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后臍部切口愈合很好，等完全愈合疤痕收縮，藏于臍孔內(nèi)極其隱蔽。常規(guī)的單孔腹腔鏡兩把操作器械與鏡頭均要置于臍孔，器械之間會(huì)發(fā)生碰撞情況，進(jìn)一步導(dǎo)致了“筷子效應(yīng)”，對(duì)手術(shù)的整體順暢構(gòu)成了局限，延長(zhǎng)了術(shù)式時(shí)間。而改良后的單孔腹腔鏡則克服了這一缺陷，僅增加1 個(gè)5 mm 小孔，不僅便于操作，而且可達(dá)到理想的微創(chuàng)與美容效果，且由于節(jié)約了取瘤的時(shí)間，有時(shí)候甚至比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)還快[16-17]。

依據(jù)徐雅竹等[18]研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)中出血量（37.57±25.26）mL 少于多孔組（48.76±32.33）mL；單孔組住院時(shí)間（5.80±1.30）d 少于多孔組（6.44±2.08）d；術(shù)后單孔組無(wú)復(fù)發(fā)，多孔組10 例復(fù)發(fā)；單孔組BIS 評(píng)分（7.72±1.08）分高于多孔組（6.80±1.01）分；單孔組CS 評(píng)分（4.36±0.61）分高于多孔組（3.83±0.61）分。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.00%，低于對(duì)照組的11.00%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 個(gè)月BIS 與CS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果充分印證了改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的理想效果，研究所得結(jié)果數(shù)據(jù)也與徐雅竹等的研究數(shù)據(jù)呈現(xiàn)較大的一致，證明了研究的有效性。

綜上所述，針對(duì)子宮肌瘤患者選擇改良單孔腹腔鏡治療效果優(yōu)異，其更有利于優(yōu)化患者手術(shù)指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛，降低復(fù)發(fā)率，且手術(shù)切口更為美觀，患者滿(mǎn)意度理想，故該術(shù)式具有顯著的臨床推廣價(jià)值。