鼓室注射地塞米松治療難治性梅尼埃病的臨床分析

周瑩，李偉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院耳鼻喉科，福建三明 365000

難治性梅尼埃病是指常規(guī)藥物治療無法有效控制梅尼埃病癥狀，導(dǎo)致患者頻繁反復(fù)發(fā)作眩暈，主要癥狀包括眩暈、耳鳴、聽力下降和耳部感悶脹等[1]。難治性的梅尼埃病可以采用手術(shù)等更為侵入性的方法進(jìn)行治療，但因?yàn)閯?chuàng)傷太大，很少患者愿意接受手術(shù)治療，因此難治性梅尼埃病的治療一直是臨床難題之一。目前，鼓室注射地塞米松作為一種新型治療方法，受到了越來越多的關(guān)注，地塞米松是一種強(qiáng)效的皮質(zhì)類固醇，具有抗炎、免疫抑制和抗過敏等作用，通過鼓室注射進(jìn)入中耳的地塞米松可以通過鐙骨足板周圍的環(huán)韌帶和圓窗膜滲透至內(nèi)耳，直接作用于內(nèi)耳組織，發(fā)揮其治療作用。然而，鼓室注射地塞米松治療難治性梅尼埃病的有效性和安全性仍需要進(jìn)一步研究[2]。本文旨在探討鼓室注射地塞米松治療難治性梅尼埃病的臨床效果，選取2018 年4 月—2021 年4 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院收治的難治性梅尼埃病患者50 例為研究對(duì)象，觀察組實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松治療，對(duì)照組采用耳后注射地塞米松進(jìn)行對(duì)比研究，探討該治療方案的有效性及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的難治性梅尼埃病患者50 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組與觀察組，各25 例。對(duì)照組男8 例，女17 例；年齡42～75 歲，平均（48.29±3.29）歲；治療前6 個(gè)月患耳最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）；聽閾34～98 dB，平均（56.20±2.90）dB。觀察組男9 例，女16 例；年齡42～76 歲，平均（48.78±3.67）歲；治療前6 個(gè)月患耳最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）；聽閾34～99 dB，平均（56.29±2.91）dB。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者與家屬均已知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80 歲；至少接受過1 種梅尼埃病標(biāo)準(zhǔn)治療方案并未取得有效控制，平均2 個(gè)月發(fā)作1 次，連續(xù)半年以上；純音聽力測試或眼震檢查提示單耳發(fā)病；患者符合鼓室注射地塞米松治療的安全要求；意識(shí)清醒可配合測試與治療并簽署參與研究相關(guān)書面文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有其他耳部疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對(duì)地塞米松過敏或存在嚴(yán)重的過敏史者；患有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期女性；無法配合隨訪者；患有嚴(yán)重的精神疾病或智力障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組和觀察組患者均在發(fā)作后3 d 內(nèi)行純音測聽，必要時(shí)做甘油試驗(yàn)確定發(fā)病耳的診斷。

對(duì)照組接受耳后注射地塞米松治療。患者取半臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，于耳后溝正中處進(jìn)針，到達(dá)篩區(qū)骨質(zhì)表面，緩慢注射地塞米松0.5 mL（即5 mg）（國藥準(zhǔn)字H41021924；規(guī)格：1 mL∶5 mg），注射結(jié)束后局部按壓5～10 min，1 次/周，連續(xù)注射4 周。

觀察組接受耳內(nèi)鏡下鼓室注射地塞米松。劑量、療程與對(duì)照組一致，注射部位為鼓膜前下象限，患者取半臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，耳內(nèi)鏡下用碘伏消毒外耳道和鼓膜外周區(qū)域，用1 mL 注射器抽取0.5 mL（5 mg）地塞米松注射液，使用7 號(hào)長針頭于鼓膜前下象限進(jìn)針，將0.5 mL 地塞米松緩慢注入鼓室內(nèi)，注射結(jié)束后患者應(yīng)保持頭部姿勢(shì)10 min，減少藥液溢出，并囑患者避免劇烈晃動(dòng)頭部，盡量患耳朝上側(cè)臥睡覺。1 次/周，共治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后眩暈控制程度：中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)在2017 年發(fā)布的梅尼埃病的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，提出了一種評(píng)估眩暈療效的方法。該方法比較治療后18～24 個(gè)月和治療前6 個(gè)月的頭暈發(fā)作次數(shù)，并計(jì)算得分。聽力療效判定：分值分為5 個(gè)等級(jí)，分別是完全控制（A 級(jí)，0 分）、基本控制（B級(jí)，1～40 分）、部分控制（C 級(jí)，41～80 分）、未控制（D級(jí)，81～120 分）和加重（E 級(jí)，＞120 分）。公式為：得分=（治療后18～24 個(gè)月頭暈發(fā)作次數(shù)/治療前頭暈發(fā)作次數(shù)）×100。改善率=（A 級(jí)例數(shù)+B 級(jí)例數(shù)+C級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響：為了評(píng)估眩暈患者的病情，可以將其影響到的活動(dòng)程度分為5 個(gè)級(jí)別：0 分表示眩暈不會(huì)影響患者的活動(dòng)；1 分表示輕微影響，患者可以完成大部分活動(dòng)；2分表示中度影響，患者需要付出極大努力才能完成活動(dòng)；3 分表示日常活動(dòng)受限，患者無法正常工作，需要在家中休息；4 分表示活動(dòng)嚴(yán)重受限，患者需要整日臥床或無法進(jìn)行大多數(shù)活動(dòng)。

記錄對(duì)比組間并發(fā)癥：眩暈、耳后皮膚淤青。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

觀察組改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比

2.2 兩組患者平均聽閾對(duì)比

治療前后，兩組平均聽閾對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后平均聽閾對(duì)比[()，dB]

表2 兩組患者治療前后平均聽閾對(duì)比[()，dB]

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2.3 兩組患者眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響對(duì)比

治療前，兩組眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響評(píng)分對(duì)比[()，分]

表3 兩組患者治療前后眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響評(píng)分對(duì)比[()，分]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組2 例患者注射過程中出現(xiàn)眩暈，休息0.5 h 后眩暈消失。對(duì)照組中1 例患者出現(xiàn)耳后皮膚淤青，1 周后自行消退。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

梅尼埃病是一種比較常見的耳部疾病，其癥狀主要包括眩暈、耳悶、聽力下降、耳鳴等。難治性梅尼埃病的患者常規(guī)藥物治療效果差，頻繁發(fā)作眩暈，嚴(yán)重影響生活，反復(fù)發(fā)作后聽力下降明顯，更進(jìn)一步影響了患者的正常社交，所以控制眩暈發(fā)作，減少聽力進(jìn)一步下降是難治性梅尼埃病患者急需解決的問題[3]。其中自身免疫反應(yīng)是最重要的一個(gè)學(xué)說。一些研究表明，該病患者血清中可檢測到一些自身抗體，如內(nèi)耳組織抗體、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體（myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG）等，這些抗體可能會(huì)引起內(nèi)耳組織的損傷和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膜迷路積水而使患者出現(xiàn)眩暈、耳悶聽力下降和耳鳴等癥狀[4]。病毒感染也是梅尼埃病的一個(gè)重要發(fā)病因素[5]。研究表明風(fēng)疹病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等可能會(huì)引起免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)，導(dǎo)致自身產(chǎn)生抗體[6]，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)和內(nèi)耳組織的損傷，最終導(dǎo)致膜迷路積水而產(chǎn)生癥狀。此外，一些研究表明，對(duì)于難治性梅尼埃病患者，使用免疫抑制劑如甲氨蝶呤等藥物，可以降低患者的自身免疫反應(yīng)，緩解癥狀[7]。但免疫抑制劑不良反應(yīng)明顯，不宜常規(guī)使用。基于上述發(fā)病原理，糖皮質(zhì)激素成為梅尼埃病可能有效且相對(duì)安全的治療藥物，常規(guī)的治療方案中糖皮質(zhì)激素以口服或者靜脈滴注的方式作用于全身。難治性梅尼埃病患者通常已經(jīng)全身使用過糖皮質(zhì)激素，沒有得到理想的治療效果，仍然頻繁發(fā)作眩暈、聽力下降明顯，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，部分患者甚至害怕出門，不愿與人交流，出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，后續(xù)治療方案中手術(shù)治療又因?yàn)閯?chuàng)傷大，讓許多患者難以接受。鼓室注射糖皮質(zhì)激素成為這類難治性梅尼埃病患者愿意接受又可能有效的治療方案[8]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后眩暈療效對(duì)比，觀察組改善率高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前后，兩組平均聽閾對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。紀(jì)小美等[9]在其研究中為觀察組入選的難治性梅尼埃病患者實(shí)施鼓室注射地塞米松治療，經(jīng)治療A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)人數(shù)占比均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論與本研究高度一致。分析其原因：①地塞米松是一種具有抗炎和免疫抑制作用的類固醇藥物，通過鼓室注射地塞米松，藥物能夠直接作用于內(nèi)耳組織，抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，減輕內(nèi)耳的炎癥癥狀，從而降低眩暈的發(fā)作頻率和程度。②注射地塞米松到鼓室中，藥物可以更直接地進(jìn)入內(nèi)耳組織，與全身給藥相比，可在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生更高的藥物濃度，增加治療效果。此外，鼓室注射地塞米松是一種非侵入性的治療方法，相對(duì)于其他手術(shù)干預(yù)或藥物治療方式，鼓室注射是一種較為安全和簡便的治療選擇，患者耐受性較好[10]。

本研究中，治療后觀察組眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響評(píng)分為（1.02±0.65）分，與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），王慶林等[11]在其研究中，應(yīng)用鼓室注射慶大霉素聯(lián)合地塞米松對(duì)觀察組入選的難治性梅尼埃病展開治療，結(jié)果顯示眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度評(píng)分（1.23±0.82）分明顯低于單純接受地塞米松治療的對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)論與本研究高度一致。說明鼓室注射糖皮質(zhì)激素對(duì)于難治性梅尼埃病有很好的治療效果。分析原因：①地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，進(jìn)入鼓室內(nèi)的地塞米松可以透過鐙骨足板周圍的環(huán)韌帶以及圓窗膜滲透至內(nèi)耳，可以減輕內(nèi)耳組織中的自身免疫反應(yīng)，降低組織水腫和炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)淋巴液的生成，降低內(nèi)耳的壓力，改善眩暈癥狀，并進(jìn)一步減輕對(duì)耳蝸功能的損傷，防止聽力進(jìn)一步下降。②地塞米松是長效激素，半衰期長，進(jìn)入內(nèi)耳后起效時(shí)間長，相對(duì)于中短效激素可以減少鼓室注射的次數(shù)，減輕患者反復(fù)鼓室注射的痛苦[12]。

對(duì)比治療前后兩組患者患耳的最差一次純音測聽（0.5、1、2 kHz）的平均聽閾，對(duì)照組和觀察組聽力均無明顯改善，與Zou J 等[13]研究結(jié)果高度一致。出現(xiàn)這一現(xiàn)象可能的原因如下：對(duì)于難治性梅尼埃病患者，由于反復(fù)發(fā)作膜迷路水腫，其內(nèi)耳毛細(xì)胞已經(jīng)遭受了不可逆的損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)了永久性聽力損失。因此，即使進(jìn)行了鼓室注射地塞米松治療，患者的膜迷路水腫消失，但毛細(xì)胞損傷無法恢復(fù)，其聽力也不可能恢復(fù)到之前的水平，所以盡可能減少患者膜迷路水腫發(fā)生對(duì)于最大程度減少聽力進(jìn)一步損傷是很重要的[14]。

觀察組中有2 例患者注射過程中出現(xiàn)眩暈，考慮是注射藥物溫度過低，刺激前庭所致，這2 例患者的眩暈均在本研究初期發(fā)生，此后注射前都對(duì)地塞米松適當(dāng)加溫至接近正常體溫，未再出現(xiàn)眩暈的情況。觀察組患者并未出現(xiàn)耳流膿、穿孔不愈合等并發(fā)癥，提示鼓室注射的安全性高[15]。

綜上所述，鼓室注射地塞米松對(duì)于治療難治性梅尼埃病效果好、并發(fā)癥少，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。