晚卵泡期孕酮水平對拮抗劑方案妊娠結局的影響

丁錦麗，嚴思思，楊菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心,湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心,武漢 430060)

拮抗劑方案自2001年開始逐漸應用于臨床控制性促排卵(COS),由于相對較短的促性腺激素(Gn)刺激時間和較少的Gn劑量,拮抗劑方案可以有效降低促排卵過程中發生卵巢過度刺激綜合征的風險[1-4]。近年來,拮抗劑方案由于適用人群廣、用藥周期短及并發癥少,已成為全世界生殖中心最常用的促排卵方案之一。隨著拮抗劑方案的廣泛應用,晚卵泡期孕酮水平對拮抗劑方案妊娠結局的影響也越來越引起臨床醫生的關注。研究顯示,拮抗劑方案晚卵泡期孕酮水平升高的發生率波動在9%～30%,高孕酮水平可能對卵母細胞質量、胚胎質量及子宮內膜容受性存在不良影響,從而影響新鮮胚胎移植比例及鮮胚移植結局[5]。近年來已有多篇文獻探索了晚卵泡期高孕酮水平對鮮胚移植妊娠結局的影響,但研究結論并不一致[6-7]。本研究回顧性分析在我院行拮抗劑方案促排卵的823個IVF/ICSI-ET周期的臨床數據,旨在探討晚卵泡期高孕酮水平對妊娠結局的影響,為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2019年1月至2022年11月于武漢大學人民醫院生殖醫學中心接受IVF/ICSI-ET助孕的患者資料。

納入標準:①本周期采用拮抗劑方案促排卵;②在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治療;③行卵裂期胚胎移植。

排除標準:①取消周期;②患者促排卵期間激素數據缺失;③行囊胚移植周期;④全胚冷凍周期。

共納入823例患者。根據本周期HCG日血清孕酮水平分為5組:≤0.60 ng/ml(1.91 nmol/L)組(149例)、0.61～0.80 ng/ml(1.94～2.54 nmol/L)組(261例)、0.81～1.00 ng/ml(2.58～3.18 nmol/L)組(226例)、1.01～1.20 ng/ml(3.21～3.82 nmol/L)組(110例)和>1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)組(77例);再根據促排卵過程中孕酮水平的變化情況將823例研究對象分為3組:A組(晚卵泡期出現孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、B組(晚卵泡期出現孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)和C組(晚卵泡期孕酮水平始終維持在1.00 ng/ml以下;698例)。

二、研究方法

1.助孕方案回顧:月經周期第2～3天開始予以150～300 U重組人卵泡刺激素注射液(果納芬;默克雪蘭諾,德國)或注射用尿促性素(HMG,珠海麗珠),根據卵泡發育及激素水平添加醋酸西曲瑞克(思則凱;默克雪蘭諾,德國)直至HCG日。當2個優勢卵泡直徑≥18 mm,或3個優勢卵泡直徑≥17 mm,且三分之二卵泡直徑≥16 mm時,注射HCG(珠海麗珠)6 000～10 000 U,36 h后超聲引導下陰道穿刺取卵。根據男方精液質量決定IVF或者ICSI授精,取卵后第3天移植卵裂期胚胎,移植后常規予以黃體支持。

2.激素水平測定:月經周期第2～3天采靜脈血測定基礎激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕酮和雌二醇(E2)。促排卵過程中于復查當日上午采血測定E2、LH和孕酮水平,直至HCG日。

3.醋酸地塞米松治療:在促排卵過程中,當主導卵泡在14 mm左右(晚卵泡期)出現孕酮≥1.00 ng/ml(3.18 nmol/L)時,予以口服醋酸地塞米松(0.75 mg/片,每天1片),待下次復查孕酮水平降至1.00 ng/ml以下時停藥(根據卵泡大小決定復查周期,每天或隔天),否則持續服用至HCG日。

4.觀察指標:基線資料,包括女方年齡、不孕類型、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎性激素水平、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡計數(AFC)等;促排卵相關資料,包括Gn天數、Gn劑量、HCG日孕酮水平、獲卵數等;妊娠結局,包括移植胚胎數量/質量、胚胎種植率、臨床妊娠率等。

三、統計學分析

結 果

一、HCG日孕酮水平對妊娠結局的影響

將823例患者按照HCG日孕酮水平進行分組,分析各組基線資料、促排卵情況及妊娠結局。

1.患者基線資料及促排卵資料:≤0.60 ng/ml組的年齡顯著高于0.81～1.00 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的AFC顯著低于其余4組(P<0.05),且0.61～0.80 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組的AFC均顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組基礎FSH水平顯著高于>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的Gn劑量顯著高于0.81～1.00 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組獲卵數顯著低于其余各組(P<0.05),而0.61～0.80 ng/ml組和0.81～1.00 ng/ml組的獲卵數顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05)(表1)。

表1 HCG日不同孕酮水平組的基礎基線及促排卵資料[(-±s),%］

續表

2.患者新鮮周期移植結局:≤0.60 ng/ml組優質胚胎數均顯著低于除0.61～0.80 ng/ml組外的其余3組(P<0.05),0.61～0.80 ng/ml組優質胚胎數顯著低于1.01～1.20 ng/ml組和>1.20 ng/ml組(P<0.05);≤0.60 ng/ml組的移植胚胎數顯著低于>1.20 ng/ml組(P<0.05)。通過分析各組妊娠結局,發現HCG日孕酮>1.20 ng/ml組的胚胎種植率及臨床妊娠率顯著低于其他各組(P<0.05),而其余各組組間妊娠結局無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 HCG日不同孕酮水平組的新鮮周期妊娠結局[(-±s),%］

3.不同梯度HCG日孕酮水平的妊娠結局:將HCG日孕酮水平以0.1 ng/ml(0.32 nmol/L)為梯度進行亞組分析,結果發現,當孕酮≥1.20 ng/ml后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml,種植率及臨床妊娠率均下降10%左右(圖1)。

A:胚胎種植率;B:臨床妊娠率。圖1 不同梯度HCG日孕酮水平對妊娠結局的影響

二、HCG日孕酮水平的影響因素分析

以HCG日孕酮水平為因變量,以患者年齡、AFC、基礎激素水平(E2、FSH、LH、孕酮)、AMH水平、BMI、Gn劑量、Gn天數為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示,BMI、AMH、基礎孕酮水平和Gn劑量是HCG日孕酮水平的影響因素(P<0.05)(表3)。

表3 HCG日孕酮水平影響因素的多重線性回歸分析

三、促排卵過程中孕酮水平對妊娠結局的影響

鑒于上述結果表明,當孕酮≥1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),種植率及臨床妊娠率均下降10%左右(圖1),故在此選擇HCG日孕酮是否高于1.20 ng/ml進行亞組分析,進一步探索促排卵過程中孕酮水平升高是否對妊娠結局存在影響。823例研究對象分為A組(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、 B組(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治療后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)、C組(晚卵泡期孕酮水平始終維持在1.00 ng/ml以下;698例)。

1.患者基線資料及促排卵資料:A組AFC顯著高于C組,而基礎FSH顯著低于C組(P<0.05);除此以外,3組之間其他指標比較均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 促排卵過程中不同孕酮水平組基線及促排卵資料[(-±s),%］

2.患者新鮮周期移植結局:A組胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著低于C組(P<0.05);B組胚胎種植率及臨床妊娠率較A組均有增加趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05);B組與C組間胚胎種植率及臨床妊娠率比較無統計學差異(P>0.05)(表5)。

表5 促排卵過程中不同孕酮水平組新鮮周期妊娠結局[(-±s),%］

討 論

本研究探索了晚卵泡期孕酮水平對拮抗劑方案促排卵患者的妊娠結局的影響,同時分析了晚卵泡期孕酮水平升高患者予以地塞米松治療后的妊娠結局,發現HCG日高孕酮水平顯著降低了胚胎種植率及臨床妊娠率,而晚卵泡期高孕酮水平患者予以地塞米松治療后,種植率及臨床妊娠率均有改善趨勢。

子宮與胚胎的交互對話是胚胎能否種植的關鍵因素。孕酮在分泌中期誘導子宮內膜分化,通過調控趨化因子、細胞因子等的表達,從而影響胚胎的黏附與侵入[8]。既往研究表明,晚卵泡期高孕酮水平可能通過影響種植窗期子宮內膜胞飲突的形態、多種內膜容受性相關基因(IL-1、LIF、整合素)和子宮內膜黏附分子(Cadherin 1、Mucin 1、β-catenin)的表達以及子宮內膜的脂質平衡,從而影響子宮內膜容受性[9-13],進而影響胚胎移植的結局。本研究結果顯示,HCG日高孕酮水平顯著降低拮抗劑方案COS后行卵裂期胚胎移植的患者的胚胎種植率及臨床妊娠率,這與多篇研究報道[14-15]的結論一致。目前關于拮抗劑方案HCG日孕酮升高的閾值并未統一,多項研究將HCG日孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.77 nmol/L)定義為孕酮升高[15-17],也有研究認為孕酮水平高于1.0 ng/ml(3.18 nmol/L)即對臨床妊娠率及活產率有不良影響[18-19]。Zhang等[20]的研究表明,對于正常反應人群,拮抗劑方案HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml即對活產率產生不良影響,認為該類人群應該選擇全胚冷凍。還有研究顯示,孕酮水平高于0.85 ng/ml(2.70 nmol/L)即顯著降低卵裂期胚胎移植的臨床妊娠率,但對囊胚移植的臨床妊娠率沒有顯著影響[21]。Zhao等[22]的回顧性研究提示,HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml對臨床妊娠率有不良影響,當孕酮水平高于1.4 ng/ml(4.45 nmol/L)時臨床妊娠率顯著降低,對于此類患者建議行全胚冷凍。在本研究中,通過比較HCG日不同孕酮水平的患者卵裂期胚胎移植的妊娠結局,發現孕酮水平高于1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),胚胎種植率及臨床妊娠率約下降10%。趙姍姍等[23]以5.29 nmol/L為閾值,發現HCG日孕酮水平超過閾值的發生率為35.21%;景霞等[24]以4.77 nmol/L為閾值,發現HCG日孕酮水平超過閾值的發生率為21.7%。本研究823個周期中77個周期HCG日孕酮水平超過閾值[1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)],發生率為9.4%,低于上述研究報道的數據,可能與本研究只納入卵裂期胚胎移植周期的患者有關。

目前關于HCG日高孕酮水平對胚胎質量的影響還存在爭議。有研究顯示,HCG日高孕酮水平可能導致卵母細胞早熟和卵泡提前閉鎖,影響卵母細胞和胚胎質量,降低可利用胚胎率和優質胚胎率[25-26]。但也有研究表明,高孕酮水平對卵母細胞質量、受精率及胚胎質量均無不良影響[6,27-28]。本研究結果提示,HCG日高孕酮水平對優質胚胎數沒有顯著影響。

HCG日孕酮水平升高與多種因素有關。本研究提示,BMI、AMH、基礎孕酮水平和Gn劑量是HCG日孕酮水平的影響因素,這與其他學者的研究[24,29]結論大致一致。BMI對HCG日孕酮水平的影響可能是由于低BMI的患者對Gn的刺激更敏感,從而合成更多的孕酮[30]?；A孕酮水平如何影響HCG日孕酮水平目前并不明確。基礎孕酮主要來源于腎上腺,而來源于腎上腺的孕酮在促排卵期間可能維持在相對平穩的水平,因此,在經歷過促排卵過程后,基礎孕酮高的人群HCG日孕酮水平高的概率也隨之增加[14]。AMH對HCG日孕酮水平的影響可能是由于高AMH患者對Gn的刺激更敏感,且促排卵過程中產生更多卵泡,對應產生的孕酮累積導致血清孕酮水平升高[31]。

對于HCG日孕酮升高的患者,臨床醫生可能考慮全胚冷凍擇期行凍融胚胎移植,以最大程度讓患者獲益。但仍有醫生和患者傾向于進行新鮮胚胎移植。此時,如何有效降低孕酮水平是保證鮮胚移植妊娠結局的關鍵因素之一。孕酮的脈沖性分泌是受促腎上腺皮質激素的調控,因此地塞米松可以通過抑制促腎上腺皮質激素的分泌從而降低血清孕酮水平[32]。關于地塞米松對IVF-ET妊娠結局的影響目前還存在爭議。Liu等[33]的隨機對照研究顯示,地塞米松可顯著降低早卵泡期高孕酮患者的HCG日孕酮水平,雖然對臨床妊娠率沒有顯著影響,但顯著增加了累積活產率。本研究結果提示,對于晚卵泡期孕酮高于1.0 ng/ml的患者,口服地塞米松降低孕酮水平后具有更好的妊娠結局,即地塞米松可以通過降低孕酮水平改善此類患者的妊娠結局,這與多項前期研究[34-35]的結論一致。鑒于基礎孕酮水平也是HCG日孕酮水平的影響因素,因此,不管是早卵泡期還是晚卵泡期孕酮升高,均應積極予以干預,盡可能改善患者的鮮胚移植結局。有研究還提示,對于前次促排卵出現孕酮升高的患者,再次IVF-ET時孕酮升高的概率顯著增加[14]。對于此類患者,口服避孕藥或地塞米松預處理是否可以分別通過抑制卵巢或腎上腺孕酮的產生來降低基礎孕酮水平升高的再次發生,目前尚無文獻報道。

本項研究雖然顯示了晚卵泡期高孕酮水平對胚胎種植率及臨床妊娠率的不良影響,以及口服地塞米松對高孕酮患者妊娠結局的改善作用,但也存在以下局限性:①在數據分析過程中沒有控制混雜因素,且本研究為回顧性研究,可能存在研究偏倚;②研究樣本量有限;③ 研究截止于2022年11月,因此妊娠結局僅納入胚胎種植率及臨床妊娠率,沒有分析促排卵過程中高孕酮水平對繼續妊娠率甚至活產率以及其他妊娠并發癥的影響。因此,需要更大樣本量的高質量研究對此加以證實。