取卵后使用GnRH拮抗劑防治卵巢過度刺激綜合征的臨床研究

邵康寧，王亞芹，趙冬梅，李朋粉，譚麗，項云改

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)部,鄭州 450014)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是控制性促排卵(COH)過程中最嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥之一,可并發(fā)胸水、腹水、肝腎功能受損、血栓形成等一系列嚴重并發(fā)癥,0.1%～0.2%的OHSS可危及生命[1]。研究發(fā)現(xiàn),在IVF-ET 周期中,輕度OHSS 的發(fā)生率達20%～30%,中重度 OHSS 的發(fā)生率可達到3%～8%[2]。OHSS的發(fā)病機制尚未完全闡明,但多數(shù)研究認為其發(fā)生與外源性促性腺激素(Gn)過度刺激卵巢有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),在促排卵周期中,雌二醇(E2)水平越高,OHSS風(fēng)險越高[3]。Magnusson等[4]研究指出,取卵個數(shù)達20個以上時OHSS及血栓事件發(fā)生率顯著升高。在臨床工作中如何預(yù)防OHSS的發(fā)生以及如何預(yù)防OHSS患者的血栓形成一直備受臨床一線醫(yī)生重視。臨床上,促排卵后預(yù)防OHSS發(fā)生的對策較多,如取消周期、個性化處理人絨毛膜促性腺激素(HCG)的扳機劑量或者使用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)、預(yù)防性使用低分子量的肝素、未成熟卵母細胞體外成熟、選擇性全胚冷凍用于以后自然周期的移植等[2,5]。本研究旨在分析因OHSS高風(fēng)險全胚冷凍的患者在取卵術(shù)后給予GnRH-ant聯(lián)合低分子肝素鈣的治療效果,以期為臨床相應(yīng)病癥患者的治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年10月至2022年10月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心接受體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療行拮抗劑方案助孕,因OHSS高風(fēng)險取消新鮮周期胚胎移植行全胚冷凍患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)注射HCG日血清雌二醇(E2)>18 350 pmol/L,獲卵數(shù)≥20個;(2)進入周期前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查結(jié)果正常;(3)患者知曉O(shè)HSS發(fā)生風(fēng)險,自愿接受研究相關(guān)臨床治療及全胚冷凍。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有OHSS病史;合并內(nèi)分泌疾病者;(2)已采用其他預(yù)防措施治療OHSS者;(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史;(4)子宮內(nèi)膜異位癥;(5)合并血液系統(tǒng)疾病者;(6)不能配合隨訪觀察者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的160例患者,根據(jù)取卵術(shù)后使用的藥物不同分GnRH-ant組(GnRH-ant+低分子肝素鈣,n=80)與對照組(低分子肝素鈣,n=80)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。研究對象簽署知情同意書。

二、研究方法

1.控制性促排卵:兩組患者均采用GnRH-ant方案進行促排卵。于月經(jīng)第2或第3天啟動Gn,當(dāng)卵泡直徑達12～14 mm時,每日皮下注射GnRH-ant(醋酸加尼瑞克注射液;默沙東,德國)0.25 mg至扳機日。促排卵過程中B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及測定激素水平,當(dāng)直徑為17 mm的卵泡達2個或直徑16 mm以上的卵泡超過3個時,使用促性腺激素釋放激素激動劑(曲普瑞林針劑;輝凌,德國)0.1 mg加HCG 2 000 U聯(lián)合扳機,34～36 h后取卵。所有患者均未進行新鮮周期移植,全胚冷凍。

2.治療方案:兩組患者均接受高蛋白飲食及利尿飲食,必要時給予助消化藥物,限制劇烈活動,防止發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn),并記錄24 h出入水量;取卵術(shù)后第2～5天常規(guī)陰式B超檢查子宮情況、卵巢大小、腹水情況,抽血檢查E2及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平;動態(tài)觀察凝血功能、血常規(guī)等。對照組在一般治療及處理基礎(chǔ)上,于取卵后第2天給予低分子肝素鈣4 100 IU/d,皮下注射,連續(xù)5 d抗凝治療;若腹脹、尿少、呼吸困難,則可酌情穿刺放腹水改善癥狀,或者人血白蛋白、羥乙基淀粉擴容治療;必要時患者收住院觀察。GnRH-ant組則在對照組治療的基礎(chǔ)上于取卵術(shù)后當(dāng)日給予醋酸加尼瑞克注射液0.25 mg皮下注射,每天1次,依據(jù)患者自覺癥狀連續(xù)使用3 d,如果發(fā)生中度或重度OHSS并伴有腹水者,則使用4～7 d。其中OHSS診斷參照2009年Golan等[6]提出的標(biāo)準(zhǔn)。

三、觀察指標(biāo)

1.一般資料:查閱電子病歷系統(tǒng),統(tǒng)計兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、多囊卵巢綜合征(PCOS)比例、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)及基礎(chǔ)促卵泡刺激素(FSH)水平。

2.促排卵情況:查閱電子病歷記錄統(tǒng)計兩組患者Gn使用天數(shù)及Gn劑量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、2PN胚胎、冷凍胚胎。

3.OHSS相關(guān)臨床及實驗室指標(biāo):記錄GnRH-ant組取卵后GnRH-ant總劑量及兩組患者取卵后提前來月經(jīng)的患者比例、住院比例、穿刺放腹水比例、中度和重度OHSS發(fā)生率及取卵后2～5 d卵巢最大直徑、E2水平、VEGF水平及白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血小板計數(shù)(PLT)的變化;凝血功能檢查包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原測定(FIB)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的變化。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的160例患者,根據(jù)取卵術(shù)后使用的藥物不同分GnRH-ant組(采用GnRH-ant+低分子肝素鈣,n=80)與對照組(采用低分子肝素鈣,n=80)。兩組患者間年齡、不孕年限、BMI、AMH、PCOS比例、AFC、基礎(chǔ)FSH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般臨床資料比較[(-±s),%］

二、患者促排卵相關(guān)指標(biāo)

兩組患者間的Gn使用天數(shù)、Gn劑量以及HCG日E2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但GnRH-ant組的獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)及冷凍胚胎數(shù)顯著高于對照組(P<0.05),這說明GnRH-ant組OHSS的風(fēng)險更大(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較[(-±s),%］

三、OHSS相關(guān)臨床及實驗室指標(biāo)

GnRH-ant組取卵后GnRH-ant總劑量為0.75～1.75 mg,平均為(1.17±0.20)mg。兩組間住院例數(shù)及卵巢最大直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);GnRH-ant組取卵后提前來月經(jīng)的患者比例顯著高于對照組(P<0.05),而穿刺放腹水比例、中度和重度OHSS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者的OHSS相關(guān)臨床指標(biāo)比較[(-±s),%］

比較取卵后第2～5天實驗室檢測結(jié)果,兩組間的PLT、PT、APTT、INR等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);GnRH-ant組的E2水平、WBC、Hb、HCT、VEGF、FIB均顯著低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者的OHSS相關(guān)實驗室指標(biāo)比較[(-±s),%］

四、GnRH-ant組患者各臨床指標(biāo)與中/重度OHSS的相關(guān)性

將GnRH-ant組患者的年齡、基礎(chǔ)FSH水平、AFC、Gn劑量、獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、取卵后GnRH-ant劑量與中/重度OHSS的發(fā)生進行Spearman相關(guān)性分析。結(jié)果顯示:中/重度OHSS的發(fā)生與取卵后GnRH-ant總劑量呈負相關(guān)(P<0.05),與獲卵數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05),與其余因素之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 GnRH-ant組患者各臨床指標(biāo)與中/重度OHSS的相關(guān)性分析

討 論

在IVF-ET周期促排卵過程中,多個卵泡同時發(fā)育,分泌超生理劑量的雌激素,血液中腎素原及白細胞介素水平升高,促進卵泡膜顆粒細胞產(chǎn)生大量的VEGF,血管生成及毛細血管通透性增加,體液轉(zhuǎn)移,從而導(dǎo)致卵巢過度刺激癥狀的發(fā)生[7]。GnRH-ant是GnRH類似物,GnRH-ant可通過競爭性結(jié)合垂體細胞表面GnRH受體,引起促性腺激素的即時、快速抑制,并對LH的抑制呈劑量依賴性[8-9]。另GnRH-ant可直接與卵巢上的受體結(jié)合后誘導(dǎo)黃體功能和結(jié)構(gòu)上的溶解,降低E2及孕酮水平。本研究結(jié)果顯示:在OHSS風(fēng)險更大的條件下,GnRH-ant治療組中/重度OHSS發(fā)生率及取卵日后第2～5天的E2和VEGF水平均顯著低于對照組,提示GnRH-ant可有效降低E2及VEGF水平,降低血管通透性,從而抑制OHSS發(fā)生。這與Mills等[10]的研究結(jié)果相似。

月經(jīng)恢復(fù)的時間是衡量卵巢功能抑制的指標(biāo)。當(dāng)卵巢產(chǎn)生的激素恢復(fù)到早卵泡期濃度時,通常會恢復(fù)月經(jīng)。本研究中GnRH-ant治療組取卵后提前來月經(jīng)的患者比例高于對照組,與GnRH-ant可能會導(dǎo)致黃體溶解、誘導(dǎo)更早的月經(jīng)來潮有關(guān),這也可能是GnRH-ant抑制OHSS發(fā)生的機制之一。另外,本研究中GnRH-ant治療組患者各臨床指標(biāo)與中/重度OHSS的相關(guān)性分析顯示:中/重度OHSS的發(fā)生與取卵后GnRH-ant總劑量呈負相關(guān),這提示取卵后應(yīng)用GnRH-ant治療是預(yù)防中/重度OHSS的重要措施。

多數(shù)研究認為OHSS可使毛細血管滲透性增加,導(dǎo)致血容量減少、血液濃縮、微循環(huán)局部灌注不足、血流減緩、血管內(nèi)皮受損、釋放炎癥因子和組織凝血因子、凝血和纖溶失衡導(dǎo)致高凝狀態(tài),進而引起血栓[11]。雖然OHSS并發(fā)血栓的發(fā)生率僅為0.11%[12],但一旦發(fā)生可危及母體生命安全,因此,在IVF-ET助孕中OHSS并發(fā)血栓栓塞的預(yù)防比治療更關(guān)鍵。OHSS并發(fā)血栓的治療及預(yù)防目前尚缺乏統(tǒng)一的指南。研究發(fā)現(xiàn),低分子肝素鈣可使凝血因子XA失活,通過阻斷凝血酶原向凝血酶、纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化來抑制血栓和防止纖維蛋白凝塊的形成[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn),重度OHSS患者取卵術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素治療仍有凝血功能異常[14]。本研究中取卵術(shù)后對照組常規(guī)應(yīng)用低分子肝素治療,但FIB仍增高,GnRH-ant治療組聯(lián)合低分子肝素治療后FIB水平顯著低于對照組,提示GnRH-ant聯(lián)合低分子肝素治療能改善患者的凝血功能,可降低因FIB過高引起的血栓風(fēng)險。分析其原因在于GnRH-ant可降低雌激素及VEGF的水平[15],使血管通透性降低,血液濃縮得到改善,這一過程使得纖維蛋白原合成減少[16];另外,E2的下降上調(diào)了血栓調(diào)節(jié)蛋白水平、局部下調(diào)了凝血因子Ⅲ水平,從而降低血栓的風(fēng)險[17-18]。

通常認為OHSS患者血栓風(fēng)險主要歸因于血液濃縮,OHSS發(fā)病后體內(nèi)蛋白丟失導(dǎo)致血漿滲透壓降低,血液濃縮導(dǎo)致WBC及HCT升高[16]。本研究中,GnRH-ant治療組WBC、Hb及HCT水平顯著低于對照組(P<0.05),提示相對于單獨使用低分子肝素鈣,添加GnRH-ant治療后WBC、Hb及HCT降低,這可能是糾正血液濃縮降低血栓風(fēng)險的另一作用機制。

綜上所述,對于行GnRH-ant方案促排卵發(fā)生OHSS高風(fēng)險的患者,在取卵后應(yīng)用GnRH-ant聯(lián)合低分子肝素鈣可加速黃體溶解,明顯降低E2及VEGF水平,降低中/重度OHSS的發(fā)生,并能改善患者的凝血功能,降低血栓風(fēng)險。這將為預(yù)防和治療OHSS方案的的選擇提供參考依據(jù)。