不典型肌壁間妊娠誤診子宮肌瘤囊性變1例

向陽，胡曉文，王慧穎

(北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)婦科,深圳 518172)

一、病例資料

患者,女,39歲,因“彩超發現子宮腫物3年,伴月經紊亂半年”于2022年11月4日來我院門診就診。

患者月經初潮14歲,平素月經周期30～33 d,經期6 d,中等量月經。適齡婚育,G6P2A4(2013年、2021年各順產1胎;既往人工流產2次;1次胚胎停育行清宮術,具體時間不詳;2016年孕26周時因宮內感染行引產術)。自訴2019年外院彩超發現子宮小肌瘤,當時無癥狀,建議觀察;2020年至2021年妊娠期間彩超檢查提示子宮肌瘤較小,未予處理,未見具體的報告單,其余時間未進行檢查。2020年于外院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術,未避孕,有生育打算。半年前開始月經紊亂,周期15～30 d,經期10～30 d不等,前8～9 d量中等如常,夾有較多血塊,之后淋漓不盡,用護墊可?；颊咭恢蔽从柚匾暭疤幚怼Ｄ┐卧陆?2022年10月中旬,前8 d量如常,之后淋漓不凈,紙巾擦拭即有,至2022年11月6日干凈。門診進行了經陰道子宮、附件彩超檢查,結果顯示:(1)子宮肌層實性占位,考慮子宮肌瘤可能(較大肌瘤部分囊性變,大小45 mm×39 mm,位于宮底);(2)子宮內膜回聲不均(厚約10 mm,內回聲不均);(3)雙側附件區未見明顯異常。遂于 2022年11月7日收住我院婦科。

入院時患者無訴不適,一般情況可。雙合診:外陰已婚式,陰道內暢,見少量色清、質稀分泌物,無異味;宮頸大小、質地正常,表面光滑,無舉擺痛,宮頸口閉;子宮體前位,不規則增大如孕3月大小,質稍硬,壓痛(-),活動度可;雙側附件區未捫及明顯異常。其余無特殊病史。

患者入院后給予完善相關檢查,2022年11月7日查女性腫瘤八項未見異常,血β-HCG 9.64 U/L。盆腔磁共振成像(MRI)結果回示:(1)子宮底部肌壁間占位,考慮子宮肌瘤伴囊變、少許出血可能(大小約45 mm×44 mm×41 mm)。(2)宮頸納氏囊腫。但閱讀盆腔MRI片,發現宮底肌壁間腫物穿透內膜,與宮腔相通(圖1)。

A:盆腔矢狀切面;B:盆腔橫切面。箭頭示宮底肌壁腫物與宮腔相通的通道。圖1 盆腔MRI檢查結果

當時診斷考慮:(1)子宮平滑肌瘤伴變性(?);(2)妊娠滋養細胞疾病(?)。排除手術禁忌癥后,于2022年11月9日行宮腔鏡檢查+宮腔贅生物切除術,術中見:宮腔底部靠近右側見一長約3 cm×1 cm的色黃、質韌贅生物凸起,其蒂部附著處見一凹陷(圖2),內膜缺損,余宮腔內未見明顯異常。

箭頭示贅生物蒂部附著處凹陷。圖2 術中宮腔鏡下贅生物圖像

術后2022年11月10日復查血β-HCG 12.91 U/L。宮腔組織病理結果:(宮腔)送檢為壞死組織。

綜合評估后于2022年11月14日行腹式子宮腫物剔除手術,臺下剖視子宮肌壁腫物并送冰凍病理,術中冰凍切片結果:(子宮腫物)送檢子宮肌壁內可見血腫形成,伴有囊性改變,周邊可見子宮內膜腺體,間質伴有蛻膜樣改變。切除物肉眼所見為囊性腫物一個,直徑4.5 cm,切面可見出血及囊性變,囊內壁光滑,周邊肌層內可見紫藍色結節;石蠟切片病理結果:送檢子宮肌壁內可見血腫形成,伴有囊性改變,血腫中可見變性壞死的胎盤絨毛,周邊可見子宮內膜腺體,間質蛻膜樣改變。病理診斷:(子宮腫物)送檢子宮肌壁內可見血腫形成,伴有囊性改變,血腫中可見變性壞死的胎盤絨毛,周邊可見子宮內膜腺體,間質蛻膜樣改變(圖3);子宮腺肌病。最終診斷明確為子宮肌壁間妊娠。術后2022年11月15日復查血β-HCG 2.39 U/L。

A:肌壁間血腫及退變的胎盤絨毛(黑色箭頭示退變的絨毛,黃色箭頭示血腫,藍色箭頭示肌壁組織);B:血腫內退變的胎盤絨毛(黑色箭頭);C:腫物囊性變(紅色箭頭示囊腫壁,黑色箭頭示退變絨毛)。圖3 子宮肌壁間腫物病理圖(HE染色 ×25)

二、討論

異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外的一種異常妊娠。子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy,IMP)屬于異位妊娠,在異位妊娠中所占比例不到1%[1],是一種罕見的特殊類型妊娠。IMP由于受精卵不著床于宮腔內,而是種植在子宮肌壁中生長,其四面包繞著肌壁組織,一般不與宮腔及輸卵管連通,隨著胚胎生長發育,胎盤絨毛逐漸植入子宮肌壁,極易侵蝕肌壁血管而引起子宮破裂、大出血。由于IMP缺乏特異性臨床表現,對其進行早期識別、早期診斷以及個體化治療在保護患者生育力方面顯得尤為重要。

當前認為導致IMP發生的病因主要有:子宮內膜缺陷或受損、子宮肌層缺損如子宮漿膜層受損、子宮腺肌病、體外受精-胚胎移植、子宮蛻膜防御能力減弱而妊娠滋養細胞活性增強等[2-7]?；仡櫾摶颊呒韧∈?曾多次進行人工流產、清宮、引產、宮腔粘連的手術操作,均易導致子宮內膜受損、子宮肌層缺損,從而受精卵可以經由肌壁與內膜間缺損的孔道種植在子宮肌層。我們術中宮腔鏡下見宮腔底部靠近右側處有肌壁凹陷、內膜缺損,盆腔MRI片中可見子宮肌壁間妊娠與宮腔相通,剛好驗證了這一推斷。同時,患者伴有子宮腺肌病,亦可能是促成IMP的另一危險因素。IMP臨床表現有停經、腹痛及陰道流血,不具特異性,有些患者可能僅表現為HCG陽性,而無其他合并癥,故當出現月經異?；虿贿m癥狀時應及時就醫。該患者半年前即出現月經異常,但未引起足夠重視。早期發現、早期診斷、早期干預才是預防IMP發生子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的關鍵。

由于IMP病例較少,臨床診治經驗不豐富,早期癥狀與其他類型妊娠多有類似,如停經、腹痛、陰道出血、血/尿β-HCG陽性,臨床上易誤判為先兆流產、難免流產、不全流產、妊娠滋養細胞疾病等,還需與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤和其他部位異位妊娠等疾病進行辨別,故IMP早期確診率低、誤診率高。經腹聯合陰道超聲是協診IMP的重要手段,隨著超聲技術水平的不斷提高,經陰道三維超聲可以通過對子宮及其鄰近器官不同切面進行全面掃描,建立更為直觀的三維立體成像,有助于了解孕囊與宮腔、子宮肌層、宮旁組織等的立體空間關系[8-9],更清晰準確地顯示孕囊或妊娠包塊的位置[10-11],故較常規超聲檢查更能提高術前診斷率,其術前確診異位妊娠準確率高達90.9%[12]。而當超聲檢查難以分辨病灶位置、性質時,盆腔MRI則成為另一重要輔助檢查手段,其能更好地辨別子宮解剖結構,清晰顯示病灶位置、入侵子宮肌層深度,以及病灶與周圍組織的關系,但價格較為昂貴。Kucera等[13]認為MRI可作為IMP診斷的金標準,但目前國內外臨床上確診IMP仍主要依賴手術和術后病理[14]。若IMP能在妊娠早期確診,治療手段或可從根治性手術轉為更保守的微創治療,盡量減少了對子宮的創傷,保留生育能力,患者的生活質量也能得到提高。

該例患者既往有子宮肌瘤病史,但未定期復查,之后行經陰道超聲及盆腔MRI檢查,均考慮子宮肌瘤伴囊性變,給臨床診療時造成了一定誤導,可能是IMP流產時間較久后,其孕囊內妊娠組織物發生退變、壞死、機化等,使得影像學表現不典型,誤判為子宮肌瘤囊性變。術中發現非子宮肌瘤,而是孕囊樣包塊,結合術后病理才確診。因此,我們臨床醫生對IMP應有更全面的認識,以便早診、早治,避免誤診、漏診。

IMP的治療可參考發生在其他部位的異位妊娠,但更要依據患者的年齡、臨床表現、孕囊大小及位置、血β-HCG值水平、子宮肌層受累的程度、生育意愿等因素選擇個性化治療方案,包括手術治療(包括腹腔鏡、宮腔鏡或者宮腹腔鏡聯合以及開腹手術)、藥物治療(米非司酮、甲氨蝶呤、中藥等)、子宮動脈介入栓塞治療、宮腔內介入治療以及期待治療[15-17]?？紤]該例患者仍有生育意愿,且子宮肌壁間腫物較大,診斷不明確,不能完全排除惡性可能,初步選擇行腹式子宮腫物剔除手術,術中預約快速冰凍病理檢查,并結合術中所見,考慮為子宮肌壁間妊娠,最后根據石蠟病理結果,結合血β-HCG降至2.39 U/L,明確診斷為子宮肌壁間妊娠。

綜上所述,為降低異位妊娠的發生,廣大女性應盡量減少各種宮腔操作手術,防止并發癥發生;臨床醫生在婦產科手術中應小心操作,盡量減少醫源性傷害。同時亦需不斷提升醫技影像科醫生對IMP的認知,以便早期識別和診斷。另外,需對廣大女性朋友進行科普教育,當出現月經異常時應及時就醫,以便及早發現和治療疾病,避免發生子宮破裂、大出血等嚴重妊娠并發癥,防止危及生命的情況發生。