磁共振血管成像與多螺旋CT診斷缺血性腦卒中的價值分析

張路路，顧文權，蔡孫美，王 彬（通訊作者）

（上海交通大學附屬仁濟醫院浦南分院放射科，上海 200125）

缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是較為常見的神經系統急危重癥，具有發病率、致死率、致殘率均高的特點，會嚴重威脅到患者的生命安全［1］。近年來隨著我國社會老齡化問題的加劇，AIS發病率逐年上升，而早期診斷AIS并及早治療對于改善預后有積極意義。數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）檢查是診斷動脈狹窄類疾病的金標準，但其是有創檢查，且輻射劑量大，因此在臨床上應用有限制［2］。影像學技術的發展使得AIS診斷有了更多無創檢查方法，其中磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和多層螺旋CT具有操作簡單、便捷等優勢，還能明確病灶位置、大小等，但是這兩種方法的優劣還無明確定論［3-4］。本文特選取90例疑似AIS患者為研究對象，探究這兩種影像學方法的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2021年10月至2023年5月收治的疑似AIS患者90例為研究對象。入組標準：①均經相關檢查疑似為缺血性腦卒中，并以DSA檢查確診；②發病后6h內入院接受影像學檢查；③無影像學檢查禁忌癥；④簽署知情同意書。排除標準：①伴有心肝腎等重要臟器功能障礙患者；②伴有顱內出血或占位性病變患者；③既往有癲癇病史、腦血管病史患者；④伴有嚴重內科疾病、血液系統疾病患者；⑤對造影劑過敏患者。本組90例患者中，男性49例，女性41例，年齡在53-77歲，平均（63.42±3.49）歲；經DSA確診為缺血性腦卒中68例，陰性22例。

1.2 方法

①磁共振血管成像檢查。選擇日本東芝超導磁共振成像系統進行MRA檢查，GRE序列定位在雙側頸動脈，以2D-TOF進行全程掃描，層厚和層間距均為2mm；雙翻后進行T1WI掃描，層厚3mm，層間距1mm，以頸動脈為中心進行橫軸掃描。薄層橫軸掃描斑塊，層間距和層厚均為2mm；雙回波橫軸掃描斑塊，對患者采集PDWI、T2加權像。通過3D-TOF掃描斑塊中心，并對頸動脈進行T1WI掃描，最后將獲取血管和斑塊圖像進行分析。②多層螺旋CT檢查。選擇德國西門子64層螺旋CT機掃描，患者取仰臥位，從主動脈弓到耳廓上緣進行掃描。 掃描參數：管電壓為100-120kV，管電流300mA，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，螺距3.5。在平掃結束后再進行增強掃描，對比劑為碘海醇80m l，經肘動脈用高速注射器注射對比劑，注射速率為4.0m l/s，注射后通過觸發功能確定延遲時間，在升主動脈觸發，閾值為200HT。最后將圖像傳輸到后處理工作站，進行多平面重建、容積再現等處理。③閱片。兩種影像學檢查均由2名經驗豐富的醫師共同閱片，商討得出最終診斷結果。

1.3 觀察指標

①診斷效能：以DSA診斷結果為金標準，計算MRA和多層螺旋CT對AIS的診斷準確率、靈敏度和特異度。②頸動脈狹窄程度：根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）方法分級，狹窄率0～29%為輕度狹窄、30%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄、100%為閉塞。以DSA診斷頸動脈狹窄程度為金標準，對比兩種影像學方法對中度狹窄及以上的診斷準確率、靈敏度和特異度。③建立受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），分析MRA、多層螺旋CT以及兩者聯合診斷AIS的AUC值。

1.4 統計學方法

應用SPSS23.0軟件進行數據資料的處理，計數數據比較采用χ2檢驗，計量數據比較采用t檢驗，MRA、多層螺旋CT以及兩者聯合對AIS的診斷價值采用ROC分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種影像學方法與DSA診斷結果比較

MRA對AIS的診斷準確率、靈敏度以及特異度均高于多層螺旋CT對AIS的診斷準確率、靈敏度、特異度，差異均顯著（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩種影像學方法與DSA診斷結果比較

表2 兩種影像學方法對AIS的診斷效能

2.2 兩種影像學方法對頸動脈狹窄程度的診斷價值

DSA檢查發現，頸動脈狹窄為輕度狹窄的有23例，中度狹窄有18例，重度狹窄有39例，閉塞有10例。對于中度狹窄及以上的診斷效能，MRA的診斷準確率、靈敏度以及特異度均顯著高于多層螺旋CT的診斷效能（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩種影像學方法與DSA對頸動脈狹窄程度的診斷結果

表4 兩種影像學方法對中度狹窄及以上的診斷效能

2.3 不同方法對AIS診斷的AUC值

以MRA、多層螺旋CT以及兩種方法聯合檢查檢出頸動脈狹窄率≥50%為檢驗變量，以是否發生AIS為狀態變量，建立ROC曲線。結果發現，MRA、多層螺旋CT診斷AIS的曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC值）分別為0.856、0.755，聯合兩種影像方法的AUC值為0.912。可見，聯合兩種影像學方法能提高對AIS的診斷價值。

3 討論

缺血性腦卒中（AIS）是神經系統的常見病之一，其發病機制尚未明確，屬于腦血管疾病的一種，主要原因是各種因素導致的腦組織供血障礙。腦組織因缺血缺氧而壞死，從而引發一系列神經功能障礙癥狀的綜合征。任何引起動脈血管壁病變、血液成分改變、血流動力學異常的內外因素都可能導致AIS的發病。例如，炎癥、粥樣斑塊脫落等引發動脈狹窄，一旦出現狹窄或是斑塊會直接影響部分腦組織的供血供氧，進而導致AIS的發病。該病的死亡率、致殘率較高，及時準確地判定腦組織情況以及缺血范圍等，對于指導臨床治療有積極意義。由于AIS對缺血缺氧較為敏感，常規的影像學檢查在超早期診斷中效果不佳，這也是導致AIS致死率和致殘率較高的重要原因。

頸動脈狹窄、閉塞是導致AIS的主要原因，也是動脈粥樣硬化病變的主要表現之一［5］。由于頸動脈缺少分支，在出現狹窄或斑塊后極易出現血管的完全閉塞，因此，對頸動脈狹窄程度的評估也是評估動脈粥樣硬化的重要依據，在缺血性腦卒中診斷中有重要的輔助價值。DSA是診斷缺血性腦卒中、頸動脈狹窄的金標準，其能清晰顯示血管圖像，分辨率高，而且能定位測量血管狹窄程度和位置，為臨床診斷和治療提供可靠借鑒。另外，DSA還能顯示顱內大血管、頸內動脈、大腦半球血管圖像、基底動脈圖像等，測量動脈的血流量，在腦血管疾病診斷中具有重要應用價值。但這是一種有創檢查，在檢查中可能造成血栓脫落等，因此其應用有限，選擇更為安全的診斷方法具有重要意義。目前，臨床上診斷AIS的主要方法依然是影像學檢查，以往多層螺旋CT檢查是首選影像學方法，能準確識別顱內血管病變，同時在非血管病變的診斷中應用價值也較高［6］。但是對于AIS的早期病變，CT檢查難以準確識別，而且CT掃描難以發現大腦底部、顱窩處的病變組織，可能導致誤診或漏診。在超早期的AIS病變診斷中，CT檢查的定位和定性診斷效果不佳，無法明確梗死區和缺血半暗帶區，也無法準確評估病灶內的血流情況，CT檢查不適宜于AIS的早期病變診斷。

近年來隨著影像學技術的發展，MRA在AIS診斷中得到應用。MRA是一種圖像信號技術，通過對比流動、靜止的血液信號來確定診斷結果，應用到的圖像技術有時間飛躍法（time of flight，TOF）和相位對比法（phase contrast，PC）兩種。在AIS的診斷中，MRA有助于提高對AIS的診斷準確率，其能清晰顯示出血管外壁情況以及管腔具體情況，觀察到斑塊的硬化范圍，并準確判斷動脈血管的狹窄率，為臨床治療提供借鑒［7-8］。MRA檢查中，聯合應用TOF法和PC法，能明確血管閉塞、腦部大血管以及缺血區的側支循環、代償情況等，對于AIS的診斷準確率高；另外，還能顯示出大腦動脈、基底動脈情況，有利于臨床醫師判斷近側血管有無閉塞［9］。例如，若近側血管存在閉塞現象，3D-TOF圖像中顯示血管為完全閉塞，但3DD-TOF原始圖像中可顯示大腦后動脈、前動脈、中動脈的近側動脈以及基底動脈是否狹窄等。對于頸部血管的狹窄判斷上，因頸部血管無移動偽影干擾，因而圖像十分清晰，頸動脈起始部到虹吸段的頸動脈圖像均可獲得，可以多角度觀察，消除血管的相互重疊等對圖像清晰度的影響，從而準確判斷病灶情況，提高對AIS的診斷準確率。與多層螺旋CT相比，MRA在AIS早期、超早期病變的診斷中應用價值高，能發現早期缺血性腦卒中，尤其適用于早期或超早期AIS病變的診斷。本結果顯示，與多層螺旋CT檢查相比，MRA檢查對AIS的診斷準確率、靈敏度和特異度均較高（P＜0.05）；且在頸動脈中度及以上狹窄的診斷準確率、靈敏度和特異度對比方面，MRA均高于多層螺旋CT檢查（P＜0.05）。可見，磁共振血管成像在缺血性腦卒中診斷中應用價值更高。另外，由于頸動脈狹窄是AIS發病的高危因素，但是并非所有程度的頸動脈狹窄都會存在AIS風險。近年來，臨床上普遍認為當頸動脈狹窄率不足50%時，患者腦部血管的自身代償能力依然能保障充足的血供，而當頸動脈狹窄率≥50%時，可引發狹窄局部形成湍流沖擊血管內壁粥樣斑塊，造成斑塊的脫落誘發AIS［10］。基于此，本研究中以狹窄率≥50%為檢驗變量，以有無AIS為狀態變量，建立受試者工作曲線。結果顯示，MRA、多層螺旋CT、兩種影像學方法聯合的AUC值分別為0.856、0.755、0.912。由此，在AIS的診斷中，MRA與多層螺旋CT檢查均有局限性，如MRA檢查中易受到鈣化、金屬等因素的影響，導致圖像清晰度不高，影響診斷的準確率，造成誤診和漏診。而且，其費用高昂，掃描時間略長，部分患者的接受度不高［11］。臨床上可將MRA與多層螺旋CT聯合應用，提高對AIS的診斷準確率，早期診斷缺血性腦卒中，明確病情嚴重程度，指導臨床治療。

綜上所述，多層螺旋CT檢查和磁共振血管成像在缺血性腦卒中診斷中均有一定價值，能評估頸動脈的狹窄程度。在AIS診斷和頸動脈狹窄程度的診斷上，磁共振血管成像的診斷價值更高，必要時將MRA與CT檢查聯合應用能提高診斷準確率。