超聲造影與高分辨率CT鑒別診斷周圍型肺腫物良惡性的價值分析

孫春娟，蔣曉娟，張 晴，王 玨

（南通市腫瘤醫(yī)院 超聲科，江蘇 226361）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了很大變化，加上其他因素的影響，各種腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升。肺癌是較為常見的一類惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者的生命健康。早期診斷并早期干預(yù)治療能改善預(yù)后，延長患者的生存期［1-2］。目前，在周圍型肺腫物的良惡性鑒別診斷中，以X線、CT、纖維支氣管鏡為主，但是不同的影像學(xué)方法均有各自的局限性。CT的空間分辨率高，是肺部疾病診斷中的常用方法，但具有電離輻射、偽影、碘造影劑不良反應(yīng)等缺點。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查是一種用于組織血流灌注特征評估的成像技術(shù)，其具有實時動態(tài)、無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)點，還能指導(dǎo)實時穿刺活檢［3-4］，目前多用于腹部和淺表病變中，在肺腫物良惡性鑒別診斷中應(yīng)用較少。高分辨率CT（High-resolution CT，HRCT）是薄層或超薄層和高空間頻率算法重建的一種CT掃描技術(shù)，其在肺部細(xì)小結(jié)構(gòu)方面的優(yōu)勢明顯高于常規(guī)CT，對肺部微小病變的診斷靈敏度高，近年來在早期周圍型肺癌的診斷中有廣泛應(yīng)用［5］。本文特分析HRCT、CEUS在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，90例來自南通市腫瘤醫(yī)院在2019年8月至2023年6月收治的周圍型肺腫物患者。其中，男性66例，女性24例，年齡在36-88歲，平均（60.23±9.54）歲；病理組織學(xué)檢查顯示，良性組有48例（結(jié)核性肉芽腫有20例，肺囊腫有2例，硬化性血管瘤有4例，炎性假瘤有22例），惡性組有42例（小細(xì)胞癌有10例，肺腺癌有16例，肺鱗癌有16例）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)肺穿刺病理活檢確診腫物的良惡性；②年齡≥18歲，且＜80歲；③均經(jīng)超聲檢查顯示為周圍型肺腫物；④無HRCT和CEUS檢查禁忌癥；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺疾病史患者；②伴有咳嗽癥狀、造影劑過敏史等無法配合檢查患者；③超聲或CT圖像不清晰患者；④臨床資料不完整患者。

1.2 方法

①CEUS檢查：選擇GE LOGIQ E9型彩色多普勒診斷儀進(jìn)行CEUS檢查。C1-6或是9L探頭，探頭頻率為1.5-6.0MHz或5-9MHz，機(jī)械指數(shù)為0.14-0.16，造影劑為SonoVue造影劑。首先對患者進(jìn)行肺部的二維超聲檢查，明確病灶所在的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及病灶的血流信號、血流頻譜特征等情況后，選擇最佳切面進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團(tuán)注造影劑2.0m l，迅速推注生理鹽水5m l沖洗管腔。然后立刻錄像5m in，由2名超聲科醫(yī)生綜合閱片，討論分析后得出統(tǒng)一的診斷結(jié)果。②高分辨率CT檢查：選擇德國飛利浦公司的Engieer128CT掃描儀，患者取仰臥位，在吸氣后屏氣進(jìn)行自肺底到肺尖的CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300-400m A，層厚5mm。掃描結(jié)束后再對病灶進(jìn)行512和1 024（層厚1mm）的矩陣靶重建，由2名放射科的資深醫(yī)生閱片，觀察肺腫物的影像學(xué)特征，在討論分析后得出統(tǒng)一的診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CEUS和HRCT對周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。②CEUS定量參數(shù)：記錄良性組與惡性組肺腫物的如下參數(shù)：以病灶內(nèi)實質(zhì)成分為感興趣區(qū)，采用超聲自帶的時間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC）軟件繪制TIC，通過LDRWWIWO擬合獲得定量參數(shù)值。即：上升時間（rise time，RT）、平均渡越時間（mean transit time，MTT）、峰值半降時間（time from peak to one half，TPH）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）和上升支斜率（wash-in slope，WIS）。采用實時對比觀察法，目測病變周圍肺組織始增時間（arrive time，AT）記錄為AT1，目測病灶的始增時間記錄為AT2，計算二者的差值，△AT=AT2-AT1。③HRCT征象檢出率：記錄良性組與惡性組在病灶內(nèi)部空泡征、鈣化、周圍的毛刺征、分葉征以及胸膜凹陷征的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的處理，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，建立受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC）評估CEUS、HRCT、CEUS聯(lián)合HRCT對周圍型肺腫物良惡性的鑒別診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS和HRCT對肺腫物良惡性的鑒別診斷效果

以病理活檢結(jié)果為肺腫物良惡性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS和HRCT的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度對比差異均不顯著（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 CEUS、HRCT診斷結(jié)果與病理活檢結(jié)果的比較

表2 CEUS、HRCT對肺腫物良惡性的診斷效能

2.2 良惡性組的CEUS定量參數(shù)比較

良惡性組患者在TIC曲線的各定量參數(shù)比較差異均不顯著（P＞0.05）；而在始增時間方面，良性組患者的AT1、AT2以及△AT均明顯早于惡性組（P＜0.05）。見表3。

2.3 良惡性組的高分辨率CT征象檢出率比較

良惡性組的分葉征、鈣化、毛刺征和胸膜凹陷征的檢出率比較差異均顯著（P＜0.05），僅在空泡征的檢出率兩組差異不顯著（P＞0.05）。見表4。

2.4 不同方法對周圍型肺腫物良惡性的診斷價值比較

建立受試者工作特征曲線，CEUS、HRCT、CEUS聯(lián)合HRCT的AUC值分別為0.823、0.840、0.895。可見，CEUS和HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值相當(dāng)，均較高，但二者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷價值。

3 討論

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其早期癥狀較為隱匿，與良性腫瘤的區(qū)分難度大，影響了早期肺癌的診斷。許多肺癌患者確診時病情已進(jìn)展到中晚期，錯失最佳治療時機(jī)。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期周圍型肺癌在早期確診后及時給予以根治手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率較高，能延長患者的生存期；而隨著病情進(jìn)展，預(yù)后越差。早期明確周圍型肺腫物的良惡性并指導(dǎo)臨床治療，對于患者具有重要意義。目前，影像學(xué)方法依然是周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的重要方法，CT則是主要的影像學(xué)方法。常規(guī)CT掃描受到運(yùn)動偽影等因素影響，對肺腫物良惡性的鑒別、定性診斷準(zhǔn)確率不高。隨著CT技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，HRCT開始在多系統(tǒng)疾病診斷中得到應(yīng)用。在周圍型肺腫物診斷中，HRCT檢查能消除呼吸運(yùn)動偽影，獲取高清CT圖像，清晰顯示出病灶部位與周圍組織的關(guān)系。其通過薄層或超薄層和高空間頻率算法重建來提高對肺部病灶的顯示清晰度，在肺部細(xì)小結(jié)構(gòu)方面的顯示優(yōu)勢明顯高于常規(guī)CT，對肺部微小異常病變的敏感性高。HRCT能清楚顯示出次級肺小葉的影響單位，明確增厚的小葉間隔、小葉內(nèi)結(jié)構(gòu)，在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中應(yīng)用價值高［6］。李婷婷等（2021）［7］對比X線片、螺旋CT和HRCT在＜3cm周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)HRCT的陽性檢出率和診斷靈敏度更高，能為周圍型肺癌的早期診斷提供高分辨率和高顯示優(yōu)勢。穆紅（2021）［8］認(rèn)為，HRCT對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、密度、性狀、大小、支氣管征等方面的顯示度高，有助于準(zhǔn)確鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性，指導(dǎo)臨床治療。本研究結(jié)果顯示：良性組與惡性組在分葉征、鈣化、毛刺征和胸膜凹陷征的檢出率對比差異均顯著（P＜0.05），僅空泡征的檢出率組間差異不顯著（P＞0.05）；HRCT能在短時間的掃描內(nèi)獲得高空間分辨率的圖像，在肺小葉水平上對病變進(jìn)行定位，并觀察在病灶周圍以及內(nèi)部等CT征象，從而準(zhǔn)確鑒別診斷肺腫物的良惡性，診斷價值高。

盡管HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值高，但也有部分患者不適宜進(jìn)行HRCT檢查，如孕婦，碘造影劑過敏、呼吸配合差、體內(nèi)有金屬物患者等。因此，尋求更為安全簡便的影像學(xué)方法具有重要臨床意義。CEUS檢查是一種無創(chuàng)評估活體組織血流灌注、反映組織器官生理變化的成像技術(shù)［9-10］。從理論上來說，其能通過TIC曲線的各定量參數(shù)來反映實時灰階CEUS檢查中造影劑灌注過程的變化，以及這一變化隨著時間而變化的過程，從而在腫瘤形態(tài)未發(fā)生變化前、發(fā)生微小變化時就反映出腫瘤的特征。所以CEUS在腹部以及淺表器官病變的診斷中得到廣泛應(yīng)用。既往研究認(rèn)為，超聲檢查不適用于肺部病變，但隨著CEUS劑聲諾維的出現(xiàn)，大大拓展了超聲的應(yīng)用領(lǐng)域，CEUS檢查也在肺部病變的診斷中得到應(yīng)用。臨床發(fā)現(xiàn)，肺部良性病變由肺動脈為主供血，惡性病變則由支氣管動脈為主供血，基于這一供血動脈的不同，CEUS檢查中的肺部良性病變的始增時間會明顯早于惡性病變［11］。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，良性組的AT1、AT2、△AT均早于惡性組（P＜0.05），這與肺腫物良惡性的血供方式不同密切相關(guān)。TIC曲線中的定量參數(shù)RT、MTT、TTP、TPH、PI、WIS比較，良性組與惡性組差異不顯著（P＞0.05），提示這些定量參數(shù)對良惡性的鑒別診斷應(yīng)用價值不高。

本研究結(jié)果顯示，對周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，HRCT與CEUS對比差異均不顯著（P＞0.05）；經(jīng)ROC曲線分析，HRCT、CEUS對周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷價值均較高，價值相當(dāng)，但二者聯(lián)合能提高診斷價值。CEUS和HRCT在周圍型肺腫物的診斷中各有優(yōu)勢和缺陷，如CEUS能提高對肺腫物的可視性，并觀察到病灶內(nèi)的壞死區(qū)以及血供情況等，在肺部病灶的壞死區(qū)顯示中有優(yōu)勢；而HRCT在肺部病變形態(tài)和支氣管改變等顯示有優(yōu)勢，將二者聯(lián)合起來能提高對周圍型肺腫物良惡性的診斷價值。

綜上所述，CEUS檢查和HRCT在周圍型肺腫物良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值相當(dāng)，診斷價值均較高，CEUS為不適宜進(jìn)行CT檢查的患者提供了更為安全實用的影像學(xué)檢查手段。必要時將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，能提高對肺腫物良惡性的鑒別診斷價值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。