甲狀腺結節影像學診斷研究進展

段辰明，王韻琪，潘 寧（通訊作者）

（1.佳木斯大學，黑龍江 154007；2.佳木斯大學附屬第一醫院超聲科，黑龍江 154007）

1 常規超聲檢查對診斷甲狀腺結節的重要價值

1.1 二維超聲檢查技術

近年來，甲狀腺癌的發病率在全球范圍內增加迅速，但其死亡率仍保持相對平穩［2］。甲狀腺結節較為常見，多為偶然發現，超聲是甲狀腺影像學檢查的第一方法［3］。

采用二維超聲檢查技術對甲狀腺結節進行連續性橫斷面及縱斷面掃查，依次為甲狀腺的左側葉、右側葉及峽部，觀察并記錄結節的超聲表現，包括結節的大小、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化及周圍淋巴結等。同時還可以應用血流成像技術觀察結節內部及周邊的血流情況，多項參數綜合評估結節的性質［4］。根據2017年美國放射學會出版的ACR TI-RADS分類白皮書［5］進行分類，將成分、回聲、形狀、邊界及點狀強回聲這5個重要方面作為評分的主要參數。各項超聲特點評分情況如下：成分（囊性及海綿狀為0分，混合性為1分，實性為2分）；回聲（無回聲為0分，高回聲或等回聲為1分，低回聲為2分，極低回聲為3分）；形狀（縱/橫＜1為0分，縱/橫＞1為3分）；邊界（光滑為0分，邊界不清為1分，小葉狀或不規則為2分，甲狀腺外侵犯為3分）；點狀強回聲（無或者伴有大彗星尾征為0分，粗大鈣化為1分，周圍型鈣化為2分，細點狀強回聲為3分）。按照總分進行分類，以0分為1類、2分為2類、3分為3級、4-6分為4類、≥7分為5類。由于甲狀腺惡性結節在超聲上往往會存在形狀不規則、由低回聲至極低回聲、界限不清、縱橫比＞1、微鈣化、無聲暈等特征，因此通過二維超聲波檢查就可以率先了解結節的各項參數情況，對判斷結節的良惡性程度有著重要作用。

1.2 彩色多普勒血流檢查技術

通過連續掃查患者的病灶位置，并確定病灶的最大切面，然后啟用多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）模式，觀察病灶內部及周圍血流信號情況，血流信號分級參考Adler等（1990）［6］分級法。分級情況如下：0級（病灶內未見明顯血流信號）；I級（少量血流、可見1-2個點狀或棒狀血流、棒狀血流不超過病灶直徑的1/2）；II級（中量血流、可見3-4個點狀血流信號或1條較長的血流穿入病灶內、長度達到或超過病灶直徑的1/2）；III級（大量血流、可見≥5個點狀血流或2條較長的血流穿入病灶內、長度達到或超過病灶直徑的1/2）。再通過對血流的分級評估結節性質，0-I級判定為良性病變，II-III級判定為惡性病變。此外，也可依據血流動力學指標，如搏動指數、阻力指數、結節的最大流速、結節的最小流速等。王晶和耿漫漫（2023）［7］研究發現，良性結節的阻力指數、搏動指數、結節最大流速均低于惡性結節，結節的最小流速高于惡性結節，這為判定結節的性質提供了進一步參考。彩色多普勒超聲技術具有使用簡單、無輻射、省時的優勢，能夠更清晰地對2mm的微細構造作出識別，既能夠觀測到結節的尺寸、形狀、回聲大小等情況，又能夠了解到結節的內部和周圍組織的狀況。因此，綜合評價上述參數在識別甲狀腺結節良惡性的過程中有著關鍵性意義［8］。

2 新興超聲檢查技術對診斷甲狀腺結節的重要價值

2.1 超聲彈性成像技術

超聲彈性成像是在常規超聲基礎上發展而來的一種新興檢查技術，由Ophir等（1991）［9］于1991年首次提出，其原理主要通過掌握病灶的硬度，并通過依據病灶的硬度變化來判定結節的良惡性。在臨床工作中主要依據病灶在彈性成像模式下展現出不同的顏色，通過病灶的顏色進行彈性評分［10］。在不同病理情況下，隨著結節硬度的不同，結節的彈性也會隨之變化，惡性結節所含的間質纖維較多，其內會出現砂粒體樣鈣化，所以硬度會比周圍的正常組織質地相對較硬；而良性結節的組織內富含膠質較多，質地相對較軟［11］。彈性成像方法主要分為應變力彈性成像（strain elastography，SE）、剪切波彈性成像（shear-wave elastography，SWE）。SE主要通過對病灶部位進行視覺評分法和半定量的應變率分析［12］。評分方法則是使用羅葆明等（2006）［13］的改良五評分法對圖像進行評分。1分：結節的中心部分或整體顯示為綠色；2分：結節的中央顯示為藍色，而四周顯示為綠色；3分：結節的綠、藍所占比重大體相當；4分：結節內部及周圍基本上表現為藍色，內也可夾雜綠色；5分：結節的內部及周圍組織都表現為藍色，內基本沒有綠色。可以用3分作為鑒定的邊界值點來判定結節的性質，≤3分判定為良性，≥4分判定為惡性。

SWE主要通過測量聲輻射力對病灶組織進行測量［14］，可以定量測試組織的堅韌度，通過剪切波的傳播速度和楊氏模數值來表示。剪切波的傳播速度與楊氏模量值成正比，即傳遞剪切波的傳播速度越高，楊氏模量值也就越高，表示病灶組織的質地也就較硬；反之表示病灶組織的質地也越柔軟。而甲狀腺結節的性質與病灶組織的硬度關系密切，惡性的甲狀腺結節比良性的甲狀腺結節質地相對較硬。因此，SWE技術能對鑒別甲狀腺結節的良惡性提供更豐富的信息。鐘于麗等（2023）［15］實驗結果表明，超聲彈性成像檢測甲狀腺癌的準確性、敏感性、特異率分別達到80.95%、80.8%、81.2%，這表現出超聲彈性成像對診斷甲狀腺結節的良惡性具有重要價值。

2.2 超微血管成像技術

超微血管成像技術（superb microvascular imaging，SMI）是一種新型的多普勒檢查技術，運用新型的壁濾波器將低速血流和雜波偽影區分開，提取微血管與正常低速運動組織之間的差異，實現對微血管及低速血流的檢測［16］。正常甲狀腺組織內部微血管排列整齊，而惡性結節因浸潤生長導致其血管排列雜亂交錯、粗細不等，SM I可通過分辨結節內部血流情況鑒別結節的性質，其對低速血流及微小血管較CDFI更加敏捷，減少血流外溢，受患者體位影響較小［17］，越來越被廣泛使用。

2.3 超聲造影

近年來，一些研究提出可以使用新的超聲技術，如超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）。CEUS被認為是可以準確評估腫瘤灌注和血管的動態定性和定量強度的一種檢查方式，可用于識別惡性腫瘤［18］。根據注射造影劑前后病灶的回聲情況及其內微泡的分布狀況，與周圍正常甲狀腺組織相比較，甲狀腺良性結節多呈均勻性增強，如甲狀腺腺瘤多呈均勻性高增強，而甲狀腺惡性結節則以不均勻增強為特點［19］。超聲造影是一種在臨床工作中常用的影像學檢查方法，通過注射造影劑來增強血管對比度，以此來觀察患者病灶部位的血管分布情況。由于惡性結節的血管形態較良性結節有所差異，惡性結節形成新生血管的速度較快，血管內部的結構也較為復雜，血管管徑的分布和擴張程度也不一致，導致CEUS結果表現為不均勻增強［20］。因此，運用超聲造影檢查技術有利于鑒別結節的良惡性。

2.4 超聲引導下細針穿刺活檢

超聲引導下細針穿刺活檢是臨床上常用的術前病理學檢查技術，具有簡便易行、安全可靠、創傷小等優點。在超聲引導下采用直徑較細的穿刺針及針管刺入病變區域內，提取病灶內的細胞及組織，再利用針管將其吸出進行涂片檢查，該項檢查技術顯著提高了甲狀腺癌的檢出率，同時也減少了不必要的手術給患者帶來的痛苦［21］。超聲引導下細針穿刺活檢的過程是在超聲引導下完成的，具有可視性，使操作更加簡便，定位更加精準，避免了因盲穿導致的并發癥，進一步為鑒別甲狀腺結節的性質提供可靠依據［22］。

2.5 螢火蟲技術

甲狀腺結節內有無鈣化灶對診斷結節的性質至關重要，甲狀腺結節的鈣化通常可以分為微鈣化和粗鈣化。雖然高頻率探頭可以檢測出一些很小的鈣化點，但如果結節內鈣化點過小，常規超聲則難以分辨。螢火蟲技術（firefly technology）作為一種新型的超聲檢查技術，解決了常規超聲對鈣化點過小顯示不理想的缺點，對一些微小鈣化的診斷更加精確。

微鈣化點，通常是指直徑＜2mm的強回聲光點，可散在或呈簇狀分布，結節內呈簇狀的鈣化點也可以稱之砂粒體，被認為是診斷甲狀腺癌的最可靠指標，可能是因為癌細胞內鈣鹽沉積或其本身分泌糖蛋白等有關［23］。歐國成等（2009）［24］研究發現，在螢火蟲技術條件下，圖像中顯示微鈣化數量要比灰階圖像數量多，這驗證了一些微小的鈣化在二維灰階圖像上不易被顯示，而螢火蟲技術可以將其清楚顯示出來。該技術為診斷甲狀腺結節的性質開辟了新的道路。

3 甲狀腺核素顯像對診斷甲狀腺結節的重要價值

甲狀腺核素顯像是診斷甲狀腺結節的重要檢查方法之一，在臨床上應用較為廣泛，主要通過靜態顯像觀察患者的甲狀腺并進行診斷。不同性質的甲狀腺結節細胞，對99mTcO4-的攝取能力亦有差異。根據對甲狀腺結節細胞攝取顯像劑的情況，可將結節細胞分為四大類型，即熱結節、溫結節、涼結節和冷結節。大多數良性的甲狀腺結節細胞在核素顯像上通常表現為熱結節或溫結節；而大多數惡性的甲狀腺結節細胞在核素顯像上則表現為涼結節或冷結節［25］。通常依據甲狀腺結節對99mTcO4-的攝取能力，對甲狀腺結節的功能狀況以及是否存在惡性風險做出評價，結節的功能狀況越高，其組織對99mTcO4-的攝取能力也越強，惡性風險程度越大［26］。針對某些甲狀腺的良性病灶，如甲狀腺囊腫、良性腫瘤等在進行放射性核素顯像過程中，其功能狀況又可顯示為涼結節或冷結節，使得對疾病的治療難度增大。

4 CT對診斷甲狀腺結節的重要價值

CT是臨床上常用于檢查甲狀腺結節病變的影像學方法，依據其分辨率高及三維立體成像等特點顯示出結節的密度、大小、形狀、邊界等特征，同時還可以顯示出病灶與周圍臨近組織及器官的關系，由此來判斷病灶有無侵犯等信息［27］。CT可以通過對甲狀腺結節病灶的影像學表現進行評估，尤其是有無周圍淋巴結腫大和組織侵犯，對患者甲狀腺疾病的診斷和治療提供有力依據［28］。惡性的甲狀腺結礫樣鈣化，多呈不均勻強化［29］。然而在臨床工作中，甲狀腺的常見疾病如甲狀腺腫和甲狀腺癌，前者為良性的病變，后者為惡性的病變，二者性質有所不同，但它們在影像學表現上圖像特征極其相似，較難分辨［30］。

5 M RI對診斷甲狀腺結節的重要價值

甲狀腺的良惡性腫瘤細胞在MRI圖像上的信息表現也多種多樣，在甲狀腺癌的MRI圖像上常表現為T1WI低或等信號、T2W I高信號，甲狀腺良性結節圖像中則表現為低信號。因此，MRI可以分辨出甲狀腺結節的良惡性。不過也有研究者指出，當甲狀腺結節合并了鈣化或出血的情況之后，它們在MRI的圖像也可以表現不均勻，所以單純利用MRI圖像上的表現來確定甲狀腺結節的良惡性價值不大［31］。

甲狀腺結節為內分泌系統的常見疾病，目前在臨床檢查中最主要的檢測手段是超聲波檢測技術。近年來隨著超聲波檢測技術的進展以及新型的超聲波檢測技術的廣泛應用，對甲狀腺結節的檢出率越來越高，對結節性質評估的準確性也逐步提高。但是，在檢查的整個流程中單純采用一個檢測手段還存在著一定的局限性，將幾種檢測技術結合起來則可以極大地提高檢查的效能。另外，一些實驗室檢測技術也更進一步補充了影像學檢測的空白，給臨床醫師帶來了更為可信的檢查依據。