自控靜脈鎮痛聯合胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術后疼痛及應激反應的影響*

黨 杰,馬海浪

1.陜西省榆林市第二醫院胸外科,陜西榆林 719000,2.陜西省榆林市中醫醫院北方醫院胸心外科,陜西榆林 719000

胸腔鏡手術相比開胸手術創傷較小,患者術后恢復較快,但術后劇烈疼痛仍舊無法避免,其主要原因為肋間神經及肌肉損傷、炎癥因子釋放等[1]。疼痛作為疾病和手術的并發癥,能夠導致機體出現不同程度的應激反應,進而影響機體內環境穩定,內環境失衡會導致并發癥發生,不利于患者術后恢復[2]。胸椎旁神經阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙的鎮痛方法,能夠阻滯同側軀體神經及交感神經,在所需阻滯平面的較高或較低水平進行TPVB能夠獲得單側條帶狀節段性阻滯,而且不會導致明顯的血流動力學改變,在肺部手術中有良好的鎮痛效果[3]。超聲引導下單次TPVB具有解剖學結構可視化、操作時間及起效時間短、并發癥少等優點,已被廣泛應用于臨床[4]。本研究分析行三孔胸腔鏡下肺葉切除術患者應用自控靜脈鎮痛(PCIA)聯合單次TPVB的多模式鎮痛方案對鎮痛效果及并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年12月榆林市第二醫院收治的86例行三孔胸腔鏡下肺葉切除術患者作為研究對象,按照隨機數余數分組方法分為觀察組44例和對照組42例。納入標準:(1)行三孔胸腔鏡下肺葉切除術,且無手術禁忌證;(2)年齡18～79歲;(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)合并重要臟器功能障礙、內分泌系統疾病、精神疾病;(2)術前有慢性疼痛病史;(3)手術涉及雙側;(4)穿刺點感染;(5)局部麻醉藥物過敏;(6)長期服用鎮痛藥物。觀察組男24例,女20例;年齡32～69歲,平均(54.63±8.28)歲;手術時間113～180 min,平均(142.64±28.80)min;ASA分級:Ⅰ級19例,Ⅱ級25例。對照組男23例,女19例;年齡33～68歲,平均(53.74±8.03)歲;手術時間109～188 min,平均(143.97±26.69)min;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級26例。兩組性別、年齡、手術時間、ASA分級等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經榆林市第二醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法 所有患者入手術室后常規監測生命體征。兩組均采用雙腔支氣管插管靜脈復合麻醉。誘導用藥:靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、1%丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg;維持用藥:靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),丙泊酚0.05～0.15 mg/(kg·min),間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。術畢患者清醒后拔管,送麻醉恢復室。所有患者術畢予以PCIA,配藥方案:舒芬太尼200 μg+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水稀釋至200 mL。持續劑量2.0 mL/h,追加劑量每次0.5 mL,鎖定時間20 min。觀察組在麻醉誘導前超聲引導下實施TPVB。患者取健側臥位,超聲探頭放置于背部正中線旁2～3 cm,與脊柱平行,掃描T4棘突,將探頭外移可見T5或T6橫突,以橫突及胸膜為標志,可見隨呼吸移動的強回聲胸膜亮線,于胸膜上緣可見橫突,狀若扁平突起,其下外側的楔形低回聲間隙即為椎旁間隙。平面內進針至椎旁間隙,針尖到達胸膜上方停止,回抽無血或氣體后注入0.33%羅哌卡因20 mL,可觀察到胸膜隨著局部麻醉藥物注入而下移。操作完成后5、10、15 min采用針刺法檢測阻滯平面。

1.3觀察指標 (1)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組患者術后不同時間點的疼痛程度,0分代表無痛,10分代表無法忍受的劇痛,患者根據自身疼痛程度進行選擇,分數越高,表示疼痛程度越嚴重。(2)采用Ramsay鎮靜評分標準[6]評估兩組患者術后不同時間點的鎮靜情況,1分為焦慮、躁動不安;2分為鎮靜可合作,有定向力;3分為嗜睡,可聽從指令;4分為可喚醒的睡眠狀態;5分為睡眠狀態,反應遲鈍;6分為無法喚醒的深睡狀態。(3)觀察兩組患者術后惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生情況。(4)在神經阻滯操作前(T1)、手術開始后30 min(T2)、氣管拔管后30 min(T3)、術后24 h(T4)時各抽取兩組患者外周靜脈血2 mL,采用放射免疫法檢測皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平。

2 結 果

2.1兩組患者術后不同時間點VAS評分比較 觀察組患者術后1、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較 分)

2.2兩組患者術后不同時間點鎮靜情況比較 兩組患者術后1、12、24、48 h Ramsay評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點Ramsay評分比較 分)

2.3兩組患者Cor、ACTH水平比較 兩組患者T1時Cor、ACTH水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組患者T2、T3、T4時Cor、ACTH水平均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Cor、ACTH水平比較

2.4兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.025,P=0.875)。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著胸腔鏡技術的深入研究,越來越多的胸腔鏡術式被應用于臨床,三孔胸腔鏡下肺葉切除術能夠有效治療肺部疾病,并且相比開胸手術對機體的創傷更小,可改善患者術后疼痛及醫源性創傷大的問題[7-9]。但術后疼痛仍舊無法避免,可影響患者呼吸功能,導致咳嗽、咳痰費力,易引起二氧化氮潴留、肺部感染等,嚴重者甚至影響肺功能恢復。因此,探討安全、有效的圍術期鎮痛方案對行三孔胸腔鏡下肺葉切除術的患者具有重要意義。

胸腔鏡術后可使用藥物鎮痛或區域阻滯鎮痛,其中藥物鎮痛可選擇阿片類藥物,但其具有中樞性鎮痛作用,為達到良好的鎮痛效果,常需大劑量使用,但有可能導致患者出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應,影響患者術后正常恢復[10]。隨著鎮痛理念的發展及技術進步,術后鎮痛可通過多種鎮痛藥物、多種鎮痛機制聯合的方式實現,可從多途徑阻斷疼痛,彌補單一鎮痛方案的不足,達到更好的鎮痛效果[11]。本研究結果顯示,觀察組患者術后不同時間點疼痛程度均明顯低于對照組,提示加用單次TPVB具有良好的鎮痛效果。神經阻滯鎮痛模式被經常應用于術后鎮痛,主要包括胸段硬膜外阻滯劑TPVB,硬膜外阻滯對呼吸系統及循環系統的影響較大,并且穿刺難度也較大[12]。TPVB對脊神經根和肋間神經阻滯具有良好的應用效果,椎旁間隙阻滯能夠緩解胸腔及胸腔內臟器帶來的疼痛[13]。同時,TPVB對呼吸及循環的影響較小,只對單側脊神經產生阻滯效果,具有明確的鎮痛作用。以往盲探操作下進行TPVB,其定位困難,阻滯效果易受影響,失敗率高,但隨著超聲技術的發展,TPVB的成功率明顯提升,缺陷得到明顯改善。疼痛會對患者心理狀態產生影響,當術后疼痛持續時,患者通常會出現焦躁不安或情緒低落的情況,并且隨著疼痛程度加重而加重。觀察組患者術后1、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),分析原因可能是因為觀察組患者具有更好的鎮痛效果,因此,對心理狀態及情緒的不良影響較小。

手術創傷、術后疼痛、應激反應會促使交感神經興奮,Cor等反映機體應激反應程度的因子被大量釋放,機體出現應激反應[14]。有研究顯示,應激反應與疼痛刺激可加速C反應蛋白等炎癥因子釋放,導致炎癥反應綜合征,不利于患者術后恢復。相比手術產生的刺激,麻醉侵襲導致的應激反應較弱,但減輕手術刺激很難做到,因此,采用合適的麻醉藥物及麻醉方式對于減輕患者應激反應具有重要作用。本研究結果顯示,兩組患者T1時Cor、ACTH水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組患者T2、T3、T4時Cor、ACTH水平均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。提示PCIA及單次TPVB能夠明顯抑制三孔胸腔鏡下肺葉切除術患者的應激反應。本研究結果顯示,兩組患者術后不同時間點Ramsay評分及不良反應總發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),表明兩組患者術后鎮靜程度及不良反應發生情況無明顯差異,分析認為強烈的應激反應與疼痛刺激可促進炎癥因子釋放,甚者引起炎癥反應綜合征,影響患者預后。因此,降低患者的應激反應及疼痛反應對于降低術后并發癥、改善預后具有重要意義。采用PCIA聯合TPVB對腹腔鏡肝癌根治術后患者鎮痛安全、有效,不良反應小,與陳燕等[15]的研究結果一致。

綜上所述,PCIA聯合單次TPVB能夠降低行三孔胸腔鏡下肺葉切除術患者的術后疼痛程度及應激反應程度。