傳統非侵入性纖維化模型對慢性乙型肝炎合并代謝相關脂肪性肝病發生顯著肝纖維化的診斷價值

黃柏盛， 區藍芯， 張瑩潔， 施梅姐， 黎勝， 蕭煥明， 池曉玲

1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院， 廣州 510006； 2 廣州中醫藥大學第二附屬醫院肝病科， 廣州 510120； 3 廣東省中醫院肝病科， 廣州 510120

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）和慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B virus，CHB）是導致肝病向肝硬化和肝癌進展的常見病因［1］。CHB合并NAFLD在亞洲范圍內很常見［2］，同時有關研究［3］表明，CHB合并NAFLD會加重肝纖維化的進展，因此早期識別肝纖維化具有重要意義。由于NAFLD與肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征密切相關，國際專家小組于2020年正式將NAFLD更名為代謝相關性脂肪性肝病（meta-bolic associated fatty liver disease，MAFLD）［4］。“肝活檢”是診斷肝纖維化的金標準，但因存在成本高、潛在并發癥、可重復性差等缺點，在一定程度上限制了其應用。目前已經建立的幾種評估肝纖維化的非侵入性血清學模型，包括肝纖維化指數4（Fibrosis 4，FIB-4）、γ-谷氨酰轉肽酶/血小板比值（gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio，GPR）、天冬氨酸轉氨酶/血小板比值（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI），這些模型已被證實對CHB合并NAFLD患者發生肝纖維化具有一定的診斷價值［5-6］。FibroScan是一種基于瞬時彈性成像的技術，通過檢測肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）來評估肝纖維化且具有較高的準確性［7-8］。此外，在FibroScan的基礎上還開發了基于LSM和血小板建立的LPRI評分；對于評估肝纖維化同樣被驗證具有診斷價值［9-10］。但隨著NAFLD改為MAFLD，這些傳統非侵入性診斷方法對于評估CHBMAFLD這一特殊群體發生肝纖維化的價值是否仍然適用尚不明確，相關研究報道較少。故本研究以肝穿刺活檢為“金標準”，探討傳統非侵入性纖維化模型對CHB-MAFLD是否仍具有診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究，選取2014年9月—2020年12月于廣東省中醫院肝病科行肝臟病理檢查且同時符合CHB和MAFLD診斷標準的患者。納入標準：同時符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［11］中的CHB診斷標準和2020年亞太肝病學會頒布的《代謝相關脂肪性肝病診斷和管理臨床實踐指南》［12］中MAFLD的診斷標準。排除標準：（1）既往有抗病毒藥物、降脂藥物的使用史；（2）合并原發性肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病以及寄生蟲感染等其他因素導致的肝炎；（3）合并其他肝炎病毒（甲、丙、戊、丁和庚型病毒）感染；（4）存在嚴重系統性疾病及惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 包括人口學資料，姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、現病史、既往病史（包括高血壓、糖尿病病史）、個人史（飲酒史等）；血清學指標：PLT；肝功能：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、Alb、HBsAg、HBV DNA；FibroScan測得的LSM；肝臟組織病理學結果。

1.2.2 肝臟病理學評估 根據Scheuer評分系統［13］將肝臟纖維化分為0 ～ 4期：S0，無纖維化；S1，匯管區纖維性擴大；S2，匯管區周圍纖維化，匯管區-匯管區纖維間隔；S3，橋接纖維化，伴小葉結構紊亂，無肝硬化；S4，可能或肯定肝硬化。無或輕度肝纖維化定義為S0 ～ S1，顯著肝纖維化定義為S≥2。

1.2.3 FibroScan檢測 將探頭置于患者右側腋前線或腋中線的第7、8、9肋間隙中間，正對肝臟實質處，遠離肝臟的邊緣，確保探頭與皮膚垂直，稍微加壓，連續成功檢測≥10次，成功率≥60%，取中位數作為最終測定LSM的結果，單位為kPa。無法取得LSM者或者檢測結果四分位數間距（IQR）大于中位數1/3者視為檢測失敗。

1.2.4 無創指標的計算 根據文獻［10，14-15］，FIB-4、GPR、APRI計算公式分別為：（1）FIB-4=年齡×AST/（PLT×ALT1/2）；（2）APRI=［（AST/AST 正常值上限）×100］/PLT；（3）GPR=［（GGT/GGT 正常值上限）×100］/PLT；（3）LPRI=LSM×100/PLT。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0及MedCalc 20.0對數據進行統計學分析。呈非正態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用Spearman對各無創診斷方法與肝臟纖維化程度進行相關性分析；采用多因素二元Logistic回歸構建聯合預測因子（輸入法），并繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC），并進一步計算具有診斷效能參數的敏感度、特異度；采用Delong檢驗對各無創診斷方法進行AUC的兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者499例，男409例，女90例，平均年齡（42.05±9.35）歲。其中S0～S1組198例，S≥2組301例。S≥2組的各項臨床指標均高于S0～S1組，其中除性別、年齡、BMI、ALP差異無統計學意義以外，其余均具有統計學意義（P值均＜0.05）（表1）。

表1 兩組間基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

2.2 各無創診斷方法與肝臟纖維化程度的相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI與肝臟纖維化分期均呈正相關（P值均＜0.001）（表2）。

表2 各無創診斷方法與肝臟纖維化程度的相關性分析Table 2 Spearman between various non-invasive diagnostic methods and the degree of liver fibrosis

2.3 LSM、GPR、APRI、FIB-4單獨應用及聯合應用對顯著性肝纖維化診斷價值的比較 ROC曲線分析顯示，GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI單獨應用診斷顯著性肝纖維化的AUC分別為0.704、0.715、0.740、0.787、0.802（P值均＜0.001）；利用二元Logistic回歸分析構建GPR、FIB-4、APRI、LSM的聯合模型，Logit（LGAF）=0.301×LSM+0.095×APRI+1.161×FIB-4+1.238×GPR-3.368，LGAF診斷顯著性肝纖維化的AUC為0.814（P＜0.001）；將LGAF分別與GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI的AUC進行比較，除了與LPRI相比差異無統計學意義以外，其余均有統計學意義（Z值分別為5.184、4.884、4.117、2.120，P值均＜0.05）（表3，圖1）。

圖1 6種多參數模型單獨應用及聯合應用診斷S≥2的ROC曲線分析Figure 1 Analysis of ROC curve for diagnosis of S≥2 using six multi-parameter models alone and in combination

表3 LSM、GPR、APRI、FIB-4單獨應用及聯合應用對S≥2診斷價值的比較Table 3 Comparison of diagnostic value of LSM， GPR， APRI and FIB-4 alone and in combination for S≥2

3 討論

MAFLD是近年來新提出來以替換NAFLD的術語，與NAFLD相比，更名后有利于識別具有高危疾病進展風險的脂肪肝患者［16］以及有顯著肝纖維化發生的患者［17］。研究［18-19］表明，代謝功能障礙相關的脂肪肝會增加CHB患者不良結局事件的風險。肝纖維化是進展為肝硬化、肝細胞癌的前兆。病毒性肝炎及代謝相關性肝病已成為引起肝纖維化的兩大主要病因，因此早期識別肝纖維化的發生是阻止疾病進展的關鍵。肝活檢是評估肝纖維化程度的“金標準”，但因其有創性，故無創的肝纖維化檢測方法一直是臨床研究的重點。目前的研究［20-23］表明，傳統的非侵入性模型對于評估CHB、NAFLD及CHB合并NAFLD發生肝纖維化具有較好的診斷價值。但是在MAFLD替換NAFLD后，傳統的非侵入性模型需要重新適應新的命名。因此本研究以肝活檢為“金標準”的前提下，探討傳統非侵入性纖維化模型對CHB合并MAFLD的診斷價值。

本研究發現S≥2組的各項指標均高于S0 ～ S1組，其中性別、年齡、BMI、ALP差異無統計學意義，而ALT、AST、GGT、TBil、GPR、FIB-4、APRI、LPRI、LSM差異均具有統計學意義。相關性分析結果顯示GPR、FIB-4、APRI、LSM、LPRI與肝臟纖維化分期均呈正相關，這表明傳統非侵入性纖維化模型與在CHB合并MAFLD患者上的肝穿刺病理結果有良好的一致性及敏感度。進一步建立ROC曲線以評價診斷效能，結果顯示LPRI最佳，LSM、APRI、FIB-4、GPR次之。基于GPR、FIB-4、APRI和LSM單獨應用時的AUC均達到了0.7，具有一定的臨床價值，但其敏感度不高。相關文獻［4］報道將前述相關指標聯合應用可以提高敏感度及診斷效能，本文運用二元Logistic回歸構建了LSM、APRI、FIB-4、GPR的聯合模型，并將聯合模型與5種指標單獨應用時的AUC進行比較，結果顯示聯合模型的診斷效能要優于LSM、APRI、FIB-4、GPR單獨應用的效能，并且AUC比較均具有統計學差異，但聯合模型與LPRI相比無統計學差異。

APRI和FIB-4最初均是基于HCV患者評估其肝纖維化程度的指標，后來在CHB患者中得到驗證。在本研究中FIB-4診斷顯著肝纖維化的效能略低于APRI，這與Chen等［24］在運用APRI和FIB-4評估單純MAFLD患者發生顯著肝纖維化的研究結果不一致。但也有研究［25-27］表明APRI和FIB-4在評價肝纖維化的診斷價值上并無差異。FIB-4相比于APRI增加了年齡和ALT水平，二者均是影響肝纖維化的因素。本研究中納入的患者平均年齡及中位數ALT水平顯著低于Chen等［24］納入的患者水平，年齡偏小和ALT水平偏低或許是導致結果不一致的原因，亦或是納入的人群不同有關，仍有待更多CHB-MAFLD的研究進一步驗證。GPR是基于GGT和PLT二者的比值構建用于預測肝纖維化的新模型，最初在西非地區的HBV患者中得到驗證。但對于GPR的診斷效能尚存在爭議，Li等［28］和Ren等［29］在CHB患者中驗證GPR與APRI和FIB-4的診斷價值卻得出了截然相反的結果。Luo等［30］在CHB合并NAFLD患者中驗證結果認為GPR與APRI和FIB-4相比無顯著差異。造成這種結果的差異可能是由于不同國家CHB患者感染的HBV基因、研究人群HBeAg陽性率、轉氨酶水平存在差異［31］。在本研究中，GPR與FIB-4、APRI相比并未展現出明顯優勢。

FibroScan由于無創、便捷、可重復、與肝纖維化程度有較好的一致性，已被國內外認可并且在指南［7，32-34］中推薦使用。有關FibroScan對于診斷CHB合并NAFLD肝纖維化分期≥2的研究報道［35-36］，其臨界值在5.3 ～ 9.8 kPa，敏感度為76% ～ 92%，特異度為74% ～ 79%，AUC在0.7 ～ 0.8。本研究中FibroScan診斷CHB-MAFLD顯著肝纖維化的臨界值、AUC與CHBNAFLD的報道結果類似，但敏感度和特異度則不及前述的研究報道。LPRI［9-10］是基于FibroScan和血小板聯合構建的評分指數，其在評估NAFLD、HBV及HCV患者肝纖維化的診斷價值中得到了驗證。本研究中LPRI的診斷價值要優于其他指標，與周家玲等［37］研究結果一致。即使將LSM、APRI、FIB-4、GPR聯合應用后AUC達到最大值，但聯合模型診斷的敏感度和特異度與LPRI相比基本持平且聯合模型的AUC與LPRI相比并無統計學意義，這表明聯合模型的診斷效能并不優于LPRI。一般而言，將多種指標同時聯合可以提高診斷價值，但同時也增加了臨床使用的復雜性。LSM和血小板均是臨床容易獲取的指標，在不增加使用復雜性的前提同時能獲得較為理想的應用價值，值得臨床推廣應用。

綜上所述，FibroScan、GPR、APRI、FIB-4、LPRI該五項數據模型對CHB合并MAFLD發生顯著肝纖維化的診斷價值與CHB合并NAFLD顯著纖維化的診斷價值相似，對于臨床實際無創評估肝纖維化的應用有參考及指導價值。本研究的優勢在于基于“肝活檢”金標準的前提下獲得較大的樣本量，但僅為回顧性的單中心研究，未來仍然需要更多更大中心的樣本數據進一步研究證實。

倫理學聲明：本研究方案于2021年8月24日經由廣東省中醫院倫理委員會審批，批號為YE2021-254-01，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：黃柏盛負責撰寫論文；蕭煥明負責課題設計，資料分析；區藍芯、張瑩潔負責收集數據，查閱文獻；施梅姐、黎勝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章；池曉玲修改寫作框架及審稿。