新醫改背景下公立醫院財務預算管理與成本控制問題的探討

張 湛 江蘇省海安市中醫院

前言

在新醫改實施背景下，醫院若不能有效、嚴格地加強預算管理，會直接影響成本控制效果。在醫院成本控制中，預算管理屬于有效手段，加強預算管理，既可有效管控醫院各科室成本，還能發揮職工約束作用。所以，公立醫院要充分把握新醫改要求，加強預算管理，在此基礎上提升成本控制水平，高效實現成本控制目標，保證各項經濟活動能有序、順利的開展。公立醫院要充分認識到新醫改對自身的影響以及目前在財務預算管理、成本控制方面的問題，積極探索解決對策，有效提升財務預算管理及成本控制水平。

一、新醫改對公立醫院的影響

新醫改相關政策的實施會對公立醫院產生諸多影響：其一，會影響醫院財務管理觀念。新醫改制度的實施使公立醫院必須面向市場，和私立醫院相競爭，而不斷增加的市場競爭壓力，會迫使公立醫院改革財務管理觀念，自覺提升財務管理水平，逐步擴大自身規模，并平衡其社會及經濟效益；其二，會影響醫院籌資渠道。公立醫院在新醫改之前，其收入來源主要是政府補貼、藥品銷售以及醫療業務，尤其是藥品銷售收入在總收入中的占比大于40%，而在新醫改實施之后，需要公立醫院同步改革資金體系[1]。根據新醫改要求，公立醫院要逐步取消藥品加成，這使公立醫院以往以藥養醫的資金收入渠道和經營模式發生巨大改變。政府雖對公立醫院增加財政撥款，但依舊無法滿足公立醫院生存與發展需求，在此背景下，公立醫院為獲得充足的發展資金，必須創新投資渠道和方式；其三，會影響收費結構。在新醫改實施之后，要求醫院逐步轉變以藥養醫的收費結構，不斷完善醫療收費結構，以緩解民眾醫療費用壓力。所以，新醫改的實施會促使公立醫院不斷改革與優化收費結構，使其更合理并更符合我國國情；其四，會影響資產管理。在新醫改實施之后，公立醫院的收入明顯降低，需要醫院轉變傳統粗放型管理模式，加強成本管理，合理削減開支，保證收能抵支，以促進醫院長期運營及發展。醫院財務管理中，資產管理屬于關鍵環節，而資產消耗也屬于重要的開支組成部分，所以公立醫院必須轉變資產管理觀念，優化資產管理模式，以開源節流。

綜合分析，新醫改的實施有助于推進醫療衛生體系統籌發展，并為公立醫院提供了規范的管理體制改革準則，還指出醫院預算管理及成本控制方向，需要醫院深入思考目前在預算管理及成本控制方面的問題，并制定解決對策。

二、新醫改背景下公立醫院財務預算管理與成本控制的問題

(一)財務預算管理問題

首先，公立醫院目前對預算管理缺乏深刻認識。醫院管理者會直接將預算管理視作財務人員的任務，未設立專門的預算管理機構，影響預算管理效能。

其次，公立醫院的預算編制存在不合理之處，主要表現在以下三個方面：其一，預算編制目標以及責任劃分不明確。目前很多公立醫院只會結合醫院整體經營目標確定預算編制目標，未細化分解總預算目標，也未針對各科室、各部門設置分目標，或者在為各科室設置分目標之后未明確其在預算管理方面的職責，未落實經濟責任制度，影響預算管理效用；其二，預算編制方法不合理。目前一些公立醫院在預算編制中主要選擇增量編制法，也就是每年收支按照一定比例遞增，此編制方法未對預算收支基礎和多項變動因素進行充分考量，比如未考慮國家經濟政策調整、預算增速合理性以及以往收支正常與否等，而且預算編制中還有輕收入預算而重支出預算的問題；其三，缺乏科學的預算編制體系。目前很多公立醫院未完善地建立預算編制制度與流程，在預算編制中未充分展開市場調研及科學論證，存在一定主觀隨意性，并主要由財務部門基于上年決算數據經推算來編制本年度預算，難以保證預算編制的科學與合理，難以充分發揮預算管理在成本控制方面的作用[2]。

最后，未完善地制定預算管理配套機制，表現在三個方面：其一，預算反饋信息的質量相對偏低。目前很多公立醫院管理者主要根據財務、信息等部門所提供經營數據來掌握醫院收支變化及其和預算之間的偏差，未專門設置預算執行部門對預算執行中存在的問題進行定期分析和調整；其二，缺乏完善的預算考評體系。目前很多公立醫院的預算考評主要是對科室或者是對個人進行業績評估，未考慮個人或科室整體行為表現，容易使預算管理存在形式化問題，難以充分發揮預算指標的約束作用；其三，缺乏完善的預算監督控制制度。目前很多醫院主要監督及評價預算執行結果，而在經濟活動開展全程缺乏事前預防以及事中控制。

(二)成本控制問題

一方面，醫院的成本費用控制存在一定不足。醫院加強成本費用控制，可有效減少醫療成本，促進醫療質量及水平提升，目前公立醫院其醫療成本主要包括藥品成本、醫療用品成本以及職工工資等。通過分析醫院醫療成本，可發現其中占比最高的是藥品費用，這主要是因為以往醫院其收入主要源自藥品銷售，而在新醫改實施之后，這種現象被打破，所以醫院收入明顯下降，而醫院未及時根據新情況制定新的成本費用管理機制，從而影響成本費用控制效果。

另一方面，公立醫院未制定完善的成本管理制度。雖然目前公立醫院基本都會制定成本管理制度，但部分醫院所制定的制度方案不夠合理，未充分考慮醫院實際情況和發展需求，從而影響成本管理效果。成本管理制度制定中，要重點關注成本核算，明確成本核算定義、原則及目的等，但實際上，很多醫院都未制定詳細的成本核算規范。又比如醫院在采購大型設備或高價值醫療器材時，要根據成本管理制度，做好成本核算工作，保證設備采購及使用能有的放矢，但很多醫院都缺乏完善、有效的成本管理制度，忽視成本核算，這將容易導致設備采購不合理，產生資源浪費[3]。另外，一些醫院會使用多樣化的財務軟件，不同系統缺乏兼容性，從而影響成本信息傳遞與共享。

三、新醫改背景下公立醫院加強財務預算管理與成本控制的對策

(一)財務預算管理對策

公立醫院要緊跟新醫改要求加強預算管理，并加大成本控制力度，需要結合現存預算管理問題，優化與改進預算管理體系。

其一，要對預算管理加深認識，做好宣傳及培訓工作，使醫院各科室、各部門以及所有人員都正確認識預算管理，逐步構建全員參與的預算管理機制，在預算管理中體現全員性、全覆蓋性、全方位性、全過程性。

其二，要建立完善的預算管理體系。公立醫院要緊跟新醫改要求，結合本院實際情況構建三級預算組織體系，首先組建預算管理委員會，在其下設置預算管理辦公室，同步合理設置預算專制管理部門，優化配備預算管理人員。為有序落實預算管理工作，在此基礎上加強成本控制，需要醫院完善地制定全面預算管理制度和有關細則，要包含預算管理基本原則、基本任務、組織體系、預算內容和編制依據、編制方法和流程、預算執行和控制、預算考核與激勵、預算調整等內容[4]。同時，公立醫院要緊跟新醫改要求，合理選擇預算方法，根據醫院內部機構設置、財務管理以及業務情況等優化選定預算編制方法，并結合各項預算業務特點及規律，采取差異化的預算編制方法。

其三，要合理建立預算數據庫。在預算編制前，全面搜集預算相關基礎數據，整理成基礎數據庫，全面清查并完整登記預算單位所有財產物資，充分了解各年度的業務收支信息，為預算編制提供有效依據。

其四，要建立預算監督及考評機制，使預算執行和相關工作人員經濟利益掛鉤，注意獎罰分明，促使預算管理落地。公立醫院要結合醫院發展及社會和經濟等現實情況確定考核及評價指標，同時結合人事部有關考核機制、職務、業績等做出適當調整。

(二)成本控制對策

其一，要建立精細化的成本管理體系。在新醫改背景下，為避免因公立醫院所建立的成本管理制度不夠完善，并由于存在漏洞或缺失而影響預算管理及成本核算等，需要醫院結合實際情況，堅持因地制宜原則，合理制定精細化的成本管理機制，通過強化制度建設，提升成本管理精細化水平，在充分發揮成本管理機制約束及規范作用基礎上，保證醫院各項財務活動都能有序開戰，并逐步優化公立醫院整體管理體系。在制定成本管理機制期間，要明確成本管理目標，同時要細化多個分目標，將所分解的目標分配到各部門、各科室和相關負責人頭上，保證權責統一，確保一旦發生問題可及時追溯到有關負責人，避免出現相互推諉情況。醫院在加強精細化成本管理期間，還要合理制定績效指標，有效控制耗材以及藥品等在醫院總成本支出當中的比例。醫院績效考核系統中要納入各項成本績效指標，并在實際管理中動態監控耗材以及藥品其成本變化，若發現有科室的指標占比過高，需針對性地進行調整和控制，并要扣除指標占比過高科室其績效獎金，如果相關科室的指標比控制效果良好，要給予一定獎勵，促使公立醫院更規范化地進行耗材及藥品管理[5]。此外，醫院要積極利用現代化信息技術建立信息化成本管理平臺，合理選用成本管理軟件以及會計核算軟件，關注不同信息化管理系統間的銜接，從而動態、實時、高效地加強成本管理，并可對醫院經濟活動運行情況進行監督。公立醫院還可結合自身發展方向和管理特點自主研發內部管理軟件，不斷提升成本管理水平，高效實現醫院戰略發展目標。

其二，要優化成本核算方式。首先，要保證預算編制合理，選擇合適的預算編制方法，既要符合國家法律法規要求，也要符合醫院實際需求，結合醫院發展情況，合理調整預算編制方法，并要動態關注有異常變動的成本，針對性的采取解決措施；其次，需詳細記錄日常成本支出，為后續成本核算奠定堅實基礎，保證預算工作更透明、高效；最后，醫院所有工作人員要參與并配合成本控制工作，在實際工作中注意資源節約和費用控制，盡量減少浪費。而且醫院要定期盤點資產，合理使用醫療物資，有效控制成本費用。

其三，要加強資產管理工作。醫院在醫療用品采購之前，要詳細、合理的制定采購方案，主選在使用中能產生較高效益的醫療設備及用品，盡量減少醫療資源浪費，避免損耗。同時，醫院管理者要動態管控藥品材料以及庫存物資等，詳細制定購進方案，合理控制儲備定額。此外，要合理管控往來款項積壓情況，及時收回欠款，避免資金回籠困難。

其四，要對醫院成本加強全過程控制。首先，要做好事前控制。通過分析醫院成本組成情況以及運作特點，可發現醫院成本數據來源較多，復雜性大，并有很強的流動性，所以成本控制工作量以及難度都較大，為提升成本控制成效，需要做好事前控制，提前預測成本變化趨勢，要求各部門積極配合成本控制工作，以合理控制醫院各項經濟活動成本；其次，要在事中做好干預控制。醫院各項業務實施期間，實際成本支出可能和計劃成本有一定出入，對此，需要相關管理者動態分析實際成本和預計成本之間的偏差，找出發生偏差的原因，采取有效的解決策略；最后，要強化事后控制。未有效提升醫院成本監管力度，要結合產生成本的業務部分、性質還有時間等，明確各崗位人員的成本控制職責，使其在日常工作中高度重視成本控制，合理降低各項成本費用。如公立醫院要將業務活動和成本費用開支結合起來，合理約束活動費用，有效降低業務成本。

四、結語

新醫改的實施，要求公立醫院不斷提升財務管理效率，而就目前情況來看，很多公立醫院在財務預算管理以及成本控制方面還存在一定不足，影響財務管理質量。對此，公立醫院需要高度重視預算管理，完善預算管理體系，重視監督及考評，并要建立科學完善、精細化的成本管理體系，優化成本核算方式，加強資產管理，并對醫院成本展開全過程控制，逐步提升財務管理水平，推進公立醫院的可持續發展。