郭為汀運用四物二金一虎湯治療痛經經驗※

李英蓮 吳志平 郭為汀

郭為汀主任醫師（以下簡稱“郭老師”）為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第二屆福建省名中醫，從事臨床、教學、科研工作近50年。郭老師在臨床上對內科、婦科、男科均有很高的造詣，擅長治療各種疑難雜癥，在治療婦科痛經方面，積累了豐富的臨床經驗。筆者為郭老師學術繼承人，現將其治療痛經的經驗總結如下，以饗讀者。

1 痛經病因病機

歷代醫家對痛經有不同的認識和闡發。《金匱要略》對痛經進行了相關記載：“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。”隋朝巢元方對痛經的病因病機進行了論述：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。”指出痛經的主要病機在于氣血不足，沖任虧虛，而復感風冷邪氣，以致胞宮的氣血運行不暢，故發痛經，其病位在子宮、沖任。明朝張介賓在前人的基礎上，對痛經的病因、病機有了進一步的認識。其認為痛經的發病有實、有虛，還對虛實的不同臨床表現進行論述：實證者，多見于“寒凝”“血滯”“氣滯”“熱滯”；虛證者，多見“血虛”“氣虛”。清初女科大家傅山則提出，痛經除與常見的“寒凝”“氣血虛”相關外，還常與“熱極”“腎虛”“肝氣上逆”等因素有關。

郭老師認為，痛經的病因有虛有實。虛證者，多為氣血虧虛、肝腎不足所致的不榮則痛；實證者，則為氣滯、血瘀、寒凝、濕熱引起的不通則痛。郭老師強調，臨床上各種病因多不單獨存在，往往兼而有之，縱觀其數十年的臨證經驗，痛經的發生與血瘀相關者十之有九，而其中又以血虛、血瘀并見者居多。

2 臨證特點

2.1 強調辨病與辨證相結合郭老師認為，臨床上應將西醫辨病與中醫辨證相結合，如果條件允許，接受中醫藥治療的患者應盡量明確西醫診斷。現代醫學將痛經分為繼發性痛經和原發性痛經。原發性痛經是指痛經而無生殖器官的器質性病變；而盆腔器質性病變引起的經行腹痛，則稱為繼發性痛經［1］，常見的原因有子宮腺肌病、子宮內膜異位癥等。其中，最常見的是子宮內膜異位癥，該病是指具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔黏膜以外的其他部位，癥狀主要包括盆腔疼痛和不孕癥，其發病機制尚不清楚[2]。子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，多發生于30～50歲的經產婦，是引起繼發性痛經的一個主要原因，患者的痛經發生率可高達64.8%～77.8%[3-4]。

郭老師重視西醫辨病，區分繼發性痛經與原發性痛經，其認為主要有三個理由。（1）繼發性痛經的治療，相對于原發性痛經而言，較為復雜，難度較大，治療周期較長，西醫辨病可便于對患者病情預后、轉歸的判斷和療程的安排；（2）繼發性痛經的西藥保守治療效果欠佳［5］，而中醫對痛經的認識較早，幾千年來積累了豐富的臨床經驗，通過辨證，可對患者進行個體化治療，具有一定的優勢［6］；（3）中醫、西醫不是對立的，是可以相互取長補短的，對于子宮內膜異位癥引起的痛經，合并不孕、卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4 cm 者，腹腔鏡手術切除子宮內膜異位病灶可有效緩解癥狀[7]，雖有一定的復發率，但結合中藥治療，往往能取得滿意的療效。綜上，郭老師認為中醫、西醫并進，才能更快、更好地解除患者的病痛。

2.2 重視活血養血郭老師強調女子以血為本，經水、乳汁均為血所化，女子的月經、孕育、哺乳等生理機能，均以血為基礎，血量或血行出現異常，都將導致婦科疾病的發生。正如《素問·調經論》所云：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”痛經的發生，雖病因病機多端，但郭老師大多責之于血虛、血瘀，因血虛不榮而痛，血瘀不通致痛。《靈樞·本神》曰：“肝藏血。”肝為藏血之臟，司血海，主疏泄。肝血充足，則疏泄功能正常，氣血得暢。倘若肝血不足，肝體失用，疏泄失司，氣血不暢，則經時腹痛，正如傅青主所云：“舒則通暢，郁則不揚，經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。”因此治療痛經，郭老師以養血、活血為大法，再根據辨證，洞悉兼夾病因，而有所加減，或溫通，或清利，或益氣，或補腎。

2.3 善用食療郭老師在臨床中善用食療。食療又稱食治，是根據中醫學整體觀念和辨證論治的原則，將食物當作藥物，按理、法、方、食施之[8]。中醫以食療防治疾病的思想自周代開始便初具體系[9]，《周禮·天官冢宰》將醫師分為：食醫、疾醫、瘍醫、獸醫。《素問·五常政大論》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。”歷代醫家對食療、食治均有進一步的闡發。孫思邈在《千金要方》指出：“夫為醫者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥。”把食療提到了非常重要的地位。這些理論為后世食療的發展奠定了基礎。

郭老師認為，食療對于正氣不足、抗病能力低下、氣血不足等患者尤為適合。其認為，藥補不如食補，且食補口感好，患者更容易接受。在治療經、帶、胎、產疾病時，郭老師習以小母雞為食材，加入辨證所得方藥，以增強療效。雞為“五畜”之一，《素問·藏氣法時論》指出：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”表明了食用五畜之肉類能補精益氣，使人身體強壯[10]。《日華子本草》記載：“黃雌雞：止勞劣，添髓補精，助陽氣，暖小腸，止泄精，補水氣。黑雌雞：安心定志，治血邪，破心中宿血及病疽排膿，補心血，補產后虛羸，益氣助血。”指出母雞肉可添髓補精、益氣助血，是補虛良藥。《中藥大辭典》也稱雞肉能“滋養溫補，強筋骨，入肝補血。治崩漏帶下”。據分析，每100 g 雞肉含蛋白質24.4 g、脂肪2.8 g、鈣11 mg、磷150 mg、鐵15 mg，以及豐富的維生素A和維生素B1、維生素B2等。每100 g雞肉所含的蛋白質約為牛肉的1.15 倍，羊肉的2 倍、豬肉的2.5 倍，是體弱者的理想食品[11]。郭老師認為，公雞性屬陽，陽氣虛者，用之為佳；母雞性屬陰，滋補效果平和，適合大多女性、產婦、年老體弱者食用，尤以小母雞、烏雞為佳。

2.4 自創四物二金一虎湯郭老師在多年臨床中反復總結論證，自創四物二金一虎湯，用于痛經的治療，效果滿意。藥物組成：當歸12 g，熟地黃25 g，川芎10 g，炒白芍30 g，黑老虎30 g，鐵包金30 g，入地金牛10 g，小母雞1只。功效：活血養血，調經止痛。主治：痛經，屬血瘀、血虛并見者。用法：以藥方燉小母雞1 只，食肉飲湯，月經干凈后每3 天1 次，月經來停服，7 次為1 個療程。方中四物湯是唐代藺道人的千古名方，善于補血活血，是治療陰血不足，血行不暢的常用方［12］。四物湯由當歸、熟地黃、白芍、川芎四味藥組成，其中熟地黃質潤滋膩，為滋補陰血要藥；當歸補血和血，與熟地黃相伍，既增補血之力，又行營血之滯；白芍養血斂陰；川芎活血行氣，諸藥合用有“補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收”之功［13］。實驗研究[14]表明，四物湯可以調節內分泌功能，這是用以治療月經病的基礎和原理。黑老虎，性味辛溫，功可行氣止痛、祛風活絡、散瘀消腫，常用于治療痛經、產后瘀血腹痛、跌打腫痛等疾患，現代藥理研究表明黑老虎中的化學成分主要包括木脂素類、三萜類、倍半萜類、甾體類和氨基酸等［15］，具有抗腫瘤、抗炎、保肝、抗氧化等作用[16]。鐵包金，性味微苦、澀、平，具有化瘀止血、鎮咳止痛之功，常用于治療痛經、睪丸腫痛、跌打損傷、風濕骨痛等疾患，《嶺南草藥志》載其“能化瘀，治咯血，咳血”[17]，實驗研究[18]發現鐵包金具有明顯的抗炎鎮痛作用。入地金牛，又名兩面針，性味辛、苦、溫，功可祛風、通絡、消腫、止痛，《陸川本草》記載該藥可“接骨、消腫、止痛、去瘀”。現代藥理實驗[19]也證明入地金牛具有良好的鎮痛、抗炎、抗菌、抗腫瘤等作用。小母雞為血肉有情之品，可加強本方補血強身之功。因此上述藥食合用，血可養，瘀可祛，痛可除，療效顯著。

3 臨證遣方依據及注意事項

郭老師在臨證中應用四物二金一虎湯治療痛經，有一定的遣方用藥依據及注意事項，具體如下。

（1）凡是原發性痛經者，皆可“辨病論治”，以四物二金一虎湯為基礎方加減治療。（2）凡是繼發性痛經，若有外科干預適應證，鼓勵接受外科治療，同時結合四物二金一虎湯加減治療。（3）隨癥加減：寒凝者，表現為少腹冷痛，形寒肢冷，遇熱得舒，加桂枝15 g、小茴香10 g、生姜15 g、大棗15 g；氣滯者，表現為腹部脹痛，胸脅乳房脹痛，加香附12 g、陳皮12 g；氣虛者，表現為神疲乏力，動則氣促、汗出、心悸，加黨參30 g、炙黃芪30 g、炒淮山15 g、砂仁6 g；血瘀者，表現為腹痛拒按，血塊多，唇舌有紫斑，舌下脈絡曲張，加三七6 g；濕熱者，表現為經量多、經期延長，平素帶下色黃臭穢，小便黃赤，大便黏滯不爽，加大血藤30 g、忍冬藤30 g，并將熟地黃改為生地黃，炒白芍改為生白芍；腎精不足者，表現為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，加菟絲子15 g、枸杞15 g、龜板15 g；腎陽虛者，表現為少腹冷痛，腰膝冷痛，得溫痛減，神疲乏力，加鹿角片15 g、肉蓯蓉15 g、巴戟天15 g。（4）注意事項：入地金牛有小毒，其毒性成分主要為氯化兩面針堿、氧化兩面針堿等，過量服用可中毒致頭昏 、眼花、嘔吐等[19]，因此其藥量應嚴格限制在10 g以下，不可妄自加量。

4 典型案例

案1 許某，女，29歲，2013年10月6日就診。主訴：經行腹痛反復發作10 余年。患者經行腹痛發生時疼痛劇烈，常出現面色蒼白、四肢冰冷，甚至一過性人事不省等癥狀，多服用“芬必得”等止痛藥，癥狀暫可減輕，但仍反復發作，苦不堪言。遂于2013 年3 月前往某省級醫院就診，診斷為“子宮內膜異位癥”，異位病灶在盆腔腹膜，該院給予腹腔鏡下切除內膜異位病變，術后予注射“亮丙瑞林”內分泌治療。但術后患者經行腹痛癥狀好轉不明顯，并出現了精神抑郁、頭暈等類似更年期綜合征樣癥狀，故前來治療。刻下癥：下腹疼痛多在月經前1日開始發作，持續時間2～5 日不等，發作時常并發下腹墜脹，腰骶部酸痛，月經色黑、量少、血塊多，精神疲倦，舌質淡白，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：子宮內膜異位癥。中醫診斷：痛經，辨為氣血虧虛、瘀阻胞宮證。處方予四物二金一虎湯加減，藥用：當歸12 g，炒白芍30 g，川芎10 g，熟地黃25 g，鐵包金30 g，入地金牛10 g，黑老虎30 g，三七6 g，以 上藥物燉小母雞。每3 天1 次，7 次為1 個療程。

服用1 個療程后疼痛緩解，持續時間縮短，郭老師囑其連續服用5個療程。隨訪5年，痛經無再發作。

按 腹腔內子宮內膜異位癥是繼發性痛經的常見病因。近年來隨著對本病認識的不斷深入，大多醫家在治療該病時均認為與血瘀明確相關[20]，但在血瘀的原因上，眾說紛紜，氣滯血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀等學說皆有之。郭老師認為，該患者痛經多在月經初潮時即有發生，病程長，久病必虛，故而虛實夾雜是本病的常見特點。而由于病情的膠著難愈，患者往往輾轉多方治療，所用活血動血之品不勝枚舉，故而血虛是該病的常見現象。因此郭老師在治療該病時多以四物二金一虎湯治療，并酌加散瘀定痛之三七，療效顯著。

案2 曾某，女，22歲，2016年7月18日就診。主訴：反復經行腹痛5 年余。平素經期多為2～3 天，月經量少、色黑，每于經前即小腹隱痛，乏力，心悸，時有頭暈。曾就診西醫婦產科，完善婦科彩超未發現明顯異常，考慮“原發性痛經”，予“雙氯芬酸鈉”等藥（具體不詳），癥狀仍反復，遂前來就診。刻下癥：經行腹痛，面色萎黃，有明顯色斑，精神不振，少氣懶言，舌質淡，邊有瘀點，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷：痛經，辨為氣血虧虛、瘀阻胞宮證。處方予四物二金一虎湯加減，藥用：當歸12 g，熟地黃25 g，炒白芍30 g，川芎10 g，黑老虎30 g，鐵包金30 g，入地金牛10 g，黨參30 g，炙黃芪30 g，以上藥物燉小母雞。每3天1次，7次為1個療程。

服用1個療程后，痛經無發作。后再服3個療程，隨訪至今，痛經無再發作。

按 原發性痛經發病率高。郭老師認為，該病虛實夾雜者眾多，故在治療上多寓補于通。女子以血為本，血常不足，該病患頭暈、心悸、月經量少，是為血虛之征，此外還出現少氣懶言等一派氣虛之象。氣能生血、行血，是故補氣尤為重要。郭老師每遇此類患者，多在四物二金一虎湯的基礎上加黃芪、黨參，以增強養血、行血之功。黃芪的用量則根據患者的情況酌情增減。

5 小結

痛經是婦科臨床的常見病，有原發性痛經、繼發性痛經之別。郭老師在臨床中發現，不管何種痛經，其中醫病機以氣血虧虛、瘀阻胞宮并存者居多，故常以自擬方四物二金一虎湯加減，辨病、辨證結合治療。該方功可活血養血、調經止痛，針對病機，直達病所，往往能收到滿意的療效。由于該方加入的小母雞乃血肉有情之品，藥食兩用，口感較佳，病人接受度較高。此外，該方可重復性強，適合于廣大基層醫院中醫生的學習和臨床應用。