肺未分化高級別多形性肉瘤1例并文獻復習

劉 犇 陳 園 張惠婷 舍雅莉

1 甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院,甘肅省蘭州市 730000;2 甘肅省人民醫院; 3 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院; 4 甘肅金域醫學檢驗所有限公司

肉瘤是起源于間葉組織的異質性惡性腫瘤,僅占成人惡性腫瘤的1%。未分化高級別多形性肉瘤(Undifferentiated high-grade pleomorphic sarcoma,UHGPS)過去被稱為多形性惡性纖維組織細胞瘤(Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma,PMFH),常發生于四肢和腹膜后。目前,UHGPS的發病機制尚不完全清楚。有研究認為其發生與遺傳、放化療刺激、慢性刺激和淋巴水腫等因素有關。此外,UHGPS多見于年齡60～80歲的男性患者,具有較強的區域侵襲性和遠處轉移性。由于診斷晚和缺乏有效的治療方法,UHGPS的預后較差,尤其是腹腔UHGPS的預后比四肢UHGPS差。然而,肺原發UHGPS極為罕見。現報告1例罕見的肺原發病例,具體如下。

1 病例資料

患者女,66歲,間斷胸悶、氣喘2年余,加重伴胸痛4個月。主訴無發熱、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀,既往高血壓病史3年,平時服用硝苯地平緩釋片。查體:體溫36.3℃,心率105次/min,呼吸25次/min,血壓135/89mmHg(1mmHg=0.133kPa),胸廓對稱,呼吸運動及呼吸頻率稍偏快,右上肺叩診實音、呼吸音明顯減弱,心音無異常,律齊。胸部平掃CT檢查示:右側胸廓較對側略減小,胸腔內可見類圓形腫塊影,邊界尚清,其內密度欠均勻,可見片狀稍低密度影,病變最大截面約10.6cm×9.6cm。鄰近肺組織容積減小,可見斑片狀密度增高影。右側胸腔可見少量弧形液性密度影,胸膜局限性增厚粘連,見圖1。

圖1 胸部平掃CT檢查示

2022年1月15日在全麻下行開胸探查、胸腔腫物切除術、肺楔形切除術。術中探查見右側胸腔內少量淡黃色胸腔積液,約300ml;右側胸腔緊靠前胸壁胸骨旁可見一大小約12cm×10cm×8cm類圓形腫物,質硬,包膜完整。腫物壓迫致右肺中上葉不張,且局部侵犯右肺中上葉,與前胸壁、上腔靜脈及右無名靜脈粘連緊密。自縱隔面開始沿腫物底部邊緣鈍性分離腫物外膜,切除腫物大部;然后以血管鉗牽拉,電刀分離與上腔靜脈粘連殘余腫物,因腫物與縱隔及上腔靜脈粘連緊密且局部侵犯上腔靜脈外膜,分離時上腔靜脈近根部先后出現多處小裂口,均予以4-0大針Prolene不可吸收縫線縫合止血;肺鉗牽拉右肺上葉,分離葉間裂,右肺上葉、中葉腫瘤局部侵犯處分別予以組織切割縫合釘楔形切除。送檢病理示:(右側胸腔、右肺上葉、右肺中葉)瘤組織,細胞梭形,胞漿粉紅色,間質黏液樣變性,可見多核及巨核細胞。免疫組化結果:SMA、Vimentin、CD34、CD68、CD99、CD163陽性,Ki-67陽性指數40%。病理診斷為未分化高級別多形性肉瘤,見圖2。患者術后胸悶、氣喘、胸痛癥狀緩解,順利出院。術后按時行AI方案(吡柔比星+異環磷酰胺)輔助化療,過程順利。隨訪6個月,復查胸部CT未見腫瘤復發征象。

圖2 病理檢查示(HE×100)

2 討論

PMFH的概念由O’Brien和Stout在1949年首次提出[1],1979年第1例肺原發PMFH被報道[2]。自1949年PMFH的概念被提出以來,該疾病的起源一直是個謎。直至2013年第4版WHO骨與軟組織腫瘤分類才對其作出了完整的解釋,并正式更名為UHGPS[3]。在過去十年中,這一新術語得到了大量有力證據的支持,表明UHGPS是一種起源于間充質細胞的高侵襲性軟組織肉瘤。UHGPS在中老年人中更常見,男性略多于女性,約占成人軟組織腫瘤的5%,最常發生于四肢或腹膜后。肺原發UHGPS并不常見,占全部肺部腫瘤的0.2%[4]。

肺原發UHGPS的個案報道自2000年至今共檢索到英文文獻3篇,中文文獻3篇。平均年齡39.6歲(5～56歲),男女比為1∶1。咳嗽是最常見的癥狀,而胸悶、氣短和胸痛的報道較少。此外,有1例患者無癥狀,在常規檢查過程中通過CT掃描發現并證實為UHGPS。6例患者均未提及具體的吸煙史,因此,吸煙與肺部UHGPS發病率沒有明顯的相關性。左肺和右肺的UHGPS發病率沒有顯著差異(1∶1)。就腫瘤大小而言,一般來說,腫瘤較小的UHGPS患者預后相對較好,盡管該疾病的總體預后較差。但1例腫瘤直徑為0.3cm的UHGPS患者在術后6個月復發,另1例腫瘤直徑為10.5cm的患者在術后4個月仍無復發,這可能與所選的治療方式有關。報告病例的總生存期為12h～6個月以上。這6例患者中,1例接受姑息治療,剩下5例患者均接受手術治療,行病變肺葉切除術,其中1例聯合新輔助化療。完整腫物切除聯合系統性淋巴結清掃被認為有助于延長原發性肺UHGPS患者的生存期[5-10]。

肺原發UHGPS較為罕見,且臨床表現無明顯特異性, 影像學檢查雖無特異性,但出現以下特點時有助于術前診斷: 較大的實性腫物;外周型多見,好發于中下葉;形態規整,呈類圓形分葉狀,邊緣較清晰,周圍毛刺少見;大多呈中度強化;病變具有侵襲性,易侵犯血管、胸壁、肋骨等鄰近組織結構,較少發生縱隔及肺門淋巴結轉移。UHGPS與其他一些原發于肺部的少見惡性腫瘤,如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等影像學表現相似,故需要輔助以病理的組織細胞形態學特點及免疫組化進行鑒別。

作為膨脹性生長的實性腫物,UHGPS切面常見出血、壞死,實質呈棕白至灰色魚肉狀,可有肉質感區或白色纖維性區。鏡下細胞豐富,可見席紋狀結構,異型的梭形細胞和多形性細胞混合存在,多形性細胞內可見大而深染的細胞核和明顯的核仁,核分裂象多見,間質可見玻璃樣變和壞死區域,也常見黃色瘤細胞及炎細胞浸潤。免疫組織化學染色無特征性標記,腫瘤細胞主要表達Vimentin、CD68陽性,actins、結蛋白和h-caldesmon可局灶陽性,偶可表達CK和EMA,少數病例還可局灶表達S-100,不表達HMB45,常見P53過表達和Rb1蛋白表達缺失,因此其診斷往往是排除性診斷[9]。

對于UHGPS最理想的治療方法是強化治療,包括完全手術切除、化療(主要采用阿霉素、異環磷酰胺、達卡巴嗪和環磷酰胺等)和放射治療。在該病例中,患者腫物生長速度快,很難選擇化療和/或放療作為術前治療,且胸部平掃CT未見明顯轉移灶,故決定手術切除,并術后輔以化療。作為高侵襲性惡性腫瘤,本病預后較差,5年總生存期為65%～70%,局部復發率為19%～31%,遠處轉移率為50%。未手術患者的平均生存期為11.7個月,手術患者的平均生存期為23.2個月。該病常在確診后12至24個月轉移復發。最常見的轉移部位是肺(90%)、骨(8%)和肝(1%)。預后與腫瘤細胞異常無關,而與腫瘤部位、分期、患者年齡、病理類型、腫瘤大小、免疫抑制等有關。腫瘤體積>2cm且位置深,50歲以下患者預后較差。Ki-67的表達可能與預后呈正相關,Qiu SQ等[11]對7例患者進行了短期隨訪,4例Ki-67高表達患者中,2例出現局部復發和遠處轉移,壽命僅6～26個月,2例Ki-67低表達患者145個月無復發和遠處轉移[12]。

總之,肺UHGPS惡性程度高且生長迅速,因此有必要盡早診斷并進行適當的治療。