基于以影像存儲及傳輸系統的呼吸科病例討論在碩士研究生實習過程中的應用

陳玉娟 王 珺 王 珉 孫珊珊 李先強 宋素貞▲

1.山東中醫藥大學實驗中心，山東濟南 250355；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，山東濟南 250001；3.山東中醫藥大學附屬醫院老年醫學科，山東濟南 250011；4.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250014

臨床專業學位研究生的培養目標是具有堅實、系統的臨床醫學專業知識和較強工作能力的高層次醫療人才[1]。專業學位研究生應具有臨床性、實用性、臨床知識廣博性的特點[2]。山東中醫藥大學第二附屬醫院作為綜合性三級甲等醫院，融醫、教、研于一體，不乏典型、疑難、罕見、危重患者，成功診斷、有效治療的案例比比皆是，這是應用于臨床教學的寶貴財富。信息化醫學案例資源共享庫是目前案例庫建設的主流[3]，影像存儲及傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS）與放射科管理系統（radiology information system，RIS）等在各大醫院已逐漸推廣應用[4]。PACS/RIS（影像存儲及傳輸系統/放射科管理信息系統）是以高速計算機設備及海量存儲介質為基礎，以高速傳輸網絡連接各種影像設備和終端，傳輸、顯示原始數字化圖像和相關信息。其具有查找快速準確、圖像質量無失真、影像資料可共享等特點，為臨床醫療工作服務的同時，也為影像科及臨床科室的教學提供了先進的手段[5]。本研究在醫教研融合協同和新醫科的醫學教育模式的指引下[6]，主要探討以PACS 為基礎的呼吸科病例討論中，輪轉碩士研究生的熟悉程度、參與的積極性及學習效果的認可度，以提高臨床學院教師的帶教能力和碩士研究生的實習效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月至2022 年6 月輪轉山東中醫藥大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科的碩士研究生作為研究對象，共105 名。其中，男55 名，女50名；年齡27～29 歲，平均（27.8±1.3）歲。納入標準：正規專業學位碩士研究生；輪轉過呼吸與危重癥醫學科；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：非正規專業學位碩士研究生；未輪轉過呼吸與危重癥醫學科。本研究通過醫院倫理委員會批準（2023 倫審-KY-019）。

1.2 教學方法

對于新入科的輪轉碩士研究生，尤其是沒有輪轉過影像科的，帶教老師要先講解介紹PACS 的基本功能及應用技巧，病例討論前安排學生熟悉討論病例的臨床資料，并在病例討論前查閱相關資料；病例討論時安排碩士研究生口頭匯報病歷或者做成PPT 匯報病例，并發表診治意見，然后做好病例討論的記錄，經上級醫師修改后，寫在運行病歷的病例討論部分。

1.3 問卷調查

在碩士研究生輪轉呼吸與危重癥醫學科期間發放調查問卷（表1），問卷共15 個問題，前9 個題給出了非常熟悉、熟悉、簡單了解、不知道4 個選項，分別就碩士研究生對PACS 的熟悉程度、PACS 在呼吸系統疾病病例討論中的應用價值、輪轉研究生參與呼吸科以PACS 為基礎的病例討論的情況及其效果等方面進行調查分析。

表1 基于PACS 的呼吸科病例討論在碩士研究生實習過程中的應用（包括熟悉程度與認可度）

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分比表示。對問卷進行信效度檢驗。問卷結果應用Excel 軟件，進行柱形圖分析。

2 結果

2.1 調查問卷的信效度檢驗

對調查問卷的15 個問題利用標準化后數據進行信效度分析：克隆巴赫系數=0.944，提示本量表信度較好。15 個問題目僅在單個維度上載荷＞0.5，已通過效度檢驗。

2.2 調查問卷結果及分析

應用“問卷調查表”軟件小程序，由輪轉呼吸科的碩士研究生填寫，共線上填寫調查問卷105 份，通過軟件自動導出分析結果。見表2～3。調查問卷可以得出，輪轉的臨床專業碩士研究生對PACS 的功能、特點、應用技巧、PACS 在呼吸系統疾病診斷中的應用在認知程度方面較差，非常熟悉+熟悉的人數比例在26.67%～42.86%。而對于PACS+病例討論大多積極參與，甚至非常積極，非常認可PACS 在閱片及病例討論中的應用效果，在認可度方面較高，非常認可+認可的人數比例在80.98%～91.43%。

表2 實習碩士研究生對PACS 的熟悉程度[例（%）]

表3 實習碩士研究生參加PACS 呼吸科病例討論積極性和學習效果的認可度[例（%）]

3 討論

有不少的教學研究表明[7-10]，PACS 在醫學臨床課程及醫學生實習中，能夠提高醫學生閱片能力，有助于培養學生的臨床思維和臨床實踐能力。臨床病例討論本身可以調動學生主動學習的積極性，提高查閱大量相關資料的自學能力；這種學習方法要求研究生熟悉患者診治過程，從臨床表現、資料收集、整理，到獨立提出對該病例診斷、治療觀點，所以有助于提高研究生臨床診斷思維能力[11-12]。參與大量病例討論不僅可以幫助研究生從過去以理論學習為主轉化為以實踐應用為主，向同學、上級醫師、知名專家學習，不斷查漏補缺、糾偏矯正，從而逐漸地積累臨床實踐經驗；也為完成碩士論文奠定了基礎，有利于促進臨床技能和科研能力的協調發展[13]。PACS 系統的應用與臨床病例討論在醫學生的實習過程中均各具有良好的教學效果，兩者的聯合應用，即PACS 系統應用于臨床病例討論的教學法會具有更多的優勢[14]，所以本課題組開展了以PACS 為基礎的呼吸科病例討論在碩士研究生實習過程中的應用調查。結果顯示，輪轉的臨床專業碩士研究生對PACS 的功能、特點及其在呼吸系統疾病診斷中的應用熟悉程度方面較差，但是對于以PACS 為基礎的呼吸科病例討論有約50%以上的研究生選擇積極參與，甚至有約30%的研究生選擇非常積極地參與，并且非常認可PACS 在閱片及病例討論中的應用效果。本調查結果顯示，以PACS 的臨床病例討論教學法非常受碩士研究生的歡迎，尤其是PACS 帶來的大量的不斷更新的高質量影像資料，會增加學生對病變的感性認識，從而激發學習興趣，拓寬了知識面，同時增加了學生的臨床思維能力。調查問卷的結果也給臨床帶教老師提出了新的要求，需要帶教老師和臨床專業研究生的共同參與及努力，來提高以PACS 為基礎的臨床病例討論在研究生教學中的應用效果。

在醫、教、研為一體的綜合醫院，將PACS 系統應用于臨床病例討論式的教學方法能夠充分發揮兩者優勢。①PACS 系統的應用極大地提高了查找效率，僅需輸入患者姓名、住院號、疾病名稱等，即可查到相關影像資料，病例討論時可直接應用[15-18]。②PACS 系統保存的圖像質量高，比打印的膠片更清晰[19]。③PACS系統具有后處理功能，可調節圖像對比度、分辨率、局部放大等；還可以通過重建快速創建動畫以動態顯示病變[20]；還具有測量、定位功能[21-22]；還可進行多屏顯示，有利于比較病灶發展變化、區分不同疾病的圖像，更全面、細致地觀察圖像病變的特征，提高診斷及鑒別診斷能力[23-24]。④PACS 系統還可通過電腦與大屏幕連接，供較多人同時閱讀，使病例討論更加真實、生動。⑤PACS 系統、電子病案信息系統的查閱功能有利于類似病例間的對比參考，實現了多學科診療模式的病例討論中各科室之間圖像信息及報告資料的共享[25-27]。

基于PACS 的病例討論是一種良好的教學方法，但如何更加有效合理地利用這種教學手段，也給臨床帶教老師提出了新的要求。①對于新入科的輪轉碩士研究生，尤其是沒有輪轉過影像科的，帶教老師要先講解介紹PACS 的基本功能及應用技巧，如胸部CT的肺窗、縱隔窗設置，識別層厚，包塊大小及不同時間的比較，局部病變的放大等功能，以彌補輪轉研究生對于PACS 的基本功能及應用技巧上存在的欠缺，盡快進入醫師角色參與到病例討論中。②病例討論前安排學生熟悉該病例的一般資料、病史、查體、診治過程等臨床資料，并在病例討論前積極查閱相關資料。③病例討論時安排碩士研究生匯報病例并發表診治意見，或者做成PPT 匯報病例，使學生真正參與到病例討論中。④安排碩士研究生做好病例討論的記錄，詳實記錄各位醫師發表的討論意見，并系統總結，書寫病例討論記錄，經上級醫師修改后，再整合到運行病歷中。所以，在整個過程中，尤其是病例討論前和書寫病例討論記錄時，會遇到很多疑惑，甚至偏離正確診治方案的各種想法，需要在以下過程中得到修正：查閱資料過程中；反復閱讀PACS 中的影像資料；參照參加病例討論的各位醫師的觀點；上級醫師修改病例討論記錄。所以有效合理地應用這種教學方式，可以充分調動學生主觀能動的學習，無疑會收到良好的學習效果，使學生的臨床綜合思維能力和實踐應用能力很快得到提升。