張福利教授基于太陰-陽明理論治療橋本甲狀腺炎經驗

孫 晶 李慶偉 汪金宇 楊 銳 馬 建 張福利

1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學基礎醫學院，黑龍江哈爾濱 150040

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種臨床常見的自身免疫性疾病，表現為淋巴細胞浸潤甲狀腺組織，破壞甲狀腺濾泡，最終導致甲狀腺萎縮[1]。起病隱匿，病程較長，早期無明顯臨床癥狀，晚期表現以甲狀腺功能減退為主，伴或不伴甲狀腺腫大，頸部壓痛感，易疲怕冷，心率減慢等癥[2]。本病多發于中年女性，且發病率在過去十年呈逐年增加趨勢[3]。HT 發病機制相對復雜，難以明確，故暫無可以根治的特效藥物。手術治療是HT 的常見外科治療方法，而是否需要手術治療爭議較大，采用保守治療的甲狀腺激素替代治療、免疫抑制劑、限碘、補硒及維生素D 等藥物療法，可以緩解癥狀，延緩病程，是臨床治療HT 常用的內科手段[4]。但是常規的藥物治療會使患者出現不同程度的頭痛、心律失常、腹瀉等不良反應[5]，影響患者生活質量和身體健康，增加患者的不適感和心理壓力。中醫藥治療HT 歷史悠久、療效可靠，以先賢名醫經驗和現代醫學認識結合治療HT 或可提高療效和減少副作用，為HT 治療帶來新思路。張福利教授為第七批全國老中醫藥專家指導老師，黑龍江省名中醫，黑龍江中醫藥大學溫病學科帶頭人，從事溫病學研究三十余年，擅用溫病學及六經辨證理論治療代謝性疾病。筆者有幸跟隨張教授學習，見證其治療HT的確切效果，現將經驗總結如下，以飧同道。

1 太陰-陽明理論之于HT 探討

1.1 太陰-陽明理論概述

太陰-陽明理論源于《素問·太陰陽明論》：“太陰陽明為表里，脾胃脈也?！标枤庾钍殛柮?，胃與陽明之性最相合，故胃示陽明；陰氣最盛為太陰，與脾生理功能最相符，故為太陰[6]。陽明為陽之闔，太陰為陰之開，脾胃為氣機之樞，太陰-陽明亦是周身之氣流轉往復的樞機[7]。

太陰本濕，陽明本燥。陽明和太陰是人體燥濕平衡之紐帶[8]。太陰惟陰濕之氣，水氣生化，其臟喜燥惡濕，臟虛無力運化則生濕，濕邪過盛則困臟。陽明多氣多血，金氣化燥，其腑喜潤惡燥，易化火傷津，火熱之邪擾臟[9]。燥濕相沖，則生諸病。

實則陽明，虛則太陰。其為太陰-陽明的病理特征及病變規律的體現[10]。燥為陽邪致病，多實證表現；濕為陰邪，證多見虛。陽明經病多表現為實證、熱證，太陰經病多虛證、寒證。

1.2 太陰-陽明治療HT 的理論依據

過食肥甘厚味，或嗜食煙酒、辛辣燥烈之品，傷及脾胃，釀生痰濁，或久病體虛，脾胃虛弱，水谷生化無力，水濕凝聚成痰，痰邪循經上阻于咽喉，則發癭病[11]，此時太陰之陰氣不足，陽明之陽氣偏亢。體內雖有濕邪，但燥邪之力強于濕邪，臨床癥狀則表現為目突眼大、急躁易怒、口燥咽干等甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱“甲亢”）的征象。

急躁易怒等情志失調，使肝失條達，肝氣郁結，厥陰為病，厥陰轉傳少陽，少陽傳及陽明，陽明之陽氣不足，太陰之陰氣盛，此時機體濕邪致病之力重于燥邪，臨床多見畏寒肢冷、食欲減退、乏力、心悸等甲狀腺功能減退癥（以下簡稱“甲減”）之象[12]。

太陰-陽明應四季陰陽消長，深秋冬初，萬物處于收斂狀態，陽氣閉藏，陽明之陽氣本已不足，氣機運化功能衰弱[13]。感寒致營陰郁滯，氣機郁閉，化生內熱，火熱上襲頸部，促生HT 的發病。

2 基于陽明-太陰理論的HT 治療思想

中醫古籍中并無HT 病名的記載，其臨床特點和致病因素與癭病相似，故后人將其歸屬“癭病”范疇，《嚴氏濟生方》云：“多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉?！?/p>

因本病證候多變，臨床表現不一，故現代醫家對HT 病因病機的認識并不統一。有學者總結HT 甲亢期的病因病機以水不涵木、肝陽上亢為主，甲減期以陰損及陽、精血兩虛為主[14]。也有學者認為情志因素、飲食水土、個人體質、六淫邪毒為HT 主要致病因素，肝氣郁滯、脾虛痰阻、氣滯血瘀為HT 基本病機，氣、痰、瘀為基本病理因素[15]。此外，后世醫家對其病因病機的認識也常體現在正虛邪滯，痰濁凝滯[16]和肝失條達[17]。概而言之，HT 發生的主要原因是肝氣郁滯、脾虛痰阻、飲食水土、情志刺激，病位在甲狀腺，多涉及肝、脾兩臟，病理因素多為氣滯、血瘀、痰凝[18]。張教授基于太陰-陽明理論認為HT 應從以下幾個方面來辨治。

2.1 病因病機

2.1.1 飲食所傷 長期嗜食辛辣之物，或過食肥甘厚膩，或飲食污染、不潔致使太陰、陽明之臟腑受損，運化失職，水谷不歸正化，濕邪內生，聚而成痰，遂成HT。

2.1.2 情志失調 暴躁易怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆犯陽明之腑，燥邪偏亢，煉液成痰，或憂思傷太陰之臟，升清無力，氣機不暢，氣滯痰凝于頸前，可發為HT。

2.1.3 體質因素 先天稟賦不足，素體脾虛，太陰升降無力，或久病傷及太陰，濕邪內生，太陰溫運失常，氣化無力，氣滯血瘀，壅阻頸前?；蚋斡羧站?，化燥化火，氣機上逆，上擾頸部，而成HT。

2.1.4 季節變化 長夏之季，氣候中濕氣最盛，六淫之濕邪易入內，傷及脾陽，運化無力，或冬季自然界陰氣極盛，助體內太陰之力，濕邪內生，氣機阻遏，壅滯于頸部，而致HT 發作。

張教授認為HT 的發病與脾密切相關，基本病機為脾虛濕盛，基本病理因素為濕邪和燥邪，燥濕相兼或轉化，燥濕同病。脾主運化，以升為健，脾失健運，水濕不化，聚濕為痰為飲，停蓄于頸部，或脾虛日久則陰虛亦見，陰虛津虧，燥邪煉液成痰，襲擾血道，頸部血絡瘀阻，則影響甲狀腺的功能，日久成結。

2.2 治法方藥

目前HT 的臨床治療多以疏肝、清肝、養肝為主[19]，采用理氣化痰，消癭散結的治則[20-21]。張教授認為HT治療應不拘泥于此。五臟六腑皆有燥濕，病機見有燥濕乖亂之象者，可以太陰-陽明之法調之。以潤燥化濕為根，通調太陰-陽明為本，兼以行氣寬中、疏肝解郁。潤燥邪，陽明和，濕氣化，太陰健，機體安。張教授認為潤燥化濕、通調脾胃是其治療HT 的基本治則。治以淡滲健脾之品化濕補脾，以散水濕，升脾氣；養陰生津之品滋陰潤燥；兼涼肝之品以清肝，條達肝氣，助胃和降；輔以引經藥使邪從腠理及二便出；亦可加入消癭散結之藥和降氣開郁化痰之品，酌情配伍溫腎陽藥以助脾陽。然燥易從火化，濕從寒化，故治療時，應佐以清厥陰肝熱藥物開中參闔，溫陽之品化氣行水以潤燥[22]，以防內生五邪之間的轉化。

基于上述，張教授立足經典，善調脾胃，燥濕同治自擬HT 治療之基礎方劑，組成：生白術、半夏、茯神、生地、麥冬、柴胡、黃芩、白芍、桂枝、生姜、炙甘草。方以生白術、半夏、茯神三藥合用，健運脾氣，化中焦濕濁，使脾氣得以升達，濁氣降，使周身之氣樞紐得以運轉。生地、麥冬相須為用，涼血生津、滋陰以潤燥，助太陰之力。柴胡、黃芩恰入肝膽，清肝熱、疏肝解郁，條達肝氣。桂枝溫經通陽化氣行水以潤燥，亦助白術化水濕。白芍柔肝養血，引藥入太陰脾經，也可收斂肝氣，疏肝解郁而不傷肝陰。與桂枝同用有溫脾散寒之效。生姜伍半夏宣散上焦之痰結以疏郁氣。炙甘草調藥和中。全方共奏健脾祛濕、清肝潤燥之功。既平調脾胃，調暢氣機，健脾滲濕之品治其本虛，又可疏肝潤燥治其標實。諸藥合用，扶正與祛邪并舉，有理有據，寓疏肝膽之氣、健脾胃之陽、散頸前之邪于此方之中。

張教授認為HT 病初多見急躁易怒、目睛突起等甲亢表現，提示疾病燥邪亢盛，此時應增加滋陰潤燥之藥力。日久會出現身體困重、胸悶不舒、乏力、精神萎靡不振的甲減癥狀，此時濕重干燥，則增強健脾滲濕之效。亦需考量四季的陰陽消長，調整方中潤燥、祛濕的藥力，順應天時，順應四時陰陽的變化，一方化裁治療疾病的始終。

3 驗案舉隅

患者，女，43 歲，2019 年10 月27 日初診于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院。主訴：乏力、食欲亢進、日漸消瘦半個月余。該患者平素急躁易怒，近半年來頸部偶有脹痛，咽干，時煩躁，于2019 年10 月25 日就診于外院，經相關檢查后診斷為HT、甲減，為求中醫治療遂于2019 年10 月27 日來黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院門診就診?？滔拢盒募?，入睡困難，多汗，月經先期，大便黏膩，小便略黃，舌紅苔略黃膩致密，左脈沉弦，右脈沉弦滑。查體：血壓（左側）104/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），（右側）100/64 mmHg。甲功五項：甲狀腺素6.01 μg/dl↓；促甲狀腺激素13.170 μIU/ml↑；游離甲狀腺素0.553 ng/dl↓；抗甲狀腺過氧化酶抗體324.40 IU/ml↑；甲狀腺球蛋白抗體2498.0 IU/ml↑。超聲示：甲狀腺彌漫性改變；甲狀腺左側葉多發結節，偏下極后緣可見2.9 cm×3.1 cm 稍低回聲（TI-RADS4a 級）。西醫診斷：HT；中醫診斷：癭病。證型：脾虛濕盛。治法：健脾祛濕。處方：生白術20.0 g、半夏10.0 g、茯神20.0 g、生地30.0 g、麥冬25.0 g、白芍30.0 g、柴胡10.0 g、黃芩10.0 g、桂枝5.0 g、生姜7.5 g、竹茹10.0 g、茜草10.0 g、浙貝母10.0 g、桑寄生15.0 g、砂仁10.0 g、生龍骨30.0 g、炙甘草10.0 g，7 付水煎服，早晚分服。

二診：2019 年11 月3 日。體力較服藥前增強，咽干、疼痛癥狀、心悸、入睡困難緩解，大便黏滯，舌淡紅苔略黃膩，左脈沉弦弱，右脈弦弱。處方：前方加遠志20 g，7 付水煎服，早晚分服。

三診：2019 年11 月10 日。咽痛、心悸癥狀明顯減輕，咽干癥狀緩解，睡眠改善，舌紅苔黃。復查甲功五項：甲狀腺素、促甲狀腺激素、游離甲狀腺素均正常；抗甲狀腺過氧化酶抗體：61.98 IU/ml↑；甲狀腺球蛋白抗體：1 035.11 IU/ml↑。處方：一診方加桑葉10 g、郁金10 g，減柴胡，14 付水煎服，早晚分服。

四診：2019 年11 月24 日?；颊咝那橛鋹偅w重增加，1 周未出現心悸，咽痛癥狀消失，咽干明顯減輕，乏力癥狀消失，偶有溏便，恐其存入絡之邪，繼續服用前方14 付。服藥4 個月后復查甲功恢復正常，超聲示：甲狀腺彌漫性改變；甲狀腺左側葉多發結節，偏下極后緣可見2.4 cm×1.9 cm 低回聲（TI-RADS3 級）。以防復發，并囑其避風寒，調情志，低碘飲食，定期監測，隨診。

按語：該患者中年女性，形體偏胖，胖人多痰濕，易使氣滯濕阻，痰凝血瘀。氣血痰濕凝于頸前，發為癭病，可使甲狀腺產生彌漫性改變和多發結節。秋冬之際發病，燥邪偏亢，燥邪煎灼水液而為痰，傷陰以助濕生熱，內熱、燥、濕襲于頸前，可使甲狀腺激素分泌障礙，繼而誘發甲減。濕阻中焦，脾運化功能不足，難以消化飲食和將水谷精微運往各處，日久可見乏力；筋肉四肢失于濡養，則形體瘦削。脾氣不足，統攝無力，土不生金，肌表不實，津液外泄，則癥見多汗。氣血不足，沖任不固，經血失于制約，則月經先期。脾虛肝藏血不足，肝陰不足肝陽上亢，化火助熱。肝火犯胃，胃火熾盛則癥見食欲旺盛。心陰不足，心失濡養，則癥見心悸。痰熱擾神則入睡困難，心火下移小腸，則小便黃。大便黏膩，舌紅苔黃膩為濕熱蘊結之象。本案患者亦脈壓差偏小的癥狀，張教授判斷患者脾虛運化不足?；颊哧柮魈撎幨ⅲw內致病因素以濕為主，治宜健脾祛濕。方用自擬方加減。方中苦溫之白術稟天陽明之燥氣、地中之土味，除濕利水道、強脾胃，為君藥。既可補脾氣助脾胃消化和運化水谷精微，又可燥濕化痰，消痰散結。此外，白術固表止汗可防氣陰隨汗耗散。半夏、茯神、生地、麥冬為臣藥。辛溫之半夏和胃化痰，助白術健脾之力，降逆除滿振奮脾氣以助運化。茯神甘平善和脾胃、益肝氣，助升脾氣，寧心、安神以平肝陽。生地甘苦，瀉脾土之濕熱，救已傷之陰、亦防燥邪太過而傷陰。甘平之麥冬，養胃陰之不足以滋養脾胃。佐以柴胡去腸胃之結氣，升舉陽氣。白芍增潤燥之力，與柴胡配伍，合肝性。黃芩苦寒而降，既清熱燥濕，又可遏制方中甘溫之氣太過。桂枝溫通陽氣，助白術溫中健脾化濕。生姜溫胃散寒，與桂枝相須為用，共除水飲之證。炙甘草佐使調和諸藥。本案患者有熱征表現，燥邪猶存，故又加入茜草涼血以通肝經，竹茹、浙貝母以清熱理氣散結，生龍骨助陽明之通降，使氣機升降平衡[23]。砂仁行氣、和胃、健脾以助運化水濕，桑寄生溫腎以助脾陽、引氣下行可降濁陰。二診時，雖體力增強，諸癥緩解，但觀其舌脈，濕邪仍存。遂加入遠志，增其化痰安神之力，化絡中痰濕，助白術健脾化濕之功，大便黏滯提示濕邪已隨之排出體外。三診時，復查甲功檢查：甲狀腺過氧化酶抗體下降，但咽干、舌紅苔黃。仍有余熱擾上焦，口中津虧，于一診方中加桑葉和郁金助清熱涼血、疏肝解郁之功，恐寒涼太過傷陰而減柴胡。四診時，病情漸愈，恐病情反復，鞏固療效，繼續服用14 劑，服藥4 個月后，患者甲功正常、甲狀腺結節減小，臨床癥狀明顯減輕，生活質量明顯改善，治療1、3、6 個月后隨訪，其癥均未復發。

4 小結

HT 為臨床常見病[24-25]，研究表明其與甲狀腺癌的發生有一定相關性[26]，因此切中病因病機，審因論治顯得尤為重要。張教授認為HT 發病與飲食、情志、體質、季節變化等相關，病機多因脾虛濕盛，病理因素多為燥邪或濕邪，燥濕同病。張教授以太陰-陽明理論為指導，調和脾胃、燥濕同治，確立了潤燥化濕、通調脾胃的基本治療原則，自擬基礎方，靈活辨證，合理組藥，標本同治，療效確切。